蘇洪敏

（重慶長城醫(yī)院有限責(zé)任公司，重慶 400041）

0 引言

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）的臨床常見合并癥之一。尿潴留指尿液貯留在膀胱內(nèi)，膀胱內(nèi)尿液充滿，不能排出的一種臨床癥狀，屬中醫(yī)“癃閉”范疇。截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的嚴(yán)重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因[1]。所以改善膀胱功能，將患者生活質(zhì)量提升，是治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的主要目標(biāo)[2]。鑒于此，本次以1例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為例，匯報(bào)針刺夾脊穴配合清潔導(dǎo)尿?qū)υ摷膊≈委煹男Ч?/p>

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)病史?；颊咝苣常?，43歲，工人，2020年3月28日11點(diǎn)15分在工作時(shí)不慎從約兩米高處墜落，腰臀部著地，當(dāng)即感腰部劇烈疼痛，雙下肢麻木，不能站立行走，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)大小便失禁?；颊呤軅笥赏滤椭廖以?，經(jīng)急診行脊椎DR及CT檢查后診斷：腰3椎體爆裂性骨折、腰1椎體壓縮性骨折，收入到我院骨科，急診在全麻下實(shí)施椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、腰1-3椎體骨折經(jīng)后路切開復(fù)位、椎板開窗減壓脊髓神經(jīng)探查?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，2020年4月30日（術(shù)后33天）因腰骶尾部及雙下肢酸痛、麻木、無力，小腹膨滿、脹痛，反復(fù)用力排尿，仍小便難出，不伴尿道澀痛，大便艱澀難排出，請(qǐng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科會(huì)診，遂以 “腰椎骨折伴脊髓傷術(shù)后不完全性癱瘓”轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科?；颊咦允軅笏?、飲食差，精神焦慮，否認(rèn)近期體重明顯變化。

1.2 ?？撇轶w?；颊咝匮勘Ｗo(hù)支具固定在位，持續(xù)留置導(dǎo)尿中，尿道外科稍紅，去除保護(hù)支具，腰部輕度腫脹，正中可見縱行手術(shù)瘢痕長約17 cm，瘢痕質(zhì)地硬，壓痛明顯，活動(dòng)度差，腰椎棘突及棘突旁壓痛，右側(cè)骶尾部皮膚感覺減弱，痛溫覺差，左側(cè)骶尾部皮膚感覺消失；雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)臀部及下肢明顯；患者翻身困難，測得腰椎無主動(dòng)活動(dòng)度，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍左側(cè)0～30度、右側(cè)0～70度，雙髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋均不同程度受限，因腰痛未具體測量，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍左側(cè)0～45度、右側(cè)0～110度，踝關(guān)節(jié)背伸及趾屈活動(dòng)范圍左側(cè)10～20度、右側(cè)20～40度，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻左側(cè)約15度、右側(cè)約30度，左下肢肌力3及，右下肢肌力4級(jí)；左踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚感覺麻木，痛覺溫度覺障礙，右下肢感覺未見明顯異常；肛門指檢無明顯收縮，無球-肛門反射；助行器1人輔助下步行約3米。四肢肌張力未見明顯異常，雙肱二頭肌腱反射正常，雙肱三頭肌腱反射正常；雙橈骨膜反射正常，腹壁反射正常，膝腱反射左側(cè)未引出，跟腱反射左側(cè)未引出；病理征：巴氏征未引出，霍夫曼征未引出，髕陣攣?zhàn)髠?cè)陽性，踝陣攣?zhàn)髠?cè)陽性。康復(fù)評(píng)定：ASIA 分級(jí) C 級(jí)，Berg平衡量表14 分，主要轉(zhuǎn)移方式 輪椅，日常生活能力評(píng)分15分。

1.3 輔助檢查。2020年4月6日腰椎CT: 腰3椎體爆裂性壓縮骨折內(nèi)固定術(shù)后，椎體高度可，雙側(cè)椎板切除減壓術(shù)術(shù)區(qū)軟組織腫脹伴部分氣體影，內(nèi)固定位于胸12-腰2及腰4椎體椎弓根水平；腰1椎體壓縮性骨折。2020年4月30日胸片：心肺未見明顯異常；雙下肢血管彩超提示：左側(cè)部分脛后靜脈速度緩慢；排尿前泌尿系統(tǒng)彩超：膀胱充盈良好，最大范圍約99×93×95 mm，壁光滑，內(nèi)回聲欠純凈，未見明顯結(jié)石及占位征象。

1.4 臨床診斷。①脊髓損傷 ASIA C級(jí)、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸；②腰3椎體爆裂性壓縮骨折內(nèi)固定術(shù)后；③腰1椎壓縮性骨折。

1.5 清潔導(dǎo)尿。對(duì)患者進(jìn)行間斷清潔導(dǎo)尿進(jìn)行宣教溝通，患者簽字同意后實(shí)施清潔導(dǎo)尿。先為患者排完殘余尿后將導(dǎo)尿管緩慢拔出，對(duì)導(dǎo)出尿液的顏色、量等進(jìn)行觀察，并記錄好。然后行清潔導(dǎo)尿相關(guān)步驟：①操作之前保障患者飲水有規(guī)律（每天液體量為2000 mL左右，早中午晚各進(jìn)水400 mL，10點(diǎn)、14點(diǎn)、16點(diǎn)、20點(diǎn) 各進(jìn)水200 mL）；②每天對(duì)攝入水及排尿做好記錄，內(nèi)容有每次攝入水時(shí)間和量、每天總攝入水量、導(dǎo)尿時(shí)間等；③按照殘余尿量對(duì)導(dǎo)尿次數(shù)調(diào)整：常規(guī)每4小時(shí)1次，24小時(shí)6次；在200～300 mL時(shí)，一天4次；在150～200 mL時(shí)，一天2～3次；在100～150 mL時(shí)，一天1次；持續(xù)兩天在100毫升以下，一周一次一直在100 mL以下時(shí)，可以結(jié)束導(dǎo)尿；④患者每周進(jìn)行尿常規(guī)診斷，并對(duì)泌尿系彩超、腎功能、中段尿培養(yǎng)定期復(fù)查。

1.6 取穴。腰1～4夾脊穴、膀胱俞、次髎、下髎、后溪、大杼、三陰交、陰陵泉、絕骨（均為雙側(cè)）。針刺方法：腰1-4夾脊穴深刺達(dá)椎弓根有針感；膀胱俞向下45°斜刺以針感傳至膀胱及尿道為度；次髎、下髎向斜下刺人骶后孔中以針感傳至膀胱及尿道為度；后溪、大杼、三陰交、陰陵泉、絕骨常規(guī)針刺。膀胱俞、次髎、下髎針刺后連接華佗電針儀，疏密波，每次留針30 min。每日治療1次，6次為1個(gè)療程，療程間休息1日，4個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)。①膀胱壓力容積測定：殘余尿量——患者平臥開始自行解小便，同時(shí)輔以膀胱刺激誘導(dǎo)反射性排尿，至不能解出為止，導(dǎo)出尿液并計(jì)量。②排尿日記——自主排尿及輔助方式，反射性排尿訓(xùn)練及加壓排尿（Crede法和Valsalva法）排尿次數(shù)。③日常生活質(zhì)量評(píng)分ADL，評(píng)估患者日常生活質(zhì)量，內(nèi)容包含步行外出、自己做飯、做家務(wù)等，滿分100分，分值高代表患者日常生活質(zhì)量優(yōu)。

2.2 治療結(jié)果。①排尿日記：患者于2020年5月1日開始治療，治療1療程后出現(xiàn)自主排尿，每次約100～150 mL，3個(gè)療程后自主排尿量明顯增多，每次約250～300 mL，4療程后每次排尿在350～400 mL以上；②膀胱壓力容積測定，殘余尿量：2020年5月8日286 mL、2020年5月16日171 mL、2020年5月22日105 mL、2020年5月25日96 mL、2020年5月28日82 mL、2020年6月1日73 mL；③4療程后日常生活質(zhì)量評(píng)分ADL 90分，并于2020年6月2日出院；④患者出院時(shí)未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、尿道感染等并發(fā)癥，腎功能正常；出院后對(duì)其回訪與跟蹤，未出現(xiàn)異常，2020年6月10日復(fù)查殘余尿量：48 mL。

3 討論

脊髓損傷后易引起神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性膀胱是因?yàn)槟虻篱]合壓力及膀胱逼尿肌壓力過高，并且順應(yīng)性也降低，使患者出現(xiàn)尿頻、尿失禁等癥狀，會(huì)影響到患者的日常生活質(zhì)量，因此應(yīng)探究出對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療的最佳手段[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該疾病治療采用采用連續(xù)引流、間歇導(dǎo)尿、藥物治療等方式，幫助患者將殘余尿量減少，但是治療效果不佳[4]。

從中醫(yī)角度出發(fā)，將脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱疾病歸屬到遺尿、癃閉的范疇內(nèi)。認(rèn)為該疾病是因?yàn)闃袡C(jī)不利、督脈、外損傷等引起的。近些年來，伴隨著脊髓損傷發(fā)病率的不斷提升，使得該疾病發(fā)病率也隨之升高。中醫(yī)對(duì)該疾病治療調(diào)和氣血、補(bǔ)益肝腎[5]。通過針刺患者的損傷水平上下的夾脊穴、八髎穴、配后溪、大杼、絕骨、督俞、膀胱俞等穴位，可以使陰部神經(jīng)、腰骶叢交感神經(jīng)纖維受到不同程度的刺激，可幫助患者改善并增強(qiáng)尿道括約肌的收縮與舒張功能，使膀胱得容量增加，并能將排尿頻率減少。同時(shí)為患者開展清潔導(dǎo)尿治療，可幫助患者將膀胱排空，同時(shí)也能將控制排尿的能力提升。以上配合治療共同達(dá)到改善膀胱功能，提高生活質(zhì)量。張姣麗等[6]指出相關(guān)研究顯示間歇清潔導(dǎo)尿發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、尿道感染的概率較低，并且間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)操作簡單，可以被大多護(hù)理人員和患者接受，患者可以自己對(duì)膀胱管理，可將患者治療積極性明顯提升。本次以1例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為例，通過采用針刺配合間斷清潔導(dǎo)尿方式治療一月后，患者恢復(fù)較好，日常生活能力得到明顯改善，未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、尿道感染等并發(fā)癥，并且殘余尿量連續(xù)一周在100 mL以下。由此可以看出，采用針刺配合清潔導(dǎo)尿?qū)顾钃p傷后神經(jīng)源性膀胱治療，可幫助患者提升日常生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，減少殘余尿量具有重要意義，該病例需長期回訪和跟蹤，并在臨床中擴(kuò)大治療病例數(shù)，具體量化針刺對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留的實(shí)際效果。