張少華，張國惠，趙娟，張嘉

（內蒙古醫(yī)科大學包頭臨床醫(yī)學院，內蒙古 呼和浩特 014040）

0 引言

黃褐斑是最常見的色素沉著性疾病之一，主要影響女性患者，對亞洲、非洲和西班牙裔人的影響尤其嚴重[3]。其特征是主要影響暴露在陽光下的面部皮膚，尤其是臉頰，前額，鼻子，顴骨，鼻部，下頜，上唇等部位。目前尚無明確的病因，但涉及多種因素，包括紫外線輻射，雌激素或孕激素等激素改變，內分泌、遺傳易感性和炎癥反應。流行病學統(tǒng)計, 黃褐斑發(fā)病率呈逐年上升趨勢并與地理位置有關[4]，目前統(tǒng)計黃褐斑發(fā)病率占皮膚科門診新病例的4%-10%[5]。臨床上，依據黃褐斑的受累區(qū)域不同，可將黃褐斑分為面部中央型、顴骨型和下頜型，而面部中央分布最為常見。根據組織學和伍德燈檢查，可分為表皮型、真皮型或混合型。

黃褐斑的治療長久以來都具有挑戰(zhàn)性，主要因為其復發(fā)率高。目前黃褐斑主要的治療方法有局部外用藥物（如氫醌，壬二酸，熊果苷，曲酸）、口服藥物（如抗氧化劑，氨甲環(huán)酸片、復方甘草酸苷片）、化學剝脫（如維甲酸、三氯乙酸）、激光治療（如Q 開關1064 nm 激光、Q 開關翠綠寶石激光、Q 開關紅寶石激光、點陣激光等）[6]。雖然治療方法眾多, 但存在有效率低、復發(fā)率高、治療周期長、治療后出現炎癥后色素沉重 (PHI) 、色素減退等問題[7]。新型超皮秒激光在色素類疾病的治療中具有安全性、有效性，為色素性疾病的患者提供了新選擇。

1 超皮秒激光的簡史

早在20 世紀90 年代末，就有人將用于實驗室的皮秒激光器來制造脈沖寬度小于1ns（1.0ns=10-9s）的激光器[8]。然而，在隨后的15 年里，沒有類似的皮秒激光器投入到市場中應用。直到最近幾年，Cynosure Inc.于2012 年發(fā)布了PicoSure（755 nm/750 nm）皮秒激光器，隨后Cutera Inc. 發(fā)布了Enighte（1064 nm，532 nm/750 nm）的激光器，Syneron Candela Inc. 于2013 年發(fā)布了PicoWay（1064 nm，532 nm）的超皮秒激光器。目前，各種激光器制造商都在銷售皮秒激光器。與納秒域Q 開關激光器相比，這些皮秒激光器在去除紋身方面更為優(yōu)越[9]，并且還有大量文獻報告了先前難以去除的彩色紋身[10,11]以及較少的過度著色[11]。

2 超皮秒激光的作用機制

2.1 選擇性的光熱作用

傳統(tǒng)的納秒級Q 開關激光作用原理主要是選擇性光熱作用，通過熱效應作用于表皮及真皮中的黑素等靶基，使其在高熱量后迅速碎裂成碎片，隨后被吞噬細胞吞噬排出體外[12]。選擇性光熱作用提出激光照射時間應短于或等于靶目標冷卻所需要的時間，當激光照射時間超過靶目標的熱弛豫時間，激光照射將無效[13]。熱弛豫時間與組織中靶目標的大小和形狀密切相關，而超皮秒激光極短的脈沖持續(xù)時間針對靶色基的熱弛豫時間能夠進一步減少對周圍組織的熱損失，減輕紅斑等相應的副作用[14]。

2.2 光機械作用

光機械效應是指當靶組織吸收激光能量時，如果能量密度超過某一確定閾值時，瞬間熱擴展產生的壓力波導致靶組織破碎[16]。超皮秒激光脈沖持續(xù)時間為皮秒級 (10-12sec), 瞬間破壞黑色素[15]，對皮膚的生物學效應以光機械效應為主，這種光機械波產生的機械沖擊力完全可以使直徑范圍很寬的色素顆粒迅速解體，且階梯為極其細小的塵霧狀色素顆粒，即使操作時超皮秒激光用的總脈沖能量遠小于納秒激光的能量，也可使整個照射區(qū)域的絕大部分色素顆粒完全解體，另外，皮秒激光光吸收產生更少的熱量，這將使得熱量引起的并發(fā)癥減少[16,17]。超皮秒激光更多是由于光機械效應而不是光熱效應，因此，在不引起周圍組織的熱損傷的情況下，它可以更有效地去除色素。對于患有黃褐斑的患者，這種熱損傷似乎是常規(guī)調Q 激光治療的最大缺點，并且可能是治療后高炎癥后色素沉著（PIH）率的原因[18]。

3 超皮秒激光在黃褐斑中的應用

超皮秒激光作為一種新型激光技術，在色素性疾病上已有多項研究證明其療效優(yōu)于納秒激光，且不良反應發(fā)生率較低。Thep Chalermchai[19]等運用1064nm 超皮秒激光聯(lián)合4%氫醌霜與單用4%氫醌霜治療黃褐斑進行對比，結果顯示：治療12 周后患者的療效、滿意度、生活治療在1064nm 超皮秒激光聯(lián)合4%氫醌霜組明顯高于單用4%氫醌霜組，且不良反應小。Ye Jin Lee[20]等運用750nm 皮秒激光進行治療2 例調Q 激光治療無效的黃褐斑患者，皮膚類型均為IV 型的韓國女性，能量為0.57J / cm2，光斑大小為6mm，頻率為3Hz，治療4 次，每次間隔2 周，取得了顯著的療效，無明顯的不良反應。孫慧等[21]使用755nm 皮秒激光對52 例黃褐斑患者治療3～4次，能量密度0.40～0.71J/cm2，光斑直徑6～8mm, 頻率10Hz,經過4 次治療，所有患者均獲得不同程度的改善, 其中12 例的改善率達到60%以上，32 例達到50%以上改善, 同時還有改善皮膚質地的作用，經隨訪未發(fā)現明顯復發(fā)和色素加深等不良反應。平偉東等[22]使用755 nm 皮秒激光儀平光透鏡與Focus 蜂巢透鏡聯(lián)合對36 例黃褐斑患者治療6 次，每4 周治療1 次，方法為先用平光透鏡對黃褐斑區(qū)域治療1 遍，能量密度0.4 J/cm2，光斑直徑8 mm, 頻率5 Hz，再用Focus 蜂巢透鏡以同樣參數再治療1 遍，治療6 次結束后和隨訪12 周后所有患者均有明顯改善，只有輕微的疼痛、紅斑，未見水泡、瘢痕等嚴重不良反應。

4 小結與展望

超皮秒激光是一種更安全、更有效的激光治療手段，相比于傳統(tǒng)的Q 開關納秒激光，其一，根據選擇性光熱作用理論，超皮秒激光在極短的脈寬下瞬間被色素靶基吸收,所以只有極少量的光能轉化成熱能，故對周圍組織損傷很小，同時可以粉碎色素顆粒；其二，超皮秒激光主要以光機械作用為主，作用于色素顆粒后可形成塵霧狀的顆粒, 更易被吞噬細胞清除, 且對皮膚的損傷更小。已廣泛用于文身、色素性皮膚疾病、痤瘡瘢痕、皮膚光老化等的治療，療效確切，安全性高，相對其他激光所導致的PIH 發(fā)生率更低。目前在國內外對于黃褐斑的治療仍在進一步的研究，需要更多的實驗數據證明，進一步闡述其療效。相信隨著臨床應用的推廣, 超皮秒激光在治療黃褐斑上的療效會得到進一步的認證。