葉建蘭

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)，江蘇 淮安 223001）

0 引言

管腔器械是一種常見的醫(yī)療設(shè)備，臨床中有很多可以重復(fù)使用的管腔類器械，例如穿刺針、呼吸機(jī)螺紋管以及宮腔吸引管等。通常情況下，管腔器械是指直徑在2 mm及以上同時腔體中任意一點與外界開口處距離≤其內(nèi)徑直徑1500倍的一種醫(yī)療使用器械[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與診療技術(shù)的廣泛開展，臨床使用的管腔器械的越來越多，相較其他手術(shù)器械，管腔器械的管徑較小，同時其管腔長度較長，并且還具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗困難、返洗率高，滅菌效果差；在消毒及滅菌過程中，很容易產(chǎn)生碳化以及結(jié)晶、器械表面涂層碳化銹蝕，降低器械使用壽命；若長時間沒有徹底清洗管腔，則會引起管腔內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌生物膜的現(xiàn)象，而常規(guī)清洗無法有效清除，導(dǎo)致交叉感染，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為提高管腔器械清洗滅菌成功率，本文主要對管腔的清洗滅菌方式進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 管腔器械的清洗

清洗是復(fù)用管腔器械處理中最基本、最重要的操作，也是影響滅菌效果最直接的因素。管腔器械的清洗包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗等環(huán)節(jié)。為了保障清洗的有效性，還應(yīng)該將拆卸下的管腔器械放置于流動的清水下進(jìn)行沖洗，這樣能夠有效去除管腔器械表面的黏液以及血液等殘留物，再選擇與管腔長度及管腔直徑匹配的毛刷進(jìn)行徹底刷洗，最后利用高壓水槍實施沖洗。人工洗滌雖是管腔器械清洗首選方法，但清洗要求高、影響因素多，如金屬管腔器械酶泡和酶洗時的水溫要求需在40℃以下，管道刷大小、直徑等需要與管腔匹配，刷洗管道時要兩端見刷頭，終末漂洗結(jié)束后管腔遠(yuǎn)端的水柱需要呈現(xiàn)出一條直線，并且不交叉等。

預(yù)洗是管腔器械清洗的重要步驟，高壓水槍是最常用的方法。然而常規(guī)的高壓水槍在沖洗管腔時，只能夠保持注入的水在管腔內(nèi)快速流動，而無法徹底對管腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，因此最后使得管腔內(nèi)的殘留物較多，不易去除；管腔中水流速度不同，這也會導(dǎo)致各個流層之間發(fā)生沿切向的粘連阻力，導(dǎo)致管腔中心的水流流速度大，而靠近管壁的水流速度小，使得附著于管壁的血液、粘液及殘留物質(zhì)無法有效清洗干凈。脈沖式?jīng)_管是通過高壓水槍一快一慢沖洗產(chǎn)生正、負(fù)壓，在管腔內(nèi)形成多個小渦流，形成的水流有力、高效沖刷管壁，將管腔內(nèi)壁血液、粘液及殘留物質(zhì)沖洗干凈。肖艷平[2]采用高壓水槍脈沖式?jīng)_洗金屬管腔類器械，清洗合格率達(dá)99.0%，明顯高于常規(guī)沖洗95.0%（P＜0.05）。

管腔器械腔內(nèi)細(xì)菌滋生形成的生物膜是管腔器械導(dǎo)致人體交叉感染的重要因素，管腔內(nèi)生物膜一旦生成則普通清洗很難去除，且越積越多、越積越厚，當(dāng)達(dá)一定厚度后，即使對管腔器械進(jìn)行充分的消毒、滅菌處理，仍然沒有辦法徹底清除生物膜中存在的細(xì)菌。常規(guī)含酶清洗劑通過生物酶降低生物膜自身之間的粘合作用來清除生物膜，溶解效率低，生物膜清除效果差。生物膜清洗劑分子兩端各不相同，其中一端為親生物膜端，而另一端則為親水端，清洗劑與生物膜接觸時，親生物膜端則會與生物膜發(fā)生緊密結(jié)合，而親水端則會與水分子進(jìn)行緊密結(jié)合，在強(qiáng)力的水流沖刷下使生物膜從管腔內(nèi)壁脫落，隨水流沖出管腔。其中生物膜清洗劑清除細(xì)菌生物膜的原理主要是通過減少細(xì)菌生物膜與承載物表面的黏附作用，以此達(dá)到清除的作用，并非減少或溶解效果，因此生物膜清除徹底。而使用超聲波來清除管腔器械時，其“空化作用”能夠產(chǎn)生機(jī)械摩擦、震蕩可促進(jìn)生物膜從管腔內(nèi)壁剝脫，提高生物膜清洗劑功效，如江允文[3]在清洗管腔器械時，使用生物膜清洗劑聯(lián)合超聲波進(jìn)行清洗后，目測合格率達(dá)99%，ATP監(jiān)測合格率達(dá)98%，顯著高于酶清洗劑組92%與90%（P＜0.05）。

全自動清洗消毒器可自動完成預(yù)洗、主洗、漂洗、終末漂洗、濕熱消毒過程，在這個過程中搭配專用的微創(chuàng)清洗架，其清潔效果要明顯好于手工預(yù)處理+超聲波清洗機(jī)清洗+手工清洗+醫(yī)用煮沸消毒器濕熱消毒和保養(yǎng)+壓力氣槍吹干管腔器械后放入醫(yī)用干燥柜干燥方法。如林翠絨[4]在清洗管腔器械過程中，利用手術(shù)預(yù)處理及全自動清洗消毒器清潔的作用下，增加專用微創(chuàng)清洗架清洗腹腔鏡，目測合格率達(dá)98.0%，杰力試紙檢測合格率達(dá)95.0%，均明顯高于實施常規(guī)手工預(yù)處理+超聲波清洗機(jī)清洗+手工清洗+醫(yī)用煮沸消毒器濕熱消毒和保養(yǎng)+壓力氣槍吹干管腔器械后放入醫(yī)用干燥柜干燥組的88.0%與56.0%（P＜0.05）。

蒸汽清洗機(jī)在最高安全標(biāo)準(zhǔn)前提下，能夠連續(xù)產(chǎn)生8MPa的高壓蒸汽，同時噴頭處噴出的溫度最高可以達(dá)到160℃。因此在進(jìn)行管腔器械的清洗過程中，能夠瞬間進(jìn)行壓力沖洗，不但可以強(qiáng)力清除管腔內(nèi)凝固的血液、粘液、殘留無，還可以有效去除管腔器械上的部分微生物，為徹底滅菌提供有利條件。周奕沁[5]對吸引頭類管腔器械采用標(biāo)準(zhǔn)清洗流程過程中聯(lián)合高壓蒸汽進(jìn)行清洗，ATP熒光檢測合格率達(dá)98.0%，蛋白殘留檢測合格率達(dá)94.0%，而僅使用標(biāo)準(zhǔn)清洗流程清洗的ATP熒光檢測合格率達(dá)80.0%，蛋白殘留檢測合格率達(dá)78.0%（P＜0.05）。

減壓沸騰清洗機(jī)的作用原理是在清洗的過程中，通過抽真空使得清洗槽壓力減少，讓艙內(nèi)清洗液沸降至50℃，使得水從液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，并產(chǎn)生氣泡，之后再在其中注入空氣來增強(qiáng)壓力，讓氣泡爆破，氣泡爆破產(chǎn)生的沖刷力來殘留物剝離，通常情況下會用來清洗管腔器械外部的殘留物。而在進(jìn)行管腔內(nèi)部的清洗時，使用減壓沸騰機(jī)可以使其槽內(nèi)減壓，清洗液在50℃時沸騰，使水蒸汽進(jìn)入狹小的管腔及盲端，清洗液由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，體積膨脹1600倍，將帶著清洗液的水?dāng)D壓出管腔內(nèi)部，當(dāng)壓力恢復(fù)的時候，清洗液再從氣態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)，通過壓力變化重新灌回管腔器械內(nèi)部，從而實現(xiàn)管腔器械內(nèi)部的清洗，經(jīng)過來回抽吸、往復(fù)沖刷，通過壓力差能夠有效使污漬及時排出管腔外。相較全自動清洗機(jī)，減壓沸騰清洗機(jī)可以將管腔器械的全部浸泡在水中，起到無死角清洗的效果；不管是對于難以清洗的管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，還是對于外部干涸的污漬來說，通過將水從液態(tài)轉(zhuǎn)為氣態(tài)、蒸汽轉(zhuǎn)化為液體，以及壓力的變化來進(jìn)行清洗，有效提高了清洗的效果[6]。史玲玲[7]對管腔器械使用減壓沸騰機(jī)進(jìn)行清洗，目測合格率達(dá)100%、ATP生物熒光合格率達(dá)99%、殘余蛋白定量合格率為96%，而全自動清洗機(jī)上述指標(biāo)合格率僅為95%、81%、53%。

2 管腔器械的消毒滅菌方法

壓力蒸汽滅菌法利用高壓、蒸汽進(jìn)行滅菌，具有穿透力強(qiáng)以及滅菌速度快的優(yōu)點，這種方式的滅菌效果最好，是臨床最廣泛的首選滅菌方法。但壓力蒸汽滅菌過程中產(chǎn)生高溫、高濕，對器械本身損害較大，滅菌質(zhì)量受滅菌器性能、蒸汽、壓力、溫度等影響，僅適用于耐高溫、高濕的醫(yī)療器械，如穿刺針、吸引頭、硬式內(nèi)鏡的外殼等。

低溫蒸汽甲醛滅菌的原理為烷基化作用，其中甲醛分子中的醛基可以與微生物蛋白質(zhì)以及核酸分子中的氨基、羥基、羧基、巰基等發(fā)生反應(yīng)，造成蛋白質(zhì)失去其相應(yīng)的反應(yīng)基團(tuán)，有效阻止了蛋白質(zhì)的新陳代謝以及相關(guān)生化反應(yīng)，最終能夠?qū)е挛⑸锍霈F(xiàn)死亡現(xiàn)象，從而達(dá)到滅菌的目的，對消毒、滅菌物體基本無傷害。但甲醛自然擴(kuò)散能力較差，具有致癌、致畸形作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有毒性，限制了其臨床應(yīng)用[8]。

過氧化氫低溫等離子滅菌器的滅菌原理是將過氧化氫實施氣化，然后再使其大范圍擴(kuò)散，以此來達(dá)到滅菌的效果。這種滅菌方式具有低溫、無毒性殘留以及滅菌速度快的優(yōu)點，因此不管是金屬器械還是非金屬器械都適用。趙春榮[9]利用過氧化氫低溫等離子滅菌方式為腔鏡器械實施滅菌，其中滅菌合格率達(dá)95.87%，滅菌失敗率為2.41%，器械損傷率為1.72%，而2%戊二醛浸泡消毒滅菌合格率為86.32%，滅菌失敗率為9.65%，器械損傷率為4.04%，過氧化氫低溫等離子滅菌效果明顯優(yōu)于2%戊二醛浸泡消毒滅菌（P＜0.05）。過氧化氫低溫等離子滅菌按循環(huán)方式分為長循環(huán)與、短兩種方式，長循環(huán)滅菌總耗時長、過氧化氫擴(kuò)散時間長，滅菌效果更好。但是這種方式也有一定的缺陷，就是對于滅菌的前期準(zhǔn)備要求較為嚴(yán)格，需專人操作，對消毒的管腔器械有要求，其中管腔器械的管徑在標(biāo)準(zhǔn)值時，則對其管腔的長度也有一定要求，如果超過要求的標(biāo)準(zhǔn)時，那么則不能達(dá)到滅菌的效果，例如器械管徑1 mm則長度不超過125 mm，管徑2 mm則長度不超過250 mm以及若管腔內(nèi)徑在1 mm以內(nèi)可彎曲內(nèi)徑而不能滅菌。除此之外，利用過氧化氫等離子滅菌后，其滅菌效果只有在24小時以后才可以進(jìn)行觀察，因此所需時間較長，影響器械周轉(zhuǎn)率，如在短時間內(nèi)沒有觀察相應(yīng)的生物結(jié)果而將管腔器械投入臨床使用，則大大增加交叉感染機(jī)率。

環(huán)氧乙烷滅菌的原理主要是讓環(huán)氧乙烷與細(xì)菌上蛋白質(zhì)以及核酸分子上的相關(guān)結(jié)構(gòu)發(fā)生烷基化反應(yīng)，例如巰基、氨基、羥基以及亞氨基等，以此來破壞其蛋白質(zhì)及核酸的活性，達(dá)到滅菌的效果，滅菌效果可靠。就目前來說，環(huán)氧乙烷滅菌是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的最為可靠的一種化學(xué)氣體滅菌劑。由于環(huán)氧乙烷的穿透性較強(qiáng)，因此可將其用于各種難以通透部位的滅菌中，并且能夠有效監(jiān)測及控制環(huán)氧乙烷滅菌過程，有利于及時了解滅菌的具體狀況。除此之外，這種滅菌方式對于管腔器械的損傷較小，為不耐高溫、不耐腐蝕、管腔細(xì)、材質(zhì)特殊的管腔醫(yī)療器械滅菌提供了高效滅菌方法。如牛新影[10]對軟式內(nèi)鏡采用環(huán)氧乙烷滅菌，內(nèi)鏡合格率達(dá)100%，而傳統(tǒng)0.55%鄰苯二甲醛十二指腸鏡活檢管道合格率僅為84.0%。但環(huán)氧乙烷滅菌時間亦較長，整個循環(huán)需12～17 h，滅菌后需要解析時間；環(huán)氧乙烷對人體毒性強(qiáng)，有尾氣分解或安全距離排放要求，因此需嚴(yán)格執(zhí)行滅菌程序與技術(shù)操作規(guī)范。