1例服藥過量后高處墜落致胸椎骨折的護(hù)理

蔣欣妍,羅雪，陸丹

(南寧市第一人民醫(yī)院脊柱骨病科，廣西 南寧 530022)

0 引言

胸椎骨折在臨床上比較常見，因解剖結(jié)構(gòu)存在一定的特殊性，容易合并脊髓神經(jīng)損傷及嚴(yán)重的胸外傷，導(dǎo)致肋間肌活動(dòng)受限，甚至呼吸抑制[1]。脊柱骨折而致的劇烈疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，患者長期臥床繼而出現(xiàn)泌尿系感染，壓瘡等并發(fā)癥，逐漸喪失自理能力，與社會(huì)脫節(jié)，給心理造成巨大的創(chuàng)傷。而出現(xiàn)胸椎骨折伴有精神分裂癥的患者無疑給護(hù)理工作增加了更大的難度和挑戰(zhàn)，精神分裂癥屬重性精神類疾病，病因未明，據(jù)調(diào)查顯示我國精神疾病約占疾病類負(fù)擔(dān)的14%，急性發(fā)作期患者幻聽發(fā)生率高達(dá)70%以上，已成為嚴(yán)重危害國民身心健康的負(fù)面因素[2]。 2019年6月11日我科收治了一名胸12椎體壓縮性骨折伴精神分裂癥的青年女性患者，經(jīng)手術(shù)治療和精準(zhǔn)的圍手術(shù)期護(hù)理，患者安全的度過圍手術(shù)期，沒有發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥和意外，于2019年6月24號(hào)康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，27歲，因“高空墜傷致胸腰背部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)”于2019年06月11日12時(shí)38分急診由平車推送入院?；颊咦栽V，2小時(shí)前因過量服用精神類藥物喹硫平6片，并睡眠不好，故從3樓墜下，當(dāng)時(shí)頭部及背部先著地，致胸腰背部疼痛畸形、活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)有出現(xiàn)過短暫昏迷，具體不詳，不能自行站立行走，無胸悶不適，無雙下肢麻木疼痛乏力，無惡心嘔吐、腹脹腹痛，無氣促、呼吸困難，路人急呼“120”接送至我院急診就診，頭顱CT平掃，胸部CT平掃，上腹部CT平掃，下腹部CT平掃，腰椎CT平掃示顯示：(1)顱內(nèi)未見明顯血腫，顱骨未見明確骨折征象，請結(jié)合臨床，如癥狀不減，建議隨診復(fù)查以排除遲發(fā)出血的可能；(2)右側(cè)乳突炎；(3)兩下肺帶狀模糊影，考慮墜積效應(yīng)可能，請結(jié)合臨床；(4)肝、膽、胰、脾及雙腎CT平掃未見明顯異常；(5)T12椎體壓縮性骨折，骨折線累及前中后柱，對應(yīng)后方椎管輕度受壓，建議結(jié)合CT三維重建進(jìn)一步觀察；(6)T11后方棘突及T11、12椎體右側(cè)橫突骨折，建議行三維重建進(jìn)一步觀察。遂擬“胸12椎壓縮性骨折”，收住我科住院治療。患者傷后精神欠佳，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯減輕?；颊呒韧小熬癫　辈∈?，曾在廣西南寧腦科醫(yī)院及第五人民醫(yī)院住院治療，并自服精神類藥物喹硫平3片bid控制病情，無藥物過敏史，余無特殊。查體顯示，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/68mmHg。神志清，精神可，表情痛苦。對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，心率76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛，未及包塊。四肢端暖，無紫紺。專科情況：頭顱右枕部可見一長約4cm的挫裂傷口，未縫合，無明顯滲血滲液，頭顱CT提示無異常，當(dāng)時(shí)有短暫昏迷，具體不詳，頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)輕度受限，頸項(xiàng)部輕度壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)屈腕屈指、伸指肌力III級(jí)，雙側(cè)伸腕肌力III級(jí)，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌IV級(jí)，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌IV級(jí)，雙手霍夫曼征(-)。雙上肢皮膚感覺正常，鞍區(qū)皮膚痛覺，觸覺減退，肛門括約肌收縮力減弱，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜反射正常存在，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見片狀瘀斑。胸腰椎曲度因疼痛未能配合檢查，雙側(cè)踇背伸肌肌力II級(jí)、雙側(cè)踇背屈肌力II級(jí)，雙下肢肌力II級(jí)，雙側(cè)股四頭肌力III級(jí)，雙下肢皮膚感覺正常，雙膝反射正常，雙側(cè)踝反射正常、雙側(cè)巴氏征陰性，其余病理反射未引出。

初步診斷：(1)胸12椎體壓縮性骨折；(2)右枕部挫裂傷；(3)T11后方棘突骨折；(4)T11、12椎體右側(cè)橫突骨折；(5)精神分裂癥，殘留期、入院后予以完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，血常規(guī)生化、凝血功能、免疫、頭顱、胸腰椎MRI檢查等，予以心電血氧飽和度監(jiān)測、護(hù)胃、止痛、補(bǔ)液等治療，予頭部挫裂傷清創(chuàng)縫合，肌注馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液預(yù)防破傷風(fēng)，并請精神科會(huì)診協(xié)助診治等，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查于6月12日行經(jīng)后路胸椎多裂肌入路切開減壓+骨折復(fù)位+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

2 護(hù)理過程

2.1 入院處置-熱心接

接到急診科電話通知有新病人入院，了解基本情況后立即鋪床，準(zhǔn)備好被服，裝好開水，急診病人常規(guī)備好心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置。病人到達(dá)病區(qū)后，詳細(xì)與急診科護(hù)士交接班，測量生命征，查看患者一般情況，檢查患者神志，四肢活動(dòng)情況，外傷情況及心理活動(dòng)等，詢問患者既往病史，了解患者既往有“精神病”病史后，即刻告知家屬務(wù)必有專人24小時(shí)陪護(hù)，詳細(xì)給患者做入院介紹，介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，病區(qū)環(huán)境，設(shè)施的使用等，征得患者同意幫助其更換干凈的病服同時(shí)特別注意保護(hù)患者的隱私，通過熱心誠摯的接待消除患者對環(huán)境的陌生感及對疾病的恐懼。同時(shí)將此特殊病例報(bào)告科室主任及護(hù)士長，班班交接此重點(diǎn)病人，患者身上禁止攜帶堅(jiān)硬或鋒利的物品，病室內(nèi)不放置危險(xiǎn)物品，保持病室通風(fēng)、安靜、整潔，光線柔和，多方面確保患者的安全。

2.2 術(shù)前護(hù)理-耐心講

耐心給患者介紹胸椎骨折的治療方法及愈后，以及介紹其他病友術(shù)后康復(fù)的成功案例。特別避開不在患者面前提此次發(fā)生胸椎骨折的病因及臨床表現(xiàn)等疾病知識(shí)，以免刺激患者。其他事項(xiàng)與患者家屬詳細(xì)講解即可。語氣柔和，語速稍慢的告訴患者將要為其做哪些術(shù)前準(zhǔn)備，并取得患者同意，遵醫(yī)囑進(jìn)行備皮，術(shù)前更衣，交代禁飲禁食的時(shí)間，皮試，配血，告知術(shù)中配合方法等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 細(xì)心觀-細(xì)心觀察患者的病情

術(shù)后患者安返病房，四人平穩(wěn)精準(zhǔn)過床，觀察患者神志清醒，對答切題，軸線翻身，查看患者胸背部皮膚受壓情況，皮膚完好無壓紅，雙下肢肌力活動(dòng)同術(shù)前，傷口紗布包扎好，外觀干潔無滲血，傷口引流管固定通暢，引出血性液5mL，尿管固定在位，引出淡黃色尿液，頸部深靜脈置管固定好，輸液通暢，連接止痛泵，各管道帖有標(biāo)識(shí)，字跡清晰。遵醫(yī)囑進(jìn)行心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，記24小時(shí)傷口引流量，有內(nèi)固定物植入，預(yù)防感染：術(shù)后48h內(nèi)使用頭孢唑啉鈉2.0g靜滴 Bid，口服接骨七厘片1.5g，5片，bid促骨折愈合、注射用奧美拉唑鈉60mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、0.9%氯化鈉注射液10mL+酸氨溴索注射液30mg霧化吸入、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液80mg，4支營養(yǎng)神經(jīng)，脫水消腫、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療；局部理療促進(jìn)切口愈合、根據(jù)心理科會(huì)診意見指導(dǎo)患者按時(shí)服用精神類藥物喹硫平3片bid控制病情，逐步在醫(yī)師護(hù)士指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2.3.2 耐心講-提供精準(zhǔn)的個(gè)性化的心理護(hù)理，時(shí)刻警覺患者的心理活動(dòng)變化，及時(shí)干預(yù)

心理護(hù)理對一般骨折的普通患者都是非常重要的，突然的創(chuàng)傷以及骨折帶來的痛苦會(huì)讓患者焦慮甚至恐懼，更何況是合并精神病史的患者，為其實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理是非常重要和緊迫的，幫助患者安全度過圍手術(shù)期以及防止患者出院后再發(fā)生同樣的悲劇?；颊咝g(shù)后安返病房后，出現(xiàn)煩躁情緒，抓撓醫(yī)護(hù)人員，出現(xiàn)幻聽，要求下床。責(zé)任護(hù)士立即加大止痛泵藥量，同時(shí)輕聲安撫病人，耐心疏導(dǎo)，撫摸患者雙手，告知手術(shù)非常成功，靜養(yǎng)幾天即可下床，為患者梳理頭發(fā)，喂溫水。責(zé)任護(hù)士了解患者是單親家庭，母親多年前因病去世，而父親代替不了母親那般細(xì)心與耐心，了解到患者自小與姑姑較親近，遂建議父親請姑姑一起前來照顧患者，讓其重新感受失去已久的那份母愛。術(shù)后第二天晚上患者再次出現(xiàn)煩躁焦慮情緒，要求護(hù)士陪其聊天，護(hù)士坐在床邊聽患者講述自己的生活和煩惱，開導(dǎo)患者，只要按時(shí)吃藥控制好病情，一樣可以展望未來。

2.3.3 誠心幫

2.3.3.1 體位護(hù)理

患者平臥睡硬板床，使軀干保持同一水平上，每兩個(gè)小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，患者側(cè)臥后，背部可用枕頭頂住，避免上下身臥位的不一致，造成胸腰部脊柱的扭轉(zhuǎn)[3]，同時(shí)兩膝間墊枕支持，增加其舒適感。

2.3.3.2 疼痛護(hù)理

術(shù)后麻醉消失后感覺開始恢復(fù)，疼痛逐漸加劇，此時(shí)對患者的手術(shù)情況準(zhǔn)確評(píng)估，使用疼痛評(píng)估尺進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分給予鎮(zhèn)痛泵止痛，嚴(yán)密觀察患者未出現(xiàn)惡心嘔吐的情況。為了避免各種不必要的刺激，給患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，特意給患者安排單獨(dú)的病室，保持病室干凈整潔安全，光線柔和，使患者放心。

2.3.3.3 管道護(hù)理

所有管道均做好二次固定，向患者說明留置傷口引流管和尿管的目的，翻身和活動(dòng)時(shí)保護(hù)管道，不可自行拔管，術(shù)后第一天傷口引流量為30mL，術(shù)后第二天予拔除引流管。維護(hù)引流系統(tǒng)的密閉性和完整性是導(dǎo)尿管日常維持的基本原則，對于導(dǎo)尿管進(jìn)行任何操作時(shí)，均進(jìn)行無菌操作。每日擦身兩次，保持尿道口清潔，鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)膀胱鍛煉，于術(shù)后第5天拔除尿管，拔除尿管時(shí)無需夾閉尿管?；颊呷孕枧P床，指導(dǎo)其床上使用便器，建議購買女性專用尿壺，患者平臥位將尿壺貼合皮膚即可排尿，減少抬臀拱背帶來的不適，盡量減少可能對患者引起不良刺激。經(jīng)過指導(dǎo)與訓(xùn)練，患者可以自己使用便器自主排尿。輸液量減少及鎮(zhèn)痛泵使用完畢后，盡早將頸深靜脈置管拔除。

2.3.3.4 用藥指導(dǎo)

向患者及家屬講解藥物的作用，以及藥物療效和不良反應(yīng)的觀察，指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。向患者詳細(xì)講解抗精神病藥物的作用與不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥、正確服藥的重要性[4]。

2.3.3.5 功能鍛煉指導(dǎo)

術(shù)后當(dāng)日開始指導(dǎo)主動(dòng)鍛煉結(jié)合被動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者主動(dòng)做踝泵鍛煉和股四頭肌收縮鍛煉，股四頭肌在靜止?fàn)顟B(tài)下收縮與舒張功能練習(xí)：收縮繃緊股四頭肌15s后，放松，一縮一放為1次。指導(dǎo)患者做直腿抬高鍛煉，五點(diǎn)支撐法，飛燕式，循序漸進(jìn)，以胸腰背部無疼痛為準(zhǔn)，功能鍛煉可防止神經(jīng)根黏連和肌肉萎縮。

2.3.4 溫馨送-出院指導(dǎo)

患者于2019年6月24號(hào)康復(fù)出院，住院天數(shù)總共為14天。出院當(dāng)天告知家屬辦理出院的流程，復(fù)印病歷，復(fù)診時(shí)間等事項(xiàng)，發(fā)放主管醫(yī)生名片隨時(shí)咨詢，建議患者在胸腰段護(hù)具的保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，囑患者出院后減少彎腰動(dòng)作，應(yīng)屈膝關(guān)節(jié)下蹲，堅(jiān)持功能鍛煉， 建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)坐便。定時(shí)定量服用精神類藥物，不可擅自中途停藥或加量服藥，定時(shí)到南寧市第五人民醫(yī)院復(fù)診。

2.3.5 愛心訪-出院兩周后進(jìn)行電話回訪

了解患者出院后康復(fù)情況及出院后的遵囑性，了解患者的生活狀況和心理活動(dòng)情況，給予健康咨詢和指導(dǎo)，督促患者堅(jiān)持功能鍛煉。同時(shí)著重對家庭關(guān)系進(jìn)行干預(yù)，讓家屬充分了解患者的病情變化，以及時(shí)給予患者心理支持和安慰，學(xué)會(huì)觀察患者病情，及時(shí)判斷患者精神疾患復(fù)發(fā)，及時(shí)冷靜處理，時(shí)刻注意保護(hù)患者人身安全，將精準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫穿于入院、住院、出院、隨訪全程中。

3 討論

精神病患者由于動(dòng)作、行為、意志、情感、認(rèn)識(shí)等方面出現(xiàn)持久性、明顯性異常，不僅給患者帶來極大的痛苦，而且也增加了社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)[3]。該患者在院期間接受了醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)和優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，可以較快康復(fù)出院，沒有發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥和意外，但是有一個(gè)問題令人擔(dān)憂，患者出院回家后沒有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管了，是否會(huì)有意外發(fā)生呢？這就更多地需要家庭和社會(huì)力量去多關(guān)心這樣一個(gè)特殊群體，幫助其回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。