李秋云，紀(jì)盼盼

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科，廣西 南寧 530021）

0 引言

惡性腫瘤是威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一?，F(xiàn)行的惡性腫瘤早期治療由于受到抗腫瘤藥物的毒性、耐藥性和藥物抵抗的因素限制，部分患者在5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；部分患者由于腫瘤的異質(zhì)性和不穩(wěn)定性，從腫瘤發(fā)病初期便已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。腫瘤微環(huán)境（TME），即腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞和白細(xì)胞在腫瘤基質(zhì)中的相互作用，它越來(lái)越被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的一個(gè)關(guān)鍵因素[2]，在腫瘤微環(huán)境中，免疫系統(tǒng)可以對(duì)腫瘤識(shí)別與殺傷，而腫瘤細(xì)胞對(duì)自體免疫細(xì)胞起到功能抑制作用。例如：抗原提呈細(xì)胞無(wú)法在腫瘤微環(huán)境中成熟為效應(yīng)細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞將T細(xì)胞募集至腫瘤微環(huán)境中，限制其他免疫效應(yīng)細(xì)胞的產(chǎn)生和活性；同時(shí)，T細(xì)胞功能通常受限于化學(xué)信號(hào)，如IL-8、IFN-γ和集落刺激因子-1（CSF-1）的抑制[3]。因此，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而殺傷或控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)對(duì)腫瘤治療至關(guān)重要[4]。本文主要論述腫瘤免疫治療研究現(xiàn)狀和分類(lèi)，以及目前基于樹(shù)突狀細(xì)胞的抗腫瘤免疫治療研究進(jìn)展。

1 腫瘤免疫治療研究現(xiàn)狀

腫瘤免疫療法是指通過(guò)一系列方法來(lái)激發(fā)或調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境對(duì)腫瘤抵抗能力、有效發(fā)揮免疫細(xì)胞識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞的一種治療方法[5]。與目前傳統(tǒng)的腫瘤治療方法不同，腫瘤免疫療法的新穎之處在于：其直接效應(yīng)細(xì)胞為免疫細(xì)胞，而非腫瘤細(xì)胞；它是通過(guò)接種疫苗或被動(dòng)傳遞免疫效應(yīng)物誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫來(lái)實(shí)現(xiàn)的。腫瘤免疫治療方法主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、過(guò)繼性免疫療法、疫苗和聯(lián)合免疫療法。越來(lái)越多證據(jù)表明，腫瘤免疫療法聯(lián)合傳統(tǒng)療法可以明顯抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展，有效延長(zhǎng)腫瘤患者生存期[6]。但是，聯(lián)合治療的最佳劑量以及最適治療時(shí)間有待進(jìn)一步探索。

2 腫瘤免疫治療分類(lèi)

2.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

近年來(lái)，腫瘤免疫治療的一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變來(lái)自于以免疫檢查點(diǎn)信號(hào)為靶點(diǎn)的藥物的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，它們能夠恢復(fù)免疫系統(tǒng)抗腫瘤活性，增強(qiáng)了免疫系統(tǒng)作用于腫瘤的生物學(xué)和臨床表現(xiàn)[7]。免疫檢查點(diǎn)等同抑制性免疫通路，可以維持機(jī)體免疫耐受，調(diào)節(jié)外周組織免疫反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和作用范圍。然而，腫瘤細(xì)胞搶占并持續(xù)激活免疫檢查點(diǎn)，阻斷抗原提呈過(guò)程，抑制T細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)腫瘤發(fā)生演進(jìn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過(guò)解除免疫通路的抑制作用，從而激活抗腫瘤免疫反應(yīng)[8]。目前，CTLA-4、PD-1及其配體、LAG-3和TIM-3是目前最受關(guān)注的幾個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶點(diǎn)。

CTLA-4由Pierre Goldstein于1987年發(fā)現(xiàn)，是第一個(gè)被認(rèn)為具有臨床潛力的免疫檢查點(diǎn)[9]。CTLA-4主要通過(guò)與CD28競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，傳遞抑制信號(hào)給T淋巴細(xì)胞，阻滯潛在的自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞增殖，參與免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)控[10]。CTLA-4單克隆抗體可在體內(nèi)外有效、特異地抑制細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，毒副作用少，其代表Ipilimumab已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。

PD-1是一種在多種免疫細(xì)胞上表達(dá)的共抑制受體，在活化的T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞和MDSC上高度表達(dá)[11]。在免疫應(yīng)答的后期階段，PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后相互作用，對(duì)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用：可促進(jìn)淋巴結(jié)中抗原特異性T細(xì)胞的凋亡，并減少了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞細(xì)胞凋亡[12]。PD-L1抗體代表Nivolumab，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)體腫瘤治療中。臨床研究表明，在多種癌癥治療中，聯(lián)合使用PD-1抗體和CTLA-4抗體比單一抗體更有效?？紤]原因在于抗CTLA-4治療可增強(qiáng)的抗原特異性T細(xì)胞依賴(lài)性的免疫反應(yīng)，而抗PD-1治療又可重新激活腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性，增加效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，從而協(xié)同達(dá)到抗腫瘤免疫治療效果[13-14]。

2.2 過(guò)繼性免疫療法

腫瘤的過(guò)繼性免疫療法是指將自身或異體的免疫細(xì)胞或免疫因子進(jìn)行體外擴(kuò)增、功能鑒定后，再回輸給患者，達(dá)到直接殺傷或激發(fā)機(jī)體免疫功能殺傷腫瘤目的[15]。主要分為過(guò)繼免疫細(xì)胞治療（ACI）和過(guò)繼性免疫細(xì)胞因子治療。目前，經(jīng)基因修飾改造T淋巴細(xì)胞是ACI臨床應(yīng)用研究中最熱門(mén)的領(lǐng)域。經(jīng)基因修飾改造的T淋巴細(xì)胞可分為嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）及T細(xì)胞受體改造的T細(xì)胞（TCR-T）。目前，以CD19為導(dǎo)向的CAR-T療法特異性識(shí)別靶抗原從而殺傷靶細(xì)胞，成為治療B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤的有效方法[16]。

2.3 腫瘤疫苗治療

腫瘤疫苗主要利用腫瘤特異性抗原或腫瘤相關(guān)性抗原，激發(fā)特異性免疫功能來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞，克服腫瘤產(chǎn)物引起的腫瘤免疫抑制狀態(tài)，從而發(fā)揮系統(tǒng)而特異的抗腫瘤作用，其可分為預(yù)防性腫瘤疫苗和治療性腫瘤疫苗[17]。腫瘤疫苗具有療效穩(wěn)定、毒副作用小、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)中晚期已轉(zhuǎn)移的腫瘤來(lái)說(shuō)，具有獨(dú)特作用，因此開(kāi)發(fā)此類(lèi)疫苗（特別是治療性腫瘤疫苗）一直是腫瘤免疫治療領(lǐng)域的一個(gè)重要研究方向[18-19]。盡管基于疫苗的抗腫瘤免疫療法具有優(yōu)越的理論基礎(chǔ)，但目前仍不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的臨床治療效果。

2.4 聯(lián)合免疫療法

腫瘤的免疫治療是通過(guò)激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，而達(dá)到控制和殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。單一抗腫瘤免疫療法受到體內(nèi)多種免疫機(jī)制共同作用的限制，單藥的療效仍有很大提升空間。故研究者們廣泛嘗試了聯(lián)合免疫療法，進(jìn)一步抑制腫瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者生存期[20]。但目前腫瘤免疫療法仍在探索中。

3 樹(shù)突狀細(xì)胞

3.1 樹(shù)突狀細(xì)胞概述

樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）來(lái)源于具有造血作用的骨髓[21]，DCs具有豐富的抗原遞呈分子MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ，其中，MHC-Ⅰ類(lèi)分子遞呈抗原激活CD8+T細(xì)胞，使其分化為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL），行使殺傷功能[22]。MHC-Ⅱ類(lèi)分子遞呈抗原給CD4+T細(xì)胞，活化的CD4+T細(xì)胞輔助CD8+T細(xì)胞的增殖與分化及B細(xì)胞轉(zhuǎn)換。DC具有誘導(dǎo)初始T細(xì)胞增殖的獨(dú)特能力，可誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)更為廣泛。因此，DC在免疫反應(yīng)中起著舉足輕重的作用。

3.2 DC細(xì)胞抗腫瘤免疫作用

CD8+T細(xì)胞是抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，因此促進(jìn)DCs對(duì)腫瘤相關(guān)抗原（TAA）的交叉提呈至關(guān)重要[23]。此外，腫瘤浸潤(rùn)的DCs和腫瘤引流淋巴結(jié)（TDLN）的DCs均可向T細(xì)胞直接呈遞和交叉呈遞TAA，但尚不清楚它們?cè)诳鼓[瘤免疫中的具體作用[24]。

在合適的條件下，DCs逐漸分化成熟并表達(dá)趨化因子受體和共刺激分子[25]。趨化因子受體CCR7在成熟的DCs中表達(dá)上調(diào)，它是腫瘤浸潤(rùn)的DCs遷移到TDLN的關(guān)鍵受體[26]。在共刺激分子中，DCs表達(dá)CD86或CD80與CD28相互作用活化T細(xì)胞免疫；反之，DCs通過(guò)表達(dá)CD86或CD80與CTLA-4相互作用抑制T細(xì)胞免疫。

免疫刺激佐劑、激活DCs的細(xì)胞因子和阻斷免疫抑制性DCs功能的藥物可以促進(jìn)DCs和T細(xì)胞的活化。粒細(xì)胞--巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）直接刺激DC的分化、激活和遷移[27]。T細(xì)胞的效應(yīng)因子活性取決于DCs產(chǎn)生的細(xì)胞因子，包括白介素-12（IL-12）和Ⅰ型干擾素。IL-12主要由DCs產(chǎn)生，并促進(jìn)Ⅰ型輔助性T細(xì)胞（TH1細(xì)胞）和CD8+T細(xì)胞活化[28]。CD141+cDC1s和CD1c+cDC2s均可在Toll樣受體（TLR）刺激后產(chǎn)生IL-1，并且腫瘤中的IL-12水平升高與cDC1s浸潤(rùn)增加有關(guān)[29]。臨床上已經(jīng)使用Ⅰ型干擾素治療腫瘤患者，并且通過(guò)cGAS-STING途徑促進(jìn)抗腫瘤免疫中DCs的激活和Ⅰ型干擾素的產(chǎn)生。在TME中，DCs可以產(chǎn)生招募T細(xì)胞的趨化因子?？傊珼Cs通過(guò)可溶性因子調(diào)節(jié)TME，以及募集T細(xì)胞和介導(dǎo)抗腫瘤T細(xì)胞的激活，在抗腫瘤免疫中起著核心作用。

3.3 DC細(xì)胞在抗腫瘤免疫治療中的應(yīng)用前景

DCs作為一種抗原提呈細(xì)胞，能夠激活T細(xì)胞，并可以誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，被認(rèn)為最有可能成為“治愈腫瘤”的突破口。在TME中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)DCs功能失調(diào)或使腫瘤細(xì)胞耐受，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)DCs可以提高目前腫瘤治療方法的療效，但是實(shí)現(xiàn)DCs腫瘤治愈，仍需深入研究TME與DCs細(xì)胞作用機(jī)制，需要對(duì)DCs生物學(xué)和功能有深入的了解。