劉思敏，焦育娟，井子夜，張艷鵬，楊保仲*

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001)

0 引言

術(shù)中知曉是一種嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥[1],是指全身麻醉的病人能清晰的回憶術(shù)中發(fā)生的事情即：術(shù)中聽到聲音或?qū)υ?、無法呼吸或移動、感覺疼痛或出現(xiàn)情緒痛苦等經(jīng)歷。英國皇家麻醉師學(xué)院和麻醉醫(yī)師協(xié)會成立的第五項國家審計項目(the National audit Project 5,NAP5)有數(shù)據(jù)顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率約為1/19600，而全麻剖宮產(chǎn)為術(shù)中知曉發(fā)生率最高的手術(shù)，它的發(fā)生率達(dá)1/670，此項調(diào)查中全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)僅占全部手術(shù)病例的0.8%，但其術(shù)中知曉病例數(shù)卻占全部術(shù)中知曉病例的10%[2]。全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的發(fā)生率約為0.26%-2%，明顯高于一般外科手術(shù)0.1%-0.2%的發(fā)生率[3]，但這些術(shù)中知曉的發(fā)生均可通過有效措施避免；全身麻醉下剖宮產(chǎn)作為術(shù)中知曉發(fā)生率高的手術(shù)，已引起各方高度重視。2015年英國和愛爾蘭麻醉學(xué)協(xié)會(Association of Anaesthetics for Great Britain and Ireland AAGBI)發(fā)表了關(guān)于避免意外術(shù)中知曉的10點建議[4,5]。但目前針對剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的相關(guān)文獻(xiàn)仍然很少，尚未形成系統(tǒng)預(yù)防措施。本文將通過對近年來文獻(xiàn)成果及案例進(jìn)行概括總結(jié)，使全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的預(yù)防措施更加科學(xué)、全面。

1 全麻剖宮產(chǎn)的術(shù)中知曉影響因素

全麻剖宮產(chǎn)存在諸多的術(shù)中知曉影響因素。(1)患者方面：肥胖者女性[6]、困難氣道發(fā)生率高[7]、妊娠期心動過速和高心排量的生理變化[8]、焦慮程度較高、年齡較低[9]、獲得性麻醉藥抵抗、有知曉史者等。(2)手術(shù)方面：急診手術(shù)、夜間手術(shù)[10]、手術(shù)時間短、麻醉誘導(dǎo)與手術(shù)開始間隔時間短等。(3)麻醉方面：術(shù)中選擇“淺麻醉”[11]過早停藥、不給予術(shù)前藥[10]、快速順序誘導(dǎo)、誘導(dǎo)時無阿片類和苯二氮卓類藥物、使用肌松藥[7]、深度肌松、限制吸入麻醉藥的使用劑量、實施麻醉的醫(yī)生資歷低等。而在發(fā)生術(shù)知曉的諸多影響因素中，“淺麻醉”是其最主要的因素[9]。全麻剖宮產(chǎn)患者術(shù)中知曉病例中，高達(dá)75%至90%是由于“淺麻醉”[12]，所以全麻剖宮產(chǎn)既要保證產(chǎn)婦麻醉深度，又要減少麻醉藥物對胎兒的不良影響。綜上所述，全麻剖宮產(chǎn)的術(shù)中知曉影響因素，我們應(yīng)該科學(xué)合理應(yīng)對。

2 全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的預(yù)防措施

為了盡可能的減少全麻剖宮產(chǎn)患者術(shù)中知曉的發(fā)生，麻醉醫(yī)生需要明確切實可行的預(yù)防措施，可簡要概括為以下幾點:麻醉前的評估和談話，麻醉深度監(jiān)測、使用靜息復(fù)合全麻、合理聯(lián)合用藥、及時調(diào)節(jié)麻醉深度[7]，將更有助于預(yù)防患者術(shù)中知曉的發(fā)生[13]。

2.1 麻醉前的評估和談話

術(shù)前評估和談話是預(yù)防術(shù)中知曉的首要條件。麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)向患者講明術(shù)中知曉，及全麻與椎管內(nèi)麻醉的區(qū)別[14]，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中有記憶和知曉的可能性[7]，選擇鎮(zhèn)靜或椎管內(nèi)麻醉的患者不會發(fā)生術(shù)中知曉。評估患者是否存在術(shù)中知曉的影響因素如：肥胖、困難氣道、術(shù)中知曉史、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、藥物濫用史等。全面的術(shù)前評估和良好的術(shù)前溝通會增加患者的滿意度[9]。麻醉醫(yī)生還應(yīng)將產(chǎn)婦全麻存在的風(fēng)險和優(yōu)勢告知產(chǎn)科醫(yī)生，以便臨床醫(yī)生做出最佳的聯(lián)合決定[1]。醫(yī)護(hù)人員遵循以患者為中心的醫(yī)療理念，在手術(shù)前對患者進(jìn)行良好的溝通、科學(xué)精準(zhǔn)全面的評估、麻醉醫(yī)生充分的術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊精誠密切合作、精湛的醫(yī)療技術(shù)，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉就能做到規(guī)避。

2.2 麻醉深度監(jiān)測

我們常將血壓和心率等臨床體征作為麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)，但這不能有效反映患者意識狀態(tài)[15]，而術(shù)中使用更準(zhǔn)確的監(jiān)測方法，則可減少術(shù)中出現(xiàn)關(guān)聯(lián)意識[16]，能夠準(zhǔn)確反映麻醉鎮(zhèn)靜深度[17]，在預(yù)防術(shù)中知曉中發(fā)揮重要作用。目前兩種重要的麻醉深度監(jiān)測方法有前臂孤立技術(shù)(isolated forearm technique IFT)和腦電雙頻譜指數(shù)BIS(bispectral index)監(jiān)測。前臂孤立技術(shù)可準(zhǔn)確反映全麻術(shù)中意識的出現(xiàn)。前臂孤立技術(shù)陽性無法判斷患者是否會出現(xiàn)術(shù)中知曉[18]，它不是判斷術(shù)中知曉的特異指標(biāo)，而BIS監(jiān)測儀可靈敏而特異性反映記憶存在或缺失。BIS監(jiān)測儀是一種經(jīng)過處理的實時監(jiān)測腦電圖儀，通過0-100的數(shù)字指數(shù)，提示患者處于清醒、鎮(zhèn)靜、臨床麻醉抑制、深麻醉等不同狀態(tài)。BIS已經(jīng)成為全球公認(rèn)的反映麻醉深度的成熟監(jiān)測技術(shù)。BIS監(jiān)測可預(yù)防全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生[19]。BIS監(jiān)測在多數(shù)情況下是可靠的，用氧化亞[20]、氯胺酮[21]等麻醉藥時除外。文獻(xiàn)證實能減少術(shù)中知曉發(fā)生率方法有BIS監(jiān)測，近十年的五項大型隨機(jī)對照實驗結(jié)果均證明了BIS監(jiān)測在預(yù)防術(shù)中知曉方面的有效性[22]。全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)將BIS監(jiān)測作為常規(guī)監(jiān)測，以預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生。

2.3 使用靜吸復(fù)合全麻

靜吸復(fù)合全麻是對病人同時或者先后實施靜脈全麻技術(shù)和吸入全麻技術(shù)的麻醉方法。術(shù)中采用靜吸復(fù)合全麻有助于降低術(shù)中知曉的發(fā)生率[23]。臨床研究表明[24]，術(shù)中靜脈復(fù)合吸入七氟醚有助于降低術(shù)中知曉的發(fā)生率?，F(xiàn)在七氟醚和異氟醚在產(chǎn)科全麻維持中得到了廣泛應(yīng)用，七氟醚被列為是首選的吸入麻醉藥。揮發(fā)性麻醉劑雖對胎兒心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接的抑制作用，但目前還沒有證據(jù)表明剖宮產(chǎn)術(shù)中使用其會導(dǎo)致胎兒酸中毒。監(jiān)測吸入麻醉藥的呼氣末濃度指標(biāo)也是監(jiān)測麻醉深度的有價值的指標(biāo)之一，在預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生方面與BIS監(jiān)測的效果相當(dāng)[25]。麻醉醫(yī)生通過監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度能知道患者吸入麻醉藥濃度高低。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果可以對患者吸入的麻醉藥濃度進(jìn)行調(diào)整[26]。因此建議全身麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)后，呼氣末麻醉藥濃度應(yīng)迅速達(dá)到足夠指標(biāo)，術(shù)中應(yīng)將其濃度維持于＞0.7MAC,吸入麻醉藥要維持到手術(shù)結(jié)束。需要注意的是使用高濃度的鹵化性吸入麻醉藥時會抑制子宮的自發(fā)性收縮呈劑量依賴性[27]，造成產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮乏力甚至大出血?？煽紤]使用宮縮藥以維持子宮張力，使用足夠濃度的揮發(fā)性藥物，可減少吸入麻醉藥用量，而由小劑量的咪達(dá)唑侖或氯胺酮替代。若選擇使用全憑靜脈麻醉(TIVA)時，麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守最近公布的相關(guān)指南[28]。

2.4 合理聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后應(yīng)用，其結(jié)果是為了增加藥的療效或為了減輕藥物的毒副作用。全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中使用超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼和輸注硫酸鎂則可有效減少術(shù)中知曉引起的創(chuàng)傷，胎兒娩出后給與苯二氮卓類藥物，對術(shù)中知曉危害有一定預(yù)防作用[29]。全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)時使用阿芬太尼和瑞芬太尼對新生兒阿普加評分(Apgar)無影響[30]。研究表明瑞芬太尼用于全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中可較好控制交感神經(jīng)興奮引起的產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化，使用瑞芬太尼的產(chǎn)婦，麻醉期間BIS值明顯低于對照組，并且此藥對新生兒產(chǎn)生的影響小[31]。剖宮產(chǎn)術(shù)中輸注硫酸鎂[32]可顯著降低 BIS 值，并且有術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，作為全身麻醉的輔助用藥具有預(yù)防術(shù)中知曉的效果。如果在全麻手術(shù)過程中患者出現(xiàn)了疑似術(shù)中知曉，應(yīng)立即增加鎮(zhèn)靜深度、鎮(zhèn)痛效果。研究表明無論在人體還是動物，對最近發(fā)生事件的記憶可用藥物消除[33]。胎兒剖出后給予苯二氮卓類藥物可產(chǎn)生順應(yīng)性遺忘作用，術(shù)中不愉快記憶被遺忘，且未出現(xiàn)不良后遺癥[34]。

2.5 及時調(diào)節(jié)麻醉深度

術(shù)中達(dá)到合適的麻醉深度至關(guān)重要。如麻醉過淺，則患者可能在手術(shù)刺激下蘇醒過來。以下為全麻剖宮產(chǎn)幾個需及時調(diào)整麻醉深度的時刻。

(1)全麻剖宮產(chǎn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在產(chǎn)科病例中有64%的患者存在氣道管理方面的困難[7]。研究表明有25%的術(shù)中知曉是由插管刺激引起的[35]。氣道管理困難患者除了會出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥外，還會有術(shù)中知曉風(fēng)險[1]。麻醉醫(yī)生在處理困難氣道時，應(yīng)參照產(chǎn)科麻醉師協(xié)會和困難氣道協(xié)會提出的相關(guān)指南[36]。在處理預(yù)料困難氣道氣管插管前，應(yīng)準(zhǔn)備充分的插管工具和額外追加的鎮(zhèn)靜藥，以預(yù)防患者術(shù)中知曉的發(fā)生。

(2)在手術(shù)過程中不同的手術(shù)刺激強(qiáng)度對麻醉深度的要求不同，在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開和胎兒娩出時這些較強(qiáng)刺激的手術(shù)操作，根據(jù)具體情況及時加深麻醉深度。此外，研究表明肥胖患者需要更高的誘導(dǎo)劑量，產(chǎn)婦中肥胖人群的增加[37]，低誘導(dǎo)劑量的肌松藥會使插管條件惡化，使術(shù)中知曉的風(fēng)險增大，因此需要麻醉醫(yī)生掌握肥胖病人各種麻醉藥應(yīng)選用的最佳劑量標(biāo)量[38]，以達(dá)到滿意的麻醉深度。術(shù)中不應(yīng)談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。

(3)剖宮產(chǎn)術(shù)為短小手術(shù)，術(shù)中合理應(yīng)用肌松藥，加強(qiáng)肌監(jiān)測，達(dá)到深度肌松以滿足手術(shù)要求。手術(shù)完成時，麻醉醫(yī)生應(yīng)確?；颊咴谝庾R恢復(fù)前肌松效果得到充分逆轉(zhuǎn)[39]。在手術(shù)結(jié)束時，若肌松效果未充分逆轉(zhuǎn)需追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥劑量不足，導(dǎo)致患者存在意識，會造成不佳的醫(yī)療體驗。術(shù)后麻醉醫(yī)生加強(qiáng)隨訪，與患者保持聯(lián)系，克服術(shù)中知曉心理障礙發(fā)生的不良反應(yīng)，對可疑或明確知曉患者及早進(jìn)行解釋，請求心理科醫(yī)師協(xié)助，給予心理安慰，同時詳細(xì)記錄知曉情況并向質(zhì)控部門報告。

3 小結(jié)

術(shù)中知曉是全身麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它對患者術(shù)后康復(fù)及生活有著直接的負(fù)面影響。完善麻醉管理對降低全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的發(fā)生尤為重要。麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前評估患者發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險，術(shù)中通過加強(qiáng)麻醉深度監(jiān)測、使用復(fù)合麻醉技術(shù)、合理用藥、提高警惕等方式，不斷完善麻醉管理，降低剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉的發(fā)生率，進(jìn)而減少對患者造成傷害。第十屆“麻醉中的記憶與意識”國際研討會中，關(guān)于術(shù)中知曉領(lǐng)域新研究方向已被提出，這也意味著避免術(shù)中知曉的發(fā)生對麻醉醫(yī)生和現(xiàn)代麻醉技術(shù)都提出了更高要求，需要我們進(jìn)一步探索，以期在麻醉領(lǐng)域取得更大的進(jìn)步。