馬麗

(廣西桂林市婦幼保健院 醫(yī)院辦公室，廣西 桂林 541000)

0 引言

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)、戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父Shewhart(休哈特)提出的PDS(Plan Do See)循環(huán)演化而來，由美國質(zhì)量管理專家戴明改進(jìn)成為PDCA 模式，該理論最早應(yīng)用于企業(yè)管理及持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程，并取得了良好的效果,被管理界公認(rèn)為有效的管理方法之一。PDCA循環(huán)法作為先進(jìn)管理理念被廣乏應(yīng)用于多個領(lǐng)域，目前也成功應(yīng)用于醫(yī)療方面[1]。特別是近年來醫(yī)院的等級評審評分說明多次強調(diào)此項管理辦法的運用?，F(xiàn)代醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)性強，分工精細(xì)，協(xié)作程度高，在醫(yī)院管理過程中，通過建立健全PDCA 循環(huán)體系，規(guī)范各項活動，使醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)等工作中存在的問題逐步得到根本性解決，切實提高了管理水平和各項工作質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。近年來，PDCA循環(huán)法在醫(yī)院的應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)綜述如下。

1 PDCA循環(huán)管理法

PDCA循環(huán)法是一種標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的科學(xué)管理模式，圍繞四個不同階段展開管理工作，計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。PDCA循環(huán)法具有鮮明的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化及程序化特征，重點在于“檢查”，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，是循環(huán)管理工作中質(zhì)量提升的重要手段[2]。PDCA是一個工作循環(huán)，而且是一個前進(jìn)的循環(huán)，在每一級工作中都存在，各級PDCA 形成大環(huán)套小環(huán)，一層一層解決問題并相互推進(jìn)，呈階梯式上升模式，在運行過程中充分體現(xiàn)全面、全員、全程的質(zhì)量管理[3]，是展開所有質(zhì)量活動的科學(xué)方法。

2 醫(yī)院管理引入PDCA循環(huán)的重要意義

醫(yī)院管理工作是對醫(yī)院活動全過程進(jìn)行組織、指揮、調(diào)度、監(jiān)督和調(diào)節(jié)。將 PDCA 循環(huán)管理理念應(yīng)用到醫(yī)院管理過程中，對現(xiàn)有的管理模式進(jìn)行改革與優(yōu)化，建立權(quán)威、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，培養(yǎng)出更多的綜合性人才，使醫(yī)院能夠在激烈的市場競爭中占據(jù)有利地位；將 PDCA 循環(huán)管理理念應(yīng)用到績效管理過程中，明確各崗位的職責(zé)，充分調(diào)動員工的潛力和工作積極性，以推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，有利于醫(yī)院管理的可持續(xù)發(fā)展，對醫(yī)院管理工作有重大戰(zhàn)略意義[4]。

3 PDCA 循環(huán)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用對策

根據(jù)PDCA循環(huán)法，醫(yī)院管理圍繞計劃、實施、檢查、處理四個階段展開工作。(1)在 PDCA的循環(huán)過程中，計劃階段是重要的起始階段。醫(yī)院依據(jù)國家衛(wèi)生事業(yè)政策、方針，上級部門要求和指令結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃制定醫(yī)療計劃。計劃包括：醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模及數(shù)量，質(zhì)量指標(biāo)要求，醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展，規(guī)章制度建設(shè)，醫(yī)療資源調(diào)配與開發(fā)。同時，應(yīng)將醫(yī)院整體醫(yī)療計劃逐漸分解和落實到各環(huán)節(jié)、各科室，建立相應(yīng)的定期和不定期的檢查和反饋制度；(2)計劃制定后，即步入到實施階段，在整個實施階段涉及的主要內(nèi)容在于執(zhí)行計劃中設(shè)定的各個規(guī)劃方案。在實施之前，應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，如根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療工作計劃的目標(biāo)與任務(wù)，合理組織醫(yī)療技術(shù)力量，配備、組合與調(diào)度技術(shù)人員；建立健全醫(yī)院精干高效的職能部門及科室醫(yī)療管理班子；科學(xué)地制定各項職責(zé)制度，診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；加強 IHS、IAMS、EMR等信息系統(tǒng)之間的聯(lián)系，及時掌握醫(yī)院的運行現(xiàn)狀和動態(tài)，使得醫(yī)療技術(shù)力量的工作效率與效能得到充分發(fā)揮；(3)檢查。此階段的核心工作就是對計劃實施的結(jié)果進(jìn)行全面分析，檢查各項措施是否落實到位，并對存在問題的因素進(jìn)行全面分析，及時反饋結(jié)果到負(fù)責(zé)人OA，并按要求限期整改；(4)處理階段是PDCA的循環(huán)過程中最后的一個環(huán)節(jié)，也是進(jìn)入下一個循環(huán)的起點。此階段，①管理者應(yīng)當(dāng)對前期的工作進(jìn)行總結(jié)，通過統(tǒng)計分析，為下一階段管理計劃的制定做好方案，盡可能避免同類問題的反復(fù)發(fā)生。②結(jié)合執(zhí)行結(jié)果，對循環(huán)過程中存在的問題進(jìn)行處理，并展開全面的探討。在處理的過程中，對可能出現(xiàn)的因素進(jìn)行預(yù)測，為管理工作的循環(huán)開展打下穩(wěn)固基礎(chǔ)。③整改期限過后，重點檢查整改科室，若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)整改效果不理想，應(yīng)重新評估檢查方案，制定下一步工作計劃[5-6]。

4 PDCA循環(huán)法在醫(yī)院應(yīng)用取得的成效

4.1 辦公室管理

醫(yī)院辦公室是醫(yī)院行政工作中的一個重要部門，不僅要為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子服務(wù)，還要做好職能部門之間、職能部門與臨床、醫(yī)技科室之間的溝通協(xié)調(diào)工作，需要對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、科學(xué)管理方法等的推行等進(jìn)行制定和參謀。吳良建[7]將PDCA循環(huán)法應(yīng)用在醫(yī)院辦公室管理中，有效改進(jìn)和優(yōu)化了醫(yī)院辦公室工作，使醫(yī)院辦公室的管理水平得到提高。

4.2 住培醫(yī)師和實習(xí)護(hù)生培訓(xùn)

有研究報道[8-9]PDCA循環(huán)管理模式相較于常規(guī)教學(xué)方式，有助于住培醫(yī)師、護(hù)理實習(xí)生提高理論知識水平、操作技能以及臨床實踐能力，帶教老師、學(xué)生及患者滿意度上升，提高了帶教老師帶教水平及積極性，有效提高了護(hù)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

4.3 安全管理

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的前提和最基本要求,是醫(yī)院的生命線，其直接影響醫(yī)院的社會信譽和形象。在NICU和護(hù)生針刺傷職業(yè)暴露安全管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，能夠及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并整改，減少不良事件，降低醫(yī)患糾紛和護(hù)生針刺傷發(fā)生率，保證了臨床治療的安全，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧[10-11]。

4.4 感染管理

有學(xué)者[12]對ICU患者行PDCA循環(huán)模式進(jìn)行感染管理，通過對患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染的有關(guān)因素進(jìn)行分析、總結(jié)，進(jìn)而制定具有針對性的管理干方案，并在日常管理中進(jìn)行全面貫徹落實，結(jié)合患者的具體情況以及管理方案的落實結(jié)果，對管理方案進(jìn)行科學(xué)、合理的評估，進(jìn)而分析其存在的不足之處，通過討論、總結(jié)的形式對管理方案進(jìn)一步完善，再落實于臨床管理中，減少了患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險性。

4.5 病案管理

病歷書寫的質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中非常重要, 陳雪英等[13]研究了PDCA 循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用價值，結(jié)果：

觀察組病案首頁錯填或漏項、病案整理順序錯誤、病案遲交和歸檔滯后、不能及時為患者提供病案資料復(fù)印、病案借閱登記缺項等發(fā)生率顯著低于對照組；觀察組病案完善率明顯高于對照組；減少了返修及投訴情況的發(fā)生，有效提高觀察組病案管理人員理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日?？冃Э己撕细衤剩岣吡瞬“腹芾砣藛T綜合能力，提高病案質(zhì)量，減少病案差錯情況的發(fā)生，能為臨床和患者提供更好的服務(wù)。

4.6 藥房管理

劉昊默等[14]表明PDCA循環(huán)法于藥房管理中，可促進(jìn)藥房管理質(zhì)量的提高及減少差錯事件的發(fā)生；使藥房環(huán)境管理、工作舒適程度、藥物歸納分類及藥物保存方式平分均顯著提高；可提高藥品顯效率、藥品使用明確率，降低藥品不及格報廢率、復(fù)查審核錯誤率；縮短藥品庫存量周轉(zhuǎn)天數(shù)、藥房調(diào)配單張?zhí)幏綍r間，減少缺藥次數(shù)，降低藥品批號管理失誤比例、發(fā)藥差錯比例，為醫(yī)院整體上的治療服務(wù)工作提供支持[15-16]。

4.7 供應(yīng)室管理[17-19]

供應(yīng)室實施PDCA循環(huán)法管理后，設(shè)備維護(hù)管理執(zhí)行率、器械清洗合格率、無菌合格率、包裝合格率，以及工作人員儀器設(shè)備操作技能考核平均成績和科室滿意度與實施前比較均顯著提高；能有效提升可復(fù)用醫(yī)療器械集中供應(yīng)與處理的質(zhì)量水平；有效降低外來手術(shù)器械數(shù)量缺失、器械滅菌后濕包、術(shù)后器械丟失與術(shù)后器械去向不明發(fā)生率，使清洗質(zhì)量合格、器械有效驗收明顯提高；可有效提高過氧化氫低溫等離子滅菌合格率，減少滅菌循環(huán)中斷次數(shù)，減少了循環(huán)被操作者取消、抽真空延時、過氧化氫傳遞失敗、過氧化氫監(jiān)測失敗等原因引起的故障率，保證并提高了滅菌質(zhì)量和工作效率，避免因滅菌失敗而導(dǎo)致的成本增加和不良事件的發(fā)生，使消毒供應(yīng)中心的各項工作質(zhì)量更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和科學(xué)化。

4.8 手術(shù)室管理

江小紅等[20-21]認(rèn)為PDCA循環(huán)法對腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量管理具有十分顯著的效果。實施PDCA循環(huán)法后，護(hù)士的器械物品準(zhǔn)備齊全率、傳遞物品準(zhǔn)確率、手術(shù)空間布局合理率及手術(shù)配合滿意度均高于實施前，尤其是“圖譜布局法”能規(guī)范腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備以及器械桌擺放位置，使手術(shù)流程更加順暢，有效提高了手術(shù)室護(hù)士腔鏡手術(shù)配合技巧，提高了手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的滿意度及工作效率，使腔鏡手術(shù)安全高效運行。

4.9 放射科X線片質(zhì)量管理

黃衛(wèi)民[22]探討了PDCA循環(huán)法在醫(yī)院放射科X線片質(zhì)量管理工作中的應(yīng)用，結(jié)果表明：實施PDCA循環(huán)法后，工作人員關(guān)于X 線片質(zhì)量要求、重照因素控制、與患者溝通方面的管理能力評分、患者X 線片的質(zhì)量分布及甲級率均明顯優(yōu)于實施前，且抽查患者的重照率遠(yuǎn)低于實施前，不僅有助于改善工作人員的綜合素質(zhì)，還可顯著控制重照率，提升X 線片檢查的質(zhì)量，結(jié)合明確的診斷類型和標(biāo)準(zhǔn)，分析嚴(yán)重程序，結(jié)合指導(dǎo)來實現(xiàn)治療目標(biāo)。

4.10 儀器設(shè)備管理

(1)范明利等[23]將PDCA循環(huán)法應(yīng)用到降低電子內(nèi)窺鏡人為疏忽引發(fā)故障管理中，有效降低了人為疏忽引發(fā)的故障率，提高了電子內(nèi)窺鏡的使用效率，減少了電子內(nèi)窺鏡維修費用，有效提升內(nèi)鏡中心的管理水平。(2)馮玉娣等[24]采用PDCA 循環(huán)法管理后，減少了護(hù)士在管理救護(hù)車方面花費時間，車載搶救藥品、儀器、物品完好率改善明顯并保證100%處于應(yīng)急狀態(tài)，保證了轉(zhuǎn)運安全。(3)錢漢良等[25]科學(xué)運用PDCA循環(huán)法，有效解決該院中心供氣系統(tǒng)在運行過程中存在的諸多難點，降低了該系統(tǒng)故障率和停機率，提高系統(tǒng)利用率和使用壽命，保障醫(yī)用氣體安全、穩(wěn)定供應(yīng)。

4.11 醫(yī)療廢物管理

醫(yī)療廢物不同于普通的生活垃圾，具有一定感染性或毒性, 其管理牽扯醫(yī)療、護(hù)理、后勤、控感、保潔等多個學(xué)科, 牽涉人員眾多，人員素質(zhì)參差不齊，采用PDCA方法反復(fù)循環(huán)，最終建立、健全完善具體的標(biāo)準(zhǔn)、制度及工作流程，有效的解決了學(xué)科交叉、人員素質(zhì)不齊等難點；通過加強培訓(xùn)和督導(dǎo)管理干預(yù)，提高了醫(yī)院工作人員正確分類收集的知識水平和醫(yī)療廢物源頭減量化意識，達(dá)到減量化的目的，有助于減少醫(yī)療廢物對環(huán)境的危害；提高了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理水平，使醫(yī)療廢物分類合格率、收納合格率、扎口率、丟失率等各項考核指標(biāo)均達(dá)到了醫(yī)療廢物管理的標(biāo)準(zhǔn)和要求[26-27]。

5 結(jié)語

綜上所述，PDCA循環(huán)法自本世紀(jì)90年代開始進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之后得到了廣泛的推廣，尤其是近幾年來，醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行具體操作的案例越來越多。在PDCA循環(huán)管理實施過程中，管理者根據(jù)工作實施情況和檢查結(jié)果，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，提出優(yōu)化方案。對成功的經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)化，制度化，納入日常管理的范圍；將遺留問題及改進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)的新問題及時調(diào)整措施的適用性，不斷改進(jìn)工作，及時轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)加以解決，形成良性循環(huán)的軌道。但由于PDCA循環(huán)強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化的特性，容易使人產(chǎn)生慣性思維，而在管理過程中陷入固定模式；在檢查階段也多為自上而下進(jìn)行作業(yè)，容易使人更重視檢查的結(jié)果而忽略了學(xué)習(xí)的過程[28]。因此，如何提高管理的創(chuàng)新性、充分發(fā)揮員工的積極性和主動性，有待進(jìn)一步深入研究。