張俊濤，劉又文

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽(yáng) 471002）

0 引言

隨著社會(huì)發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換（Total hip arthroplasty, THA）已經(jīng)是目前解決嚴(yán)重髖部疾病最直接、最有效的方法，然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血作為常見(jiàn)并發(fā)癥，已經(jīng)成為了臨床醫(yī)師越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，骨科大手術(shù)如髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及脊柱手術(shù)術(shù)后貧血率達(dá)51%，血液丟失過(guò)多時(shí)會(huì)造成患者全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、乏力等，同時(shí)，還會(huì)增加術(shù)后感染率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而降低患者的手術(shù)滿意度[3-4]。因此，當(dāng)前就骨科大手術(shù)圍手術(shù)期貧血及術(shù)后一系列并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和糾正，旨在減少異體輸血的圍手術(shù)期血液管理（patient blood management,PBM）措施越來(lái)越被重視。

1 流行病學(xué)研究

2010 年，Spahn[5]通過(guò)觀察29068 例行髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，平均年齡為68.5 歲，對(duì)其圍手術(shù)期貧血的流行病學(xué)進(jìn)行橫斷面隊(duì)列研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白量值較術(shù)前有明顯的的下降。同時(shí)，記錄術(shù)前、術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后的貧血發(fā)生率分別為24%和51%，術(shù)后接受異體輸血率更是高達(dá)45%(10%～60%)，其中THA 和TKA 接受異體輸血的比例分別為46%(10%～92%)和44%(9%～84%)。

行關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者其自身身體情況和手術(shù)相關(guān)因素等基本決定了圍手術(shù)期失血、術(shù)后貧血及輸血情況。鞠洪斌等[6]研究顯示，患者的年齡、血壓、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)入路等單一個(gè)因素對(duì)THA 術(shù)后輸血率的影響不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)因素共同作用時(shí)，造成術(shù)后輸血人數(shù)明顯上升。另外，發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后顯性失血量與術(shù)后血紅蛋白值下降不成比例，顯性失血量并不明顯，而血紅蛋白值明顯下降。徐浩[7]研究發(fā)現(xiàn)高齡組與年輕組在隱性失血量及總失血量方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 術(shù)后貧血及輸血的診斷

(1) 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）數(shù) 值（男＜13g·dL-1, 女＜12g·dL-1）或 紅 細(xì) 胞 壓積（hematocrit,Hct）男性＜39%，女性＜36% 即可診斷為貧血。(2) 輸血診斷標(biāo)準(zhǔn):Hb＞10g·dL-1時(shí)一般不需 要輸血；Hb＜7g·dL-1時(shí)，則需要輸注血液；Hb 數(shù)值在7～10g·dL-1時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的年齡、癥狀表現(xiàn)情況而決定是否需要輸血以及輸血量的多少。

3 術(shù)后貧血與患者預(yù)后關(guān)系

3.1 與運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系

貧血降低患者代謝，使身體處于疲乏狀態(tài)，降低運(yùn)動(dòng)能力。貧血使血紅蛋白、紅細(xì)胞值低于正常值，當(dāng)患者進(jìn)行稍劇烈的活動(dòng)時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)氣短乏力、呼吸急促感，嚴(yán)重影響患者正常運(yùn)動(dòng)鍛煉。

3.2 與術(shù)后感染的關(guān)系

貧血使患者免疫細(xì)胞活力下降，免疫力降低，從而增加術(shù)后感染的發(fā)生率[8]。再者，貧血后異體輸血所產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)及輸血過(guò)程中可能產(chǎn)生的污染使得感染發(fā)生率增加。研究證實(shí)輸血是導(dǎo)致術(shù)后假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

3.3 與病死率的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是術(shù)前貧血還是術(shù)后貧血，均會(huì)顯著增加術(shù)后病死率。國(guó)外一項(xiàng)研究表明[10]，術(shù)后血紅蛋白值在低于8g/dL 時(shí)，血紅蛋白值每降低1g/dL,患者病死率風(fēng)險(xiǎn)較前增加2.5 倍。

3.4 與生活質(zhì)量(quality of life，QoL)的關(guān)系

貧血造成機(jī)體失代償，不能供應(yīng)機(jī)體正常所需。同時(shí)，依據(jù)貧血程度的不同，對(duì)患者產(chǎn)生的影響程度亦不同。輕度貧血者可能會(huì)無(wú)明顯感覺(jué)，或僅有些許疲憊感；中度貧血者，在疲憊感的同時(shí)，還會(huì)伴有心悸、呼吸短促和皮膚蒼白；重度貧血時(shí)，患者則表現(xiàn)為蒼白無(wú)力，并伴有嚴(yán)重疲乏和呼吸短促，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

4 術(shù)后貧血治療措施

4.1 治療時(shí)機(jī)

應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或患者自身表現(xiàn)來(lái)決定是否進(jìn)行對(duì)癥治療[11]。對(duì)于Hb＜7g·dL-1的患者，則需要輸注異體紅細(xì)胞或補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。對(duì)于Hb 數(shù)值在7～10g·dL-1的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、整體身體狀況而決定。當(dāng)患者出現(xiàn)貧血癥狀或貧血癥狀加重時(shí)，臨床醫(yī)師則需根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判斷和治療。

4.2 鐵劑補(bǔ)充與促紅細(xì)胞生成素

鐵作為人體內(nèi)含量最多的必需元素，是紅細(xì)胞形成不可缺少的原料，參與人體內(nèi)氧氣的運(yùn)輸和臟腑器官呼吸過(guò)程。鐵劑補(bǔ)充作為治療術(shù)后缺鐵性貧血的一種有效舉措，目前已得到廣泛應(yīng)用。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種由機(jī)體腎臟分泌的激素，當(dāng)體內(nèi)氧分壓過(guò)低時(shí)其分泌量增加。臨床應(yīng)用中，常將EPO 與鐵劑合用來(lái)治療貧血。黃亮[12]對(duì)行THA 患者采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療術(shù)后貧血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能夠有效改善行THA 術(shù)患者的貧血狀態(tài),提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。2017 年，來(lái)自10 個(gè)國(guó)家的15 位專家制定《大手術(shù)后貧血管理的國(guó)際共識(shí)聲明》，針對(duì)術(shù)后貧血及鐵缺乏患者管理提供參考方案[13]。值得注意的是，補(bǔ)充鐵劑可能并發(fā)胃腸道的不良反應(yīng)，如便秘、腹痛等。

4.3 異體紅細(xì)胞輸注

異體紅細(xì)胞輸注作為治療術(shù)后貧血的方法，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)輸血后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，輕者僅有發(fā)熱、乏力等全身不適癥狀，重者則會(huì)對(duì)患者的生命健康造成威脅，如患者感染率、死亡率增加，這在一定程度上降低患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量。隨著加速康復(fù)理念在臨床上的推廣應(yīng)用，學(xué)者們提出了圍手術(shù)期限制性輸血策略理念，將異體紅細(xì)胞輸注的閾值降至Hb＜7～8 g·dL-1[14]。蔣中艷等[15]觀察158 例行脊柱手術(shù)并輸注紅細(xì)胞的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異體紅細(xì)胞能夠抑制免疫細(xì)胞功能，從而增加術(shù)后感染率。

4.4 藥物干預(yù)

臨床上治療貧血的藥物較多，常見(jiàn)的有去氨加壓素、紅細(xì)胞生成素刺激劑 (erythropoietinstimulating agen,ESA)、紅細(xì)胞生成素等。李波等[16]應(yīng)用去氨加壓素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂。同時(shí)，ESA 可有效治療大型擇期手術(shù)患者,如需行THA、TKA 的患者[15]。有研究報(bào)道，用ESA 治療貧血可改善HF 的癥狀，但并未改善臨床療效；紅細(xì)胞生成素作為治療貧血的藥物在臨床上取得了良好的治療效果，但針對(duì)患有腎病、癌癥或接受化療的患者可能會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，從而加重患者病情[17]。

同時(shí)，氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥物，其在減少術(shù)中出血的有效性得到了廣泛的認(rèn)可。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究中西醫(yī)藥物合用來(lái)減少出血、預(yù)防貧血，同時(shí)促進(jìn)患者機(jī)體功能早期恢復(fù)。張同莊等[18]應(yīng)用加味骨傷復(fù)原湯聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療全膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期失血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法能有效減少失血并促進(jìn)患者肢體功能早起恢復(fù)。

5 展望

當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后貧血與患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，因此，糾正術(shù)后貧血狀況對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。隨著對(duì)術(shù)后貧血所帶來(lái)的并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，如何減少出血、預(yù)防貧血、減少異體輸血率，解決我國(guó)血液供不應(yīng)求又常有濫用所帶來(lái)的重大社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題，減少引起醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn)因素，從而促進(jìn)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的正確之路，進(jìn)而體現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，是臨床醫(yī)生值得關(guān)注的問(wèn)題。