白大衣高血壓對(duì)靶器官損害的影響

吳悅，胡蓉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400000）

0 引言

白大衣高血壓(white coat hypertension, WCH)又稱診室高血壓(office hypertension)或孤立臨床高血壓(isolated clinical hypertension)，指在診室的血壓持續(xù)升高，而在診室外進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)血壓正常。換句話說(shuō)，WCH 可以定義為患者診室血壓高，診室外血壓正常的一種情況。雖然WCH 已被認(rèn)為是高血壓或高血壓前狀態(tài)的一種形式，但它作為靶器官損害危險(xiǎn)因素的總體重要性以及其治療仍存在爭(zhēng)議。在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為WCH 是一種良性疾病。然而仔細(xì)回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)WCH 的診斷并不一定意味著患者沒(méi)有高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著人們對(duì)WCH 研究的深入，許多學(xué)者對(duì)WCH 的定義、靶器官損害以及治療等提出了新的觀點(diǎn)。本文對(duì)此作一綜述。

1 WCH 的定義

Mancia 等人在1983 年描述了白大衣效應(yīng)（white coat effect,WCE）[1]，在他們的研究中，參與者的血壓通過(guò)連續(xù)的動(dòng)脈內(nèi)記錄儀在10-15 分鐘的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而醫(yī)生則通過(guò)袖帶法反復(fù)測(cè)量血壓。結(jié)果表明在醫(yī)師測(cè)量過(guò)程中動(dòng)脈血壓升高。WCE 被視為對(duì)醫(yī)生的升壓反應(yīng)，因?yàn)樵谶@個(gè)過(guò)程中還觀察到了伴隨的心動(dòng)過(guò)速。在醫(yī)生診室測(cè)量血壓會(huì)觸發(fā)警報(bào)反應(yīng)，從而導(dǎo)致血壓升高[1-4]。WCH 需要與WCE 區(qū)別開(kāi)來(lái)。WCE 是一個(gè)數(shù)值，指的是從就診前到就診期間血壓的短暫升高，可發(fā)生在WCH 人群，也可發(fā)生在血壓正常人群和持續(xù)高血壓人群。WCH 是一個(gè)質(zhì)的概念，是指患者診室內(nèi)血壓高于診斷標(biāo)準(zhǔn)而診室外血壓正常的情況?？梢酝ㄟ^(guò)動(dòng)脈內(nèi)[1,4]或非侵入性[5]技術(shù)對(duì)WCE 進(jìn)行可靠的估計(jì)，從就診前到就診期間逐次測(cè)量血壓的升高。

WCH 的特征是未經(jīng)抗高血壓治療的患者在診室表現(xiàn)出較高的血壓水平，但通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ambulatory BP monitoring, ABPM）或家庭血壓測(cè)量（home BP monitoring,HBPM）時(shí)讀數(shù)正常[6,7]。WCH 的準(zhǔn)確診斷對(duì)于避免不必要的抗高血壓藥物治療有關(guān)的費(fèi)用和潛在的副作用非常重要。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的最新指南將WCH 定義為診室血壓≥130/ 80 mm Hg 但＜160/100 mm Hg，并且ABPM 的平均白天血壓或HBPM＜130 / 80 mm Hg[6]。與之不同的是，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）將WCH 定義為診室血壓≥140/90 mm Hg，診室外血壓＜135/85mm Hg[8]。在大多數(shù)現(xiàn)有研究中，將臨界值定義為診室血壓≥140/ 90 mm Hg，并且診室外血壓＜135/85mmHg。

WCH 定義的關(guān)鍵要素是：受試者不接受降壓治療，并且需要明確定義記錄診室血壓的人員和方法，并且要進(jìn)行一天以上的ABPM 或HBPM 記錄。通過(guò)在診所使用未觀察到的自動(dòng)血壓記錄，可以將診室血壓、ABPM 和HBPM 測(cè)量值之間的差異降到最低[9]。指南建議使用診室外血壓監(jiān)測(cè)(例如ABPM 或HBPM) 來(lái)促進(jìn)高血壓的診斷，包括WCH 的檢測(cè)。歐洲ABPM 意見(jiàn)書表明，患者疑似WCH 則應(yīng)該要在診斷確診后3 到6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)進(jìn)行診室血壓測(cè)量，并且年度隨訪ABPM 或HBPM 以檢測(cè)是否進(jìn)展為持續(xù)高血壓[10]。相比之下，加拿大的診斷建議在第一次就診后執(zhí)行HBPM 或ABPM，這樣WCH 患者就可以在診斷過(guò)程中盡早被發(fā)現(xiàn)[11]。此外，使用診室自動(dòng)化血壓測(cè)量可能會(huì)減少WCE，并減少需要進(jìn)行診室外血壓測(cè)量隨訪的人數(shù)[11,12]。

2 WCH 的靶器官損害

2.1 對(duì)心臟的損害

心肌梗死和缺血性腦卒中是高血壓病的主要并發(fā)癥。然而有證據(jù)表明，在亞臨床階段已有器官損害。與高血壓有關(guān)的心臟損害最常被描述的形式之一是左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy, LVH)。Framingham 心臟研究的早期發(fā)現(xiàn)表明LVH 是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的先兆。在4年的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，患有LVH 的高血壓成年人的心血管疾病發(fā)病率幾乎是沒(méi)有LVH 的成年人的2 倍[13]。一項(xiàng)薈萃分析比較了診室血壓和ABPM 定義的WCH 未治療組、血壓正常組和持續(xù)性高血壓組中通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估的心臟結(jié)構(gòu)和功能損害程度。共有7382 名成人受試者(2493 名正常血壓受試者、1705 名WCH 患者和3184 名持續(xù)性高血壓患者)參與了25 項(xiàng)在不同臨床環(huán)境下進(jìn)行的研究。研究報(bào)告了三個(gè)主要發(fā)現(xiàn):(1)左心室質(zhì)量指數(shù)（Left ventricular mass index,LVMI）從正常血壓受試者、WCH 患者到持續(xù)性高血壓患者呈逐級(jí)升高。(2) 8 項(xiàng)研究的匯總數(shù)據(jù)顯示，按E/A 比值評(píng)估左心室舒張功能，其在正常血壓組中最高(1.17±0.07,n=337)，WCH 組較低(1.07±0.07,n=471)，持續(xù)性高血壓組最低(0.99±0.11,n=852)。(3) WCH 組(3.31±0.11 cm,n=193)左房?jī)?nèi)徑明顯高于血壓正常組(3.26±0.03 cm,n=161)和SH組(3.44±0.13 cm,n=261)[14]。

這一觀點(diǎn)被大多數(shù)研究人員所認(rèn)同，他們發(fā)現(xiàn)WCH 患者LVMI 高于血壓正常的個(gè)體[15],2003 年，Karter 等研究了50名NT、90 名WCH 和101 名SHT 受試者，發(fā)現(xiàn)WCH 患者比NT 個(gè)體有更高的BMI 和更大的LVMI[16]。在PAMELA 研究中，Cardillo[17]、Weber[18]、Mancia[19]和Mule[20]報(bào)道WCH 患者LVMI 較正常血壓受試者更高。相比之下，其他人發(fā)現(xiàn)正常血壓者和WCH 患者的LVMI 沒(méi)有差異[21-24]。

2.2 對(duì)血管的損害

評(píng)估高血壓血管損害的一個(gè)指標(biāo)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(Intima-media wall thickness, IMT)。多年來(lái)，IMT 一直作為心血管疾病的替代標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中使用，這主要是基于IMT 和心血管疾病發(fā)病率呈正相關(guān)的觀察數(shù)據(jù)。例如，在對(duì)4476 名年齡在65 歲以上且未患心血管疾病的患者進(jìn)行的心血管健康研究中，使用超聲將患者根據(jù)IMT 分為五分位。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中或心肌梗死的發(fā)病率在五分位數(shù)中呈上升趨勢(shì)[25]。其他研究表明IMT 是未來(lái)心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[26,27]。有研究指出，WCH 患者的平均IMT 顯著高于血壓正常者，在調(diào)整了年齡、吸煙、糖尿病和高膽固醇血癥等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素后，結(jié)果仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)來(lái)自10 項(xiàng)研究的3478 名未治療受試者、940 名正常血壓者、666 名WCH 患者和1872 名持續(xù)性高血壓患者進(jìn)行了分析，納入的研究通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查評(píng)估亞臨床頸動(dòng)脈損傷，結(jié)果表明，WCH 患者的頸動(dòng)脈損傷比正常血壓者更明顯，與持續(xù)高血壓患者相似[29]。Puato 等人[30]的研究比較了35 例WCH 患者、20 例正常血壓者和39 例持續(xù)性高血壓患者的基線和5 年的隨訪IMT 值，與正常血壓組相比，WCH 患者的基線和隨訪IMT 值顯著增高。在對(duì)2915 名年齡≥40 歲的日本患者的橫斷面調(diào)查中，WCH 患者（0.73 mm）的IMT 明顯比正常血壓者(0.67 mm)厚[31]。相比之下，Pierdomenico[32],Karter[33], Roman[34]和Gariepy[35]等 人 的 研 究 表 明，IMT 在WCH 患者和正常血壓者中是相似的。

此外，一些研究者認(rèn)為，雖然靶器官的結(jié)構(gòu)變化在早期可能不明顯，但正常血壓者與WCH 患者之間的血流動(dòng)力學(xué)功能存在差異。例如，Glen 等[36]發(fā)現(xiàn)，與血壓正常者相比，WCH 患者的血管順應(yīng)性和最小血管直徑降低。Karter's 和Gomez 的研究也顯示，WCH 患者的動(dòng)脈順應(yīng)性低于血壓正常者[16,37]。也有研究表明，相對(duì)于血壓正常或持續(xù)性高血壓個(gè)體，WCH 患者的脈搏波速度增加[38]。

2.3 對(duì)代謝及腎臟的影響

與正常血壓組相比，WCH 患者代謝危險(xiǎn)因素(如血糖水平升高、血清總膽固醇水平升高、空腹血糖受損或伴發(fā)糖尿病)的患病率更高，盡管這些危險(xiǎn)因素不如持續(xù)性高血壓患者那么明顯[18,39]。Pierdomenico 等人發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白排泄在WCH 患者和持續(xù)性高血壓患者中相似，WCH 和持續(xù)性高血壓患者的腎功能沒(méi)有差異[21]。在另一項(xiàng)包含411 人的研究中報(bào)道，當(dāng)ABPM 以 136/90mmHg 為截止值時(shí)，WCH 患者和血壓正常者的尿白蛋白排泄率沒(méi)有差異[40]。

3 WCH 的治療

WCH 患者是否從抗高血壓藥物治療中獲益仍是一個(gè)未解的問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題從未在專門設(shè)計(jì)的試驗(yàn)中得到解決。目前還缺乏大型、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)來(lái)評(píng)估降壓治療對(duì)WCH 患者腦血管和心血管事件發(fā)生率的影響。已經(jīng)有研究指出，WCH 患者的診室外血壓通常高于真正的血壓正常者，并且WCH 患者有更大的器官損傷或發(fā)展為糖尿病和持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[39,41]。在PAMELA 研究中，長(zhǎng)期心血管事件的發(fā)生率在那些診室、家庭和動(dòng)態(tài)血壓均正常的個(gè)體中最低，而在那些血壓值一、二或所有三個(gè)值都異常升高的個(gè)體中則逐漸升高[42]。

因此，考慮到WCH 患者經(jīng)常具有代謝異常的危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀的器官損害，從而增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。與血壓正常的患者相比，WCH 患者應(yīng)該進(jìn)行更徹底的診斷和治療檢查。在這些患有WCH 的人群中，除了適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兺?，還可以考慮藥物治療，生活方式的改變是為了減少代謝異常和發(fā)展為糖尿病或持續(xù)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有其他心血管危險(xiǎn)因素的情況下，干預(yù)措施可能僅限于生活方式的改變，但應(yīng)包括細(xì)致的隨訪，包括定期對(duì)診室外血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)（ABPM 和/或HBPM），定期重新評(píng)估危險(xiǎn)因素、器官功能和器官結(jié)構(gòu)，隨訪檢查應(yīng)該致力于揭示代謝危險(xiǎn)因素的存在和亞臨床心臟,腎,腦,動(dòng)脈損傷。

4 結(jié)語(yǔ)

WCH 很常見(jiàn)，但其總體發(fā)病率取決于正常血壓的定義。根據(jù)不同的研究，這個(gè)比例從20%到45%不等。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，WCH 絕不是一種臨床上無(wú)害的疾病，因?yàn)樗?jīng)常與代謝改變、靶器官損害和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，雖然比持續(xù)高血壓低，但比真正正常血壓的個(gè)體要高。本綜述中討論的證據(jù)強(qiáng)調(diào)了在確定特定患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況時(shí)應(yīng)考慮WCH，并強(qiáng)調(diào)診斷WCH 和確認(rèn)其靶器官損害的重要性。評(píng)估WCH 患者的心血管危險(xiǎn)因素對(duì)于決定是否應(yīng)在這些患者中開(kāi)始抗高血壓藥物治療至關(guān)重要。最近的SPRINT 結(jié)果表明，接受強(qiáng)化降壓治療（SBP＜120 mmHg）的高危人群，其主要終點(diǎn)轉(zhuǎn)歸率(心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭)明顯低于接受標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（SBP＜140 mmHg）的人群[43]。這些結(jié)果挑戰(zhàn)了我們治療高血壓的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，并導(dǎo)致ACC/AHA 呼吁在血壓控制方面采用更積極的目標(biāo)[6]。如果高血壓的治療閾值和目標(biāo)發(fā)生改變，這可能會(huì)對(duì)WCH 的治療方法產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。WCH 患者應(yīng)改變生活方式，例如定期運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙、適度減少鹽的攝入、糾正血糖和血脂異常，必要時(shí)予以藥物治療。在臨床工作中做到對(duì)WCH 的盡早識(shí)別、隨訪和干預(yù)。