老年人少肌性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)況

吉彤 湯哲 李耘 馬麗娜

隨著人口老齡化進(jìn)程及肥胖患病率不斷增加，少肌性肥胖(sarcopenic obesity，SO)成為研究的熱門話題[1-2]。研究表明，SO較單純肌少癥和肥胖的危害更大，可增加老年人跌倒、失能、骨折、心血管代謝疾病、癌癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是公共衛(wèi)生事業(yè)的重大挑戰(zhàn)[2-3]。隨著各國(guó)對(duì)肌少癥的深入研究，SO的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷變化，因此需要準(zhǔn)確定量評(píng)估骨骼肌質(zhì)量(skeletal muscle mass，SMM)和脂肪含量(fat mass，F(xiàn)M)來(lái)更好地評(píng)估SO。

1 SO流行病學(xué)調(diào)查情況

由于各國(guó)采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，根據(jù)不同性別、種族、年齡統(tǒng)計(jì)出來(lái)的SO患病率差別很大。綜合來(lái)看，世界范圍內(nèi)SO的平均患病率為5%～10%[4]，不同性別患病率相似，西班牙裔較高，非西班牙裔黑人較低，80歲以上老年人患病率較高[1]。一項(xiàng)8種SO不同定義的研究顯示，老年人SO的患病率差異竟然達(dá)26倍，表明SO的定義取決于不同閾值、參考人群和SMM的測(cè)量技術(shù)[5]。一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查人群的隊(duì)列研究采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院肌少癥項(xiàng)目(FNIH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，男性SO的患病率為12.6%，女性為33.5%，且隨年齡增長(zhǎng)患病率呈上升趨勢(shì)[6]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，肌肉質(zhì)量經(jīng)體質(zhì)量調(diào)整后，老年男性和女性SO的患病率分別為7.6%和9.1%，而肌肉質(zhì)量經(jīng)身高調(diào)整后，老年男性和女性的患病率僅為0.2%和<0.001%[7]。我國(guó)北京武警總醫(yī)院采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用生物電阻抗法(BIA)診斷肌少癥，發(fā)現(xiàn)SO的患病率為52.17%[8]。我國(guó)華西醫(yī)院對(duì)948名社區(qū)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SO的患病率為6.0%，其中男性為7.3%，女性為4.3%[9]。

還有部分研究采用肌力降低性肥胖的定義進(jìn)行研究，即為肌肉力量降低與肥胖的結(jié)合。InCHIANTI研究采用伸膝力量降低來(lái)定義肌力減少，采用BMI或腰圍定義肥胖，結(jié)果顯示老年人肌力降低性肥胖的患病率為3.2%～8.7%[10]。

2 老年人SO的定義和評(píng)估方法

2.1 SO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀 目前，國(guó)際上對(duì)SO尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Baumgartner于2000年首次提出“Sarcopenic Obesity”這一概念并將其定義為肌少癥與肥胖共存的一種表型[11]。大多數(shù)研究對(duì)SO的定義基于肌少癥與肥胖的組合，即SO是指年齡相關(guān)的骨骼肌力量降低、質(zhì)量減少及功能減退并以肥胖為主要特點(diǎn)的復(fù)雜的老年常見(jiàn)綜合征[12]。肥胖的診斷目前基本達(dá)成一致，但肌少癥的診斷存在很大異質(zhì)性，因此缺乏對(duì)SO的標(biāo)準(zhǔn)化定義。為了準(zhǔn)確診斷SO，必須進(jìn)行身體成分分析以獲得SMM和FM的定量評(píng)估。

2.2 評(píng)估方法 目前，身體成分分析方法不推薦粗略的指標(biāo)如體質(zhì)量和BMI。雙光能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)因其有效性、安全性、可重復(fù)性及測(cè)量的準(zhǔn)確性，被強(qiáng)烈推薦用于身體成分的分析，但其缺點(diǎn)為有放射性[13]。BIA是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速、便攜測(cè)量身體成分的方法，適用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，可替代DXA，但該測(cè)量方法的影響因素較多，如體位、體溫、脫水等。雖然CT和MRI被認(rèn)為是精確測(cè)量身體成分的分析方法，但由于其成本高、輻射強(qiáng)、操作復(fù)雜，在臨床應(yīng)用受限。

3 SO中肌少癥和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 肌少癥

3.1.1 肌少癥的定義：目前，肌少癥定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌含量減少、肌力下降和功能低下的一組綜合征，可引起衰弱、殘疾和跌倒。自2016年以來(lái)，肌少癥被認(rèn)為是一種急性或慢性肌肉疾病，具有特定的國(guó)際疾病分類(ICD-10)診斷代碼(M62.84)[14]。

3.1.2 肌少癥的診斷方法：目前對(duì)肌少癥的定義主要包括3個(gè)變量，分別為SMM、肌肉力量和身體功能。在肌少癥的定義中，骨骼肌肌肉質(zhì)量可以用以下方法來(lái)評(píng)估：(1)四肢骨骼肌(appendicular lean mass，ALM)除以身高的平方[15]；(2)基于線性回歸分析的殘差法校正身高和總脂肪量的骨骼肌質(zhì)量[1]；(3)經(jīng)BMI調(diào)整后的ALM[16]；(4)未調(diào)整或絕對(duì)的ALM[16]；(5)未調(diào)整或經(jīng)體質(zhì)量、身高或BMI調(diào)整過(guò)的全身肌肉量[17]。已有研究表明，肌肉質(zhì)量與肌肉力量并非線性相關(guān)，肌肉力量較肌肉質(zhì)量衰減得更快，且在評(píng)估老年人整體健康狀況和確定功能容量時(shí)，肌肉力量更為重要[18]。肌肉力量的評(píng)估一般采用校準(zhǔn)的手持式握力計(jì)測(cè)量，有一些研究采用膝關(guān)節(jié)伸展力量。軀體功能可以通過(guò)客觀的體能測(cè)試來(lái)評(píng)估，如簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)、6 m步行試驗(yàn)、5次起坐試驗(yàn)及平衡力[1]。

3.1.3 國(guó)際上不同肌少癥工作組對(duì)肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際肌少癥工作組提出的肌少癥共識(shí)，定義肌少癥為全身或四肢瘦組織減少和軀體功能減退(步速≤1 m/s)[19]。

歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)在肌少癥共識(shí)中綜合了SMM和功能(肌肉力量和體能)，強(qiáng)調(diào)肌肉質(zhì)量與功能之間并不是線性關(guān)系[18]。在2019改良版的EWGSOP2共識(shí)中指出，在定義肌少癥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先測(cè)量肌肉力量而非SMM；推薦在臨床上發(fā)現(xiàn)病人肌力減少時(shí)應(yīng)懷疑肌少癥，若進(jìn)一步明確肌少癥需采用DXA或BIA的方法測(cè)量SMM，如果伴隨軀體功能受損(步速≤0.8 m/s)時(shí)，則為嚴(yán)重的肌少癥[17]。

FNIH推薦診斷肌少癥需滿足低肌肉質(zhì)量、低肌肉力量及軀體功能受損，推薦采用DXA方法測(cè)量SMM，其性別特異性的切點(diǎn)值已經(jīng)過(guò)BMI校正[16]。

AWGS提出適用于亞洲人群的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為自我評(píng)估、初篩、診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)[20]。其將診斷環(huán)境更加細(xì)化，在社區(qū)、門診等基本醫(yī)療單位可采用小腿周徑測(cè)量(男性<34 cm，女性<33 cm)和(或)簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷(SARC-F)量表(SARC-F總分>3分)的自查發(fā)現(xiàn)病例，采用測(cè)量握力(男性<28 kg，女性<18 kg)或體力活動(dòng)評(píng)價(jià)(5次起坐試驗(yàn)>12 s)來(lái)診斷肌少癥可能，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間可完善肌肉質(zhì)量的測(cè)定，若滿足SMM下降和肌力減少或體力活動(dòng)降低可診斷肌少癥，若三者皆滿足，則診斷為嚴(yán)重肌少癥。

3.2 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在診斷SO時(shí)，肥胖的定義包括整體肥胖和中心性肥胖。對(duì)于整體肥胖常采用BMI或用全身DXA或BIA測(cè)量的體脂率(body fat percentage，BFP)來(lái)診斷。有研究表明，BFP比BMI對(duì)心臟代謝性疾病具有更好的預(yù)測(cè)有效性，因此應(yīng)首選BFP[1-2]。對(duì)中心性肥胖的診斷采用腰圍或經(jīng)CT掃描的內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)等指標(biāo)。

在目前的SO研究中，肥胖可定義為BMI≥30[2]，BPF升高(男性≥27%或28%，女性≥35%、38%或40%)[1-2]，腰圍高于人群特異性的三分位數(shù)[21]或采用WHO的腰圍界值(女性≥88 cm，男性≥102 cm)。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)推薦使用WHO的脂肪率閾值來(lái)定義肥胖，即男性BFP>25%，女性BFP>35%[22]。截至目前，尚無(wú)針對(duì)老年人肥胖的BMI、BFP及腰圍的界值。脂肪組織的分布不是均勻的，其可分為皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue，SAT)和VAT，但目前缺乏相關(guān)的診斷指南，有專家建議在未來(lái)研究中應(yīng)對(duì)肌肉減少性皮下肥胖和肌肉減少性內(nèi)臟肥胖進(jìn)行區(qū)分，并采用標(biāo)準(zhǔn)化的VAT/SAT比率來(lái)診斷SO[23]。

綜上所述，SO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不斷變化的。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)身體成分的分析進(jìn)行有效的SO篩查，例如測(cè)量肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體功能及BFP。未來(lái)還需開(kāi)展深入研究，盡快建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，為老年人SO的早期診斷、預(yù)防和治療提供策略。