林文健

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

0 引言

頸椎病是由于頸椎間盤的退行性病變導(dǎo)致的頸椎神經(jīng)受到壓迫從而引起的疼痛、行走障礙、四肢無力等一系列的臨床癥狀[1]。頸椎前路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術(shù)方法之一，但頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，氣管、大血管、神經(jīng)、重要腺體和器官、組織等均由此區(qū)域通過，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，甚至危及生命[2]。因此除了對(duì)醫(yī)生手術(shù)的要求要高外，還要有良好的圍術(shù)期護(hù)理，方能提高療效，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)對(duì)頸椎病前路手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理作以下綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

頸椎病患者的心理壓力大，總擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，并結(jié)合患者疾病特點(diǎn)，應(yīng)詳細(xì)為其講解頸椎病知識(shí)，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)期間及術(shù)后的疼痛時(shí)間及止痛方法。此外，重視社會(huì)支持系統(tǒng)的影響，特別是家人的關(guān)懷和鼓勵(lì)，為患者創(chuàng)造一個(gè)利于康復(fù)的心理與物質(zhì)環(huán)境[3]。蘇婷等[4]研究表明，在頸椎病患者護(hù)理工作中給予心理護(hù)理干預(yù)可有效降低患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，提高治療的依從性。

1.2 體位訓(xùn)練

頸前路手術(shù)要求患者仰臥，頸部處于略過伸位，因此在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練使患者適應(yīng)。術(shù)前3d指導(dǎo)患者去枕平臥，肩下放置5～8cm的軟枕，使頭后仰頸部處于略過伸位，每天2次，由每次15～30min 逐漸增加到每次2～3h[5]。通過術(shù)前對(duì)患者的體位訓(xùn)練，可增加其手術(shù)時(shí)的配合度。

1.3 食管、氣管推移訓(xùn)練

訓(xùn)練的原則應(yīng)由輕到重，幅度不宜過大，循序漸進(jìn)，要保證每次訓(xùn)練的有效性。具體方法為用一側(cè)拇指或者用2-4指端在頸外側(cè)皮外插入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)臟鞘和血管神經(jīng)鞘之間，先左右搖擺氣管，然后將氣管和食道推移過正中線，力量適中[6]。術(shù)前3天開始訓(xùn)練，第1天每次1-2min，逐漸增加，第2-3天每次推移氣管10-20min，以患者不產(chǎn)生嗆咳和呼吸困難為宜。每天訓(xùn)練3-4次，每次間隔2-3h。

1.4 呼吸功能訓(xùn)練

在手術(shù)前一周，對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日多次，可以提高患者肺活量。同時(shí)指導(dǎo)患者保持頸椎不動(dòng)進(jìn)行咳嗽和吐痰訓(xùn)練，這樣可以防止患者手術(shù)后吐痰影響到手術(shù)切口的愈合，對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)教學(xué)，可以幫助患者擴(kuò)展胸腔，有利于術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行[7]。并指導(dǎo)患者腹式呼吸、深呼吸及吹氣球練習(xí)，不僅能提高肺活量，還可以減少肺部并發(fā)癥。

1.5 生活習(xí)慣訓(xùn)練

術(shù)前3天指導(dǎo)患者臥床排便，告知患者有便意后及時(shí)告知家屬或護(hù)理人員進(jìn)行排便，避免忍耐。此外護(hù)理人員還需積極與患者溝通，講解排便訓(xùn)練的重要性，消除患者內(nèi)心困惑，并使其積極配合[8]。術(shù)前2天練習(xí)臥床進(jìn)食訓(xùn)練，避免術(shù)后臥床進(jìn)食出現(xiàn)嗆咳的情況。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位護(hù)理

術(shù)后患者取去枕平臥位，將沙袋置于患者頸部?jī)蓚?cè)。保持頭部處于平穩(wěn)狀態(tài)，翻身時(shí)多名護(hù)士共同協(xié)作，為患者提供軸線翻身，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)護(hù)理觀察要點(diǎn)，避免頸椎活動(dòng)[9]。

2.2 病情觀察

術(shù)后予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分及心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征、四肢運(yùn)動(dòng)、感覺情況及患者呼吸情況，注意觀察患者呼吸的頻率和深淺度。觀察切口有無滲液、滲血，引流管是否通暢，頸部有無腫脹、發(fā)音、吞咽、面色和呼吸有無異常。如患者出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、面色蒼白，應(yīng)考慮出現(xiàn)血腫的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3 呼吸道護(hù)理

手術(shù)后護(hù)理人員隨時(shí)觀察患者的手術(shù)部位和呼吸情況。由于頸椎手術(shù)后患者的氣管可能受損，導(dǎo)致呼吸道不通暢，因此應(yīng)對(duì)患者的呼吸頻率、呼吸道分泌物和引流物的狀態(tài)以及喉嚨水腫等情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，并觀察患者的臉色是否異常，若有不良癥狀和反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，要立即通知醫(yī)生進(jìn)行并配合處理[10]。術(shù)后患者出現(xiàn)痰多時(shí)予及時(shí)霧化吸入，及時(shí)咳痰，必要時(shí)予吸痰。

2.4 切口引流管護(hù)理

術(shù)后切口放置引流管，應(yīng)妥善固定好引流管，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)。若引流量超過100mL，且呈鮮紅色，則有出血的可能，若呈現(xiàn)血清樣，色淡或無色而且較多，則可能是CSF，一般出現(xiàn)這種情況，則需及時(shí)通報(bào)醫(yī)生[11]。當(dāng)24h引流液小于50mL時(shí)應(yīng)予及時(shí)拔管。注意切口滲血情況，如滲血多則及時(shí)更換敷料并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保持傷口清潔干燥，注意檢視切口周圍有無血腫形成氣管壓迫[12]。

2.5 神經(jīng)功能觀察

頸椎前路術(shù)后24h內(nèi)，特別是術(shù)后6～8h是SEH發(fā)生的高峰，臨床上典型表現(xiàn)為患者術(shù)后術(shù)區(qū)的針刺樣疼痛、劇烈的軸向頸痛或沿神經(jīng)根放射的刺痛，進(jìn)行性加重的四肢麻木、無力，腱反射減弱甚至消失等脊髓功能損害的表現(xiàn)[13]。也有的患者無疼痛癥狀，僅有脊髓功能損害的表現(xiàn)。因此手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者，嚴(yán)密觀察患者肢體感覺及運(yùn)動(dòng)情況，如果出現(xiàn)了新的脊髓功能損害或進(jìn)行性脊髓功能下降，應(yīng)警惕患者有硬膜外血腫形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.6 飲食護(hù)理

頸椎前路術(shù)后常因頸前軟組織腫脹、食管蠕動(dòng)障礙以及術(shù)中牽拉致神經(jīng)損傷等，術(shù)后患者易出現(xiàn)吞咽困難[14]?；颊咝g(shù)后4h即可飲水，次日可攝入少量流質(zhì)或半流質(zhì)食物，術(shù)后一周可給予高蛋白、富含維生素等食物，確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)[15]。進(jìn)食時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食酸辣、硬性食物，溫度以溫涼，進(jìn)食速度宜慢而均勻，以免引起嗆咳，防誤吸，避免因嗆咳引起切口疼痛。

2.7 泌尿系統(tǒng)護(hù)理

留置尿管期間，用0.5%碘伏消毒會(huì)陰部每日2次，囑患者多飲水，每2-3h開放尿管1次，觀察尿液的量及顏色，避免尿管彎曲、受壓，保持引流通暢，引流袋低于膀胱。臥床使用便器過程中如果出現(xiàn)排尿困難情況，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

2.8 并發(fā)癥觀察及護(hù)理[16]

(1)患者術(shù)后頸部血腫是比較危及的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者室息死亡，因此要密切觀察有無出現(xiàn)腫脹，且引流管的通暢，并且記錄引流量。(2)神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷會(huì)出現(xiàn)憋氣、聲音嘶啞、運(yùn)動(dòng)麻痹等，包括有暫時(shí)性與永久性損傷，患者往往出現(xiàn)飲水、進(jìn)流食嗆咳的情況，一旦術(shù)后患者有聲音嘶啞與飲水嗆咳的情況則提示可能存在喉返神經(jīng)損傷。同時(shí)要與術(shù)中后部刺激、仰臥位不適造成的嗆咳、呼吸困難進(jìn)行區(qū)別，給予患者維生素B1，維生素B12肌肉注射，并指導(dǎo)患者飲食。(3)腦脊液漏。術(shù)中造成硬脊膜損傷可導(dǎo)致發(fā)生腦脊液漏，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、引流量增加、淡血性情況，此時(shí)應(yīng)立即去枕平臥，對(duì)嘔吐頭暈的患者將床尾抬高30°～45°報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予患者平衡液靜滴。

2.9 下床活動(dòng)的護(hù)理

在患者手術(shù)后第3天，讓患者戴支具下床進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者生活自理，在不疲勞的前提下鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙臂訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)[17]。

2.10 出院指導(dǎo)

(1)患者出院后應(yīng)佩戴頸托3個(gè)月，避免頸部旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)，注意休息。(2)若頸部突然出現(xiàn)劇烈疼痛或癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。(3)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DR片后方可不用戴頸托，并進(jìn)行頸部多方向活動(dòng)鍛煉、增強(qiáng)頸部肌力，循序漸進(jìn)，同時(shí)注意頸部保暖。(4)避免提取重物，預(yù)防跌倒，定期復(fù)診。

3 結(jié)語

進(jìn)年來，頸椎病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，手術(shù)治療是主要的手段，但由于頸部密集了諸多重要器官與組織，因此頸椎前路手術(shù)具有比較大的危險(xiǎn)性，全面有效的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要，必須要充分地做好心理護(hù)理以及在術(shù)前、術(shù)后采取正確的護(hù)理干預(yù)，才能讓手術(shù)順利完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。由此可見，我們應(yīng)高度重視頸椎前路手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，并不斷改善和提高相關(guān)護(hù)理措施，才能更好地為患者的治療和康復(fù)提供有利的條件。