胡偉，鄭波，徐燕能，袁罡，斯光晏通信作者)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院介入科，四川 瀘州 646000)

0 引言

自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)具有使用時間長、感染率低、安全性高、便于透析等優(yōu)點，是國際指南推薦的慢性腎衰竭患者維持血液透析的首選血管通路。隨著糖尿病、高血壓、肥胖等疾病發(fā)病率的不斷上升，慢性腎功能衰竭的患者逐年增多，據(jù)統(tǒng)計美國每年約100萬人需要血液透析，每年大約有10萬例新發(fā)的終末期腎病(ESRD)[1]。近十年來血液透析技術(shù)、設(shè)備不斷完善，自體動靜脈內(nèi)瘺的透析齡不斷延長，血管通路常見的并發(fā)癥也不斷上升，包括內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)瘺血管閉塞、感染、充血性心力衰竭、假性動脈瘤、竊血綜合征、腫脹綜合征等。其中血栓形成是自體動靜脈內(nèi)瘺主要并發(fā)癥，AVF血栓發(fā)生率為每年0.1至0.5次[2]，是能否順利進行透析的危險因素。故有效處理AVF血栓形成成為亟需解決的臨床難題。對于AVF血栓形成(AVFs)，臨床上常用治療方法有局部藥物溶栓、腔內(nèi)治療、外科手術(shù)、雜交手術(shù)等。我們需要根據(jù)內(nèi)瘺閉塞時間、部位、長度、治療經(jīng)過并結(jié)合各種治療方法的優(yōu)缺點，選擇恰當(dāng)?shù)姆绞竭M行AVF再通，滿足透析需求，有效保護血管資源，避免血管資源的消耗。本文對AVF急性血栓形成的治療進展進行綜述。

1 局部藥物溶栓治療

局部藥物溶栓適用于急性血栓形成超早期，在透析過程中或透析后及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞可嘗試局部推注尿激酶或阿替普酶等溶栓藥物，該方法有傳統(tǒng)溶栓和超聲引導(dǎo)下溶栓兩種方式。傳統(tǒng)溶栓即在距離動靜脈內(nèi)瘺血栓處遠心端約2～3cm處，摸到動脈感，順血流方向進針，緩慢推注溶栓藥物(用適量生理鹽水稀釋)，并配合使用手法按摩[3]。超聲引導(dǎo)下溶栓是在傳統(tǒng)溶栓基礎(chǔ)上使用超聲精確引導(dǎo)穿刺入血栓段進行溶栓[4]。比較兩種方式，超聲引導(dǎo)下注射溶栓法操作更精準(zhǔn)，對患者血管損傷小，并發(fā)癥少、安全有效、經(jīng)濟、操作簡單，在血栓形成幾小時內(nèi)溶栓仍有較高通暢率[5]。但內(nèi)瘺血栓的形成往往伴隨著潛在血管狹窄或者血栓形成時間較長，這類患者局部溶栓效果欠佳。

2 腔內(nèi)治療

腔內(nèi)治療手段包括經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓、機械血栓清除術(shù)、經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(PTA)、經(jīng)皮支架成形術(shù)。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷革新，微創(chuàng)治療在血透通路的維護中起著越來越重要的作用。尤其在處理通路狹窄的問題上，西班牙指南[6]強調(diào)當(dāng)狹窄符合兩個主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)管腔狹窄>50%；(2)透析血流量<200mL/min，是行PTA的選擇性介入指征。早期診斷顯著狹窄，即血栓形成的主要原因，是避免發(fā)生血栓風(fēng)險的重要措施。那么對于已經(jīng)發(fā)生血栓的瘺管的介入處理，除了在導(dǎo)管溶栓、機械血栓清除清理血栓，其他的輔助介入手段也是必要的，如球囊擴張和支架置入。

2.1 導(dǎo)管接觸性溶栓

一般認為，兩周之內(nèi)的血栓可嘗試經(jīng)皮血管內(nèi)溶栓，形成時間越短，血栓完全溶解的幾率越大。導(dǎo)管溶栓的方式有多種，包括普通導(dǎo)管接觸溶栓、溶栓導(dǎo)管置管溶栓以及機械性血栓清除裝置。

2.1.1 普通導(dǎo)管溶栓

入路的選擇常用肱動脈和引流靜脈兩種方式，使用普通導(dǎo)管如單彎導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管放置在血栓段灌注溶栓藥物。普通導(dǎo)管溶栓有著操作方便、不需留置導(dǎo)管、溶栓藥物使用少以及經(jīng)濟等優(yōu)點[7]。如何提高再通率，可以通過以下細節(jié)提高：(1)在血栓段邊退導(dǎo)管邊灌注溶栓藥物；(2)灌注溶栓藥物時可適當(dāng)按壓近心端或者遠心端阻斷血流增加藥物與血栓接觸時間；(3)同時進行手法按摩血栓處，增加藥物與血栓的接觸面積。大多數(shù)內(nèi)瘺血栓形成是在瘺管存在潛在狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成[8]，故單純?nèi)芩ㄐЧ芳?，需輔助使用球囊擴張成形解除狹窄和搗碎血栓。導(dǎo)管在術(shù)中即時溶栓，減少尿激酶的用量，減低出血風(fēng)險。史亞東[9]等人報道對64例急性自體動靜脈內(nèi)瘺血栓患者進行導(dǎo)管直接溶栓技術(shù)成功率為81.2%，對于血栓段較短和血栓負荷小的患者可優(yōu)先考慮，接放置在血栓段，持續(xù)通過溶栓導(dǎo)管泵入溶栓藥物溶栓，期間通過血管造影，觀察血栓溶解情況，決定是否調(diào)整導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓及結(jié)束溶栓。該方法可將導(dǎo)管直接插入血栓內(nèi)，通過溶栓導(dǎo)管側(cè)孔增加了藥物與血栓之間的接觸面積和時間，局部維持較高的藥物濃度，可提高溶栓效果[10]。和普通導(dǎo)管溶栓相比，該方法溶栓時間長，增加了出血風(fēng)險，血栓負荷較大者建議采用。

2.1.2 機械性血栓清除裝置

包括水動力血栓清除裝置和旋轉(zhuǎn)動力血栓清除裝置，目前臨床常用的是AngioJet。它的工作原理就是將生理鹽水高壓注入流入腔，在導(dǎo)管尖端生理鹽水逆向轉(zhuǎn)入流出腔，由此產(chǎn)生明顯負壓，將血管內(nèi)的血栓經(jīng)導(dǎo)管尖端吸入流出腔；導(dǎo)管同時具有藥物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓藥物，對于長段血栓或經(jīng)沖刷后仍殘留的血栓，可經(jīng)導(dǎo)管脈沖式溶栓，以促進溶解松動的血栓顆粒排出體外。Angiojet不但能顯著減少溶栓藥物使用劑量和溶栓時間，從而降低溶栓大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。國外文獻報道[11-12]，Angiojet是治療血透通路血栓形成的一種安全有效的方法，技術(shù)和臨床成功率分別提高到92%和95%，但發(fā)現(xiàn)長期通暢率和普通溶栓相比沒有差異。

Goo Dong Erk等[13]人報道了使用 7F Desilets-Hoffman鞘對1350例人工血管內(nèi)瘺血栓行血栓抽吸治療回顧性分析，其技術(shù)成功率(95.9%)，在3個月、6個月和12個月時初次通暢率為61.9%，41.2%，19.6%。血栓抽吸用于AVF血栓也能取得較好療效，由于國內(nèi)沒有 Desilets-Hoffman鞘，我們使用6F或8F血管鞘對AVFs進行血栓抽吸治療，它避免或減少使用溶栓藥物，減低出血風(fēng)險。該研究納入凝血功能異常、近期活動性出血等有溶栓禁忌證者。由于血栓部位淺表，抽吸同時配合局部按摩可提高抽吸效果。與機械血栓清除裝置相比，該方案僅需血管鞘和一個20mL空針，節(jié)約了手術(shù)成本。隨訪術(shù)后3、6、12個月初始通暢率和累積通暢率分別為91.3%/93.1%、81.0%/90.9%、55.2%/76.4%，優(yōu)于既往文獻報道導(dǎo)管溶栓聯(lián)合球囊擴張結(jié)果[14]，與Anjiojet機械取栓的結(jié)果相當(dāng)[15]。

2.2 經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(PTA)

AVFs經(jīng)常伴有血管狹窄，在狹窄的基礎(chǔ)上血流量降低，再加上穿刺原因(血腫、長期定點穿刺形成疤痕導(dǎo)致狹窄狹窄)、透析低血壓、脫水過度或長期低血壓、透析結(jié)束時壓迫時間過長或壓力過大、代謝紊亂血液黏度增高，導(dǎo)致血流緩慢更加，血栓形成[16]。郝良玉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AVF狹窄易出現(xiàn)在動靜脈吻合口附近及內(nèi)瘺靜脈透析用穿刺段，對于管腔嚴(yán)重狹窄的患者，可行PTA治療，對于已經(jīng)AVFs同樣的需要在溶栓的基礎(chǔ)上通過PTA解除狹窄。Gary Lambert等[18]報道，不管是外科切開取栓還是介入溶栓治療，在球囊擴張成形輔助下手術(shù)成功率明顯升高，初始通暢率由74%上升到87%，PTA不僅具有著解除狹窄還有著碎栓的作用?？梢妼τ贏VFs的介入治療包括溶栓和球囊擴張成形兩個步驟，PTA可以明顯提高手術(shù)成功率。

球囊包括普通球囊、高壓球囊、切割球囊、藥物洗脫球囊，合理選擇適合球囊是手術(shù)成功和保持長期通暢率的關(guān)鍵。普通球囊是最常用的球囊，球囊長度的選擇盡量超過血栓段而又不能過長避免損傷正常血管，擴張次數(shù)盡量減少，一般擴張時間3-5min，擴張次數(shù)不超過3次為宜，減少新生內(nèi)膜增生反應(yīng)，造影顯示殘留狹窄不超過20%表明擴張有效[19]。普通球囊爆破壓力不超過18ATM，有些頑固性狹窄即使達到爆破壓仍不能完全解除峰腰，高壓球囊常用來處理這些頑固性狹窄病變，常用型號為波科公司的MustangTM球囊，其爆破壓可達24ATM。切割球囊可能是一個更好的第二選擇，Aftab[20]通過前瞻性隨機研究表明對于頑固性狹窄切割球囊比高壓球囊能夠獲得更高的遠期通暢率。Karnabatidis[21]等報道在普通球囊行PTA解除內(nèi)瘺狹窄的基礎(chǔ)上，使用紫杉醇藥物洗脫球囊再次進行擴張，可抑制血管內(nèi)膜增生，以提高其遠期通暢率。

2.3 支架置入

血透通路閉塞經(jīng)溶栓、球囊擴張?zhí)幚砗螅魅圆煌〞郴驓埩舄M窄大于50%者，可考慮行支架置入。支架在手術(shù)中的應(yīng)用于血管回路、流出靜脈和中央狹窄是基于專家意見和一些循證指南[22]，目前沒有證據(jù)表明支架置入可以減少血栓形成風(fēng)險或延長移植物的壽命。同時我們還應(yīng)考慮到效應(yīng)、風(fēng)險、成本、患者的經(jīng)濟情況綜合考慮支架的應(yīng)用。

3 外科手術(shù)

外科手術(shù)處理內(nèi)瘺血栓術(shù)式包括血栓切除術(shù)和取栓術(shù)。血栓切除適用于血栓時間較長、閉塞段局限的病變，可在血栓處近心端重新做橈動脈、頭靜脈吻合。這種術(shù)式成功率高，繼續(xù)使用原有透析通路，能夠短時間內(nèi)進行透析，但其適應(yīng)證較局限。劉明生等[23]報道近心端重建動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在處理動靜脈內(nèi)瘺血栓形成時能明顯降低術(shù)后吻合口狹窄和血栓發(fā)生的幾率。取栓術(shù)包括原位切開取栓術(shù)和Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。短段血栓可嘗試原位切開取栓，因為血栓常伴有狹窄且內(nèi)膜增生，常導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳甚至失敗，此時可改為血栓段近心端重新造瘺增加手術(shù)成功率。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)使用于血栓長度較長者，在合適切開瘺管，選用大小恰當(dāng)?shù)腇ogarty導(dǎo)管穿過血栓或狹窄部位注入肝素鹽水使導(dǎo)管膨脹，利用水囊對栓子的牽拉作用將血栓取出。孫琳琳等[24]認為該方法對于處理離瘺口較遠的血栓效果較好。但仍有因為狹窄或穿刺導(dǎo)致內(nèi)膜分隔導(dǎo)管未能通過導(dǎo)致取栓失敗，且未能解決狹窄問題而存在缺陷，可能需要輔助經(jīng)皮球囊成形術(shù)提高成功率和較高的通暢率。由于血栓的部位、長短、時間及是否存在潛在狹窄等因素影響，病變具有多樣化和個體性特點，術(shù)前需要通過超聲仔細評估決定手術(shù)切口位置及手術(shù)方案，手術(shù)需要個體化治療以提高成功率。

綜上所述，內(nèi)瘺血栓主要通過開放手術(shù)和經(jīng)皮介入治療。目前有多種血栓清除方法可供選擇，但還沒有隨機對照試驗證明哪種方式在成功率和通暢率方面更為有效。兩項關(guān)于AVFs和AVGs外科手術(shù)與經(jīng)皮介入的隨機試驗的薈萃分析得出了相互矛盾的結(jié)果[25-26]。澳大利亞的一項研究表明，與反復(fù)介入干預(yù)相比，手術(shù)可獲得更高的長期通暢率[27]。晚期血栓形成通常由潛在的狹窄引起，狹窄?？赡軇屿o脈吻合口及近段靜脈、穿刺段或流出道狹窄，狹窄最常見的原因是內(nèi)膜增生[28]。潛在的狹窄可能會影響血栓形成治療的長期療效，因而不管是介入溶栓還是開放性手術(shù)翻修治療都應(yīng)重視潛在狹窄的重要性。溶栓治療的基礎(chǔ)上球囊擴張是必要的，開放手術(shù)可同時結(jié)合術(shù)中血管造影明確是否存在狹窄并行球囊擴張成形術(shù)或者在狹窄處上方重新進行動靜脈吻合翻修手術(shù)，達到的成功率和更長的通暢率。