高倩，張偉新，何苗通信作者)

（北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京 100044）

0 引言

胸椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic paravertebral block, TPVB )是指將局部麻藥注射到胸段椎體兩側(cè)、出椎間孔的脊神經(jīng)根附近(即胸椎旁間隙),以達(dá)到阻滯相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)的技術(shù)。該技術(shù)可引起同側(cè)軀體及交感神經(jīng)阻滯,繼而形成單側(cè)條帶狀的節(jié)段性阻滯,其產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯[1]，但其安全性優(yōu)于硬膜外阻滯。近年來，由于可視化技術(shù)的發(fā)展及舒適化醫(yī)療需求的不斷增強(qiáng)，超聲引導(dǎo)下TPVB在麻醉科迅速推廣。作為麻醉科護(hù)理人員，需要密切配合麻醉醫(yī)生完成該項(xiàng)操作，以更好的服務(wù)于患者。本文將就TPVB相關(guān)背景知識(shí)，特別是麻醉護(hù)理配合進(jìn)行綜述。

1 超聲引導(dǎo)下TPVB 的產(chǎn)生背景及優(yōu)勢(shì)

超聲技術(shù)未進(jìn)入臨床前，TPVB 通常在盲探下進(jìn)行，操作者常依賴體表解剖定位及注射阻力的細(xì)微變化確定椎旁間隙，故而對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的要求相對(duì)較高，相應(yīng)地，失敗率及操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率亦高[2]。近年來，伴隨超聲技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯的方式亦發(fā)生革新，超聲成像后能準(zhǔn)確定位椎旁神經(jīng)，而高頻超聲的應(yīng)用使得神經(jīng)橫斷面圖更為清晰。在超聲技術(shù)的輔助下，麻醉醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)觀察神經(jīng)（包括靶神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)），及局部麻醉藥的注射過程，從而提高操作準(zhǔn)確性及安全性。此外，超聲引導(dǎo)技術(shù)還可減少重復(fù)穿刺的次數(shù)，進(jìn)而提高操作成功率及病人的舒適度[3]。因此，超聲引導(dǎo)下TPVB 作為一項(xiàng)有前景的技術(shù)將逐步替代傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法。

2 超聲引導(dǎo)下TPVB 的臨床應(yīng)用

鑒于TPVB 的解剖及阻滯特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下TPVB 亦能同時(shí)阻滯胸部及上腹部（前壁、后壁及側(cè)壁）的神經(jīng)傳導(dǎo)，因而特別適合涉及該區(qū)域手術(shù)的麻醉和或術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-6]。該技術(shù)常用于多種胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛，如胸腔鏡肺葉切除術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）[7,8]，小切口肺癌手術(shù)[9]，肺部經(jīng)皮射頻消融術(shù)[10]，單側(cè)或雙側(cè)肺移植術(shù)[11]。此外，超聲引導(dǎo)下TPVB 還可用于乳腺手術(shù)[12]、腹部手術(shù)[13]及心臟手術(shù)[14]等術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 麻醉護(hù)理配合

3.1 操作前的護(hù)理配合

3.1.1 神經(jīng)阻滯相關(guān)物品準(zhǔn)備：

一次性使用麻醉穿刺包、20mL 注射器、神經(jīng)阻滯穿刺針、醫(yī)用超聲機(jī)器、治療車、墊巾、一次性使用防護(hù)套（20×80cm）、無菌橡膠醫(yī)用手套、藕合劑、2%葡萄糖酸氯已定醇皮膚消毒液、2%利多卡因注射液，1%羅哌卡因注射液、0.9%生理鹽水、咪唑安定，枸櫞酸芬太尼注射液。

3.1.2 搶救物品的準(zhǔn)備（遵醫(yī)囑）

藥品：腎上腺素、去氧腎上腺素、鹽酸艾司洛爾、甲潑尼龍琥珀酸鈉、麻黃堿、阿托品、多巴胺、硝酸甘油、去乙酰毛花苷、乙胺碘呋酮、脂肪乳注射液

其它：的麻醉機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀（已檢測(cè)，處于備用狀態(tài)）、各種型號(hào)的氣管插管及麻醉面罩、麻醉機(jī)螺紋管路、普通喉鏡、可視喉鏡、口咽通氣道、10mL 注射器、利多卡因凝膠、膠布、牙墊、聽診器、手電筒、呼末二氧化碳模塊及探頭

3.1.3 患者準(zhǔn)備：

考慮到多數(shù)患者缺乏對(duì)手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)的了解，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理，所以條件允許時(shí)，麻醉護(hù)士應(yīng)于術(shù)前1 天至病房隨訪患者，告知患者需要進(jìn)行的操作前準(zhǔn)備，并了解患者是否有神經(jīng)損傷、感染、出血、局麻藥中毒、藥物過敏史等病史。訪視后應(yīng)及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通，并做好相關(guān)物品的準(zhǔn)備[15]。

操作當(dāng)天，麻醉護(hù)士做好患者操作前的心理護(hù)理，主動(dòng)積極的與患者進(jìn)行交流，解患者的各方面疑問，并對(duì)存有情緒問題和心理壓力的患者進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)[16]，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，可一定程度上消除患者的思想負(fù)擔(dān)，激發(fā)患者對(duì)手術(shù)、麻醉的信心。簡(jiǎn)要地向患者介紹麻醉準(zhǔn)備間環(huán)境及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，講解超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的步驟及配合要點(diǎn)，消除患者的緊張情緒,以防誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。重點(diǎn)告知患者操作時(shí)不能隨意改變體位，不可嗆咳、說話，避免引起神經(jīng)損傷等不必要的并發(fā)癥。同時(shí)還需將圍操作期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者家屬，避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛[17]。

由于大多數(shù)患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，如患者無使用禁忌，為了讓患者最大程度地消除緊張情緒、進(jìn)一步提高其對(duì)后續(xù)操作的耐受度，麻醉護(hù)士應(yīng)預(yù)先開放靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈于小壺給予少量咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）和阿片類藥物（如芬太尼0.05 mg），給藥及操作前，應(yīng)對(duì)患者的基本信息以及身體情況進(jìn)行全面核實(shí)，并協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查穿刺部位皮膚有無破損感染[18]，核對(duì)患者有無過敏藥物，指定時(shí)間段內(nèi)禁食禁水情況，既往有無基礎(chǔ)疾病等，并對(duì)患者的心率、血壓，血氧等基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

3.2 操作中的護(hù)理配合

3.2.1 體位擺放

患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上的，背部垂直于床面，并與床沿齊平，頭部可墊軟枕，枕頭的高度應(yīng)根據(jù)患者的體重及體型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保身體中軸與頭部位于同一水平線，以便提高患者舒適度，同時(shí)要求頭盡量前伸，雙手抱膝，弓背盡量彎曲[19]，從而利于增加椎間隙[20]，以充分暴露阻滯部位[21]。

3.2.2 超聲儀器的處理

麻醉護(hù)士將醫(yī)用超聲機(jī)器開機(jī)后擺放于麻醉醫(yī)生對(duì)側(cè)的床頭位置，便于麻醉醫(yī)生操作及觀看[15]。TPVB 一般選擇凸陣探頭，協(xié)助麻醉醫(yī)生在探頭表面涂抹適量的耦合劑，并配合醫(yī)生使用一次性使用防護(hù)套，注意無菌操作，包裹時(shí)與麻醉醫(yī)生密切配合保持探頭接觸面的平整，減少氣泡的產(chǎn)生，以免影響成像。

3.2.3 注藥方法

根據(jù)手術(shù)種類及麻醉鎮(zhèn)痛需求的不同，通常選擇患側(cè)胸2 及胸4 平面（乳腺手術(shù)）、胸4 及胸6 或胸7 平面（胸科手術(shù)），旁開脊柱中線1.5 cm-2.0 cm 作為穿刺點(diǎn)，麻醉護(hù)士提前準(zhǔn)備好記號(hào)筆，及時(shí)傳遞給麻醉醫(yī)生，進(jìn)行標(biāo)記。此外，麻醉護(hù)士還需要準(zhǔn)備配制好的1%利多卡因注射液，并配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行藥物抽取備用。麻醉醫(yī)生在穿刺局部常使用2%葡萄糖酸氯已定醇等皮膚消毒液消毒，鋪洞巾后短針頭注射1%利多卡因做局麻打皮丘后，將超聲探頭與穿刺點(diǎn)皮膚表面保持垂直，在待選穿刺點(diǎn)附近掃查，獲得最佳的椎旁間隙圖像后，于超聲探頭一側(cè)采用平面外進(jìn)針法，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將22G 神經(jīng)阻滯針（Braun，德國）穿刺至椎旁間隙處，麻醉護(hù)士回抽無血及空氣后遵醫(yī)囑緩慢注入0.5%羅哌卡因12-15 mL。注意間斷回抽注射器，緩慢推注藥液，以免撕破胸膜。注射完畢后按壓穿刺針眼5 min，防止藥液外滲及出血，貼上3M 敷貼，并協(xié)助患者改為平臥位。

3.2.4 注藥時(shí)的護(hù)理

麻醉護(hù)士在推注藥物過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征及反應(yīng)，注藥速度不可過快，以免引起不必要的并發(fā)癥。每推注5mL 藥液后回抽注射器，避免局麻藥入血，引起局麻藥中毒?？膳c患者有適當(dāng)?shù)慕涣鳒贤?，以轉(zhuǎn)移患者的注意力[22]。操作過程中叮囑病人避免打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作，直到穿刺成功[20]。告知患者如感覺到穿刺部位有脹痛的感覺，屬于正常注藥現(xiàn)象，不要過度緊張，以防誘發(fā)其他不良反應(yīng)。

3.2.5 傾聽患者的主訴

麻醉護(hù)士人員應(yīng)積極和病人交流，形成融洽的護(hù)患模式，保持良好熱情的態(tài)度[23]。操作時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問患者的主觀感覺,利用誠摯的熱情建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)應(yīng)充分了解病人的心理狀態(tài)，患者有任何不適主訴時(shí)，應(yīng)及時(shí)的關(guān)心患者，主動(dòng)進(jìn)行人文關(guān)懷。

3.3 操作后的護(hù)理配合

3.3.1 遵醫(yī)囑觀察患者的生命體征

藥物注射完畢后，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，特別關(guān)注有無用藥后的不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑配合搶救。麻醉護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)相關(guān)儀器的操作流程，并熟練掌握急救藥物的常規(guī)配制方法，以配合麻醉醫(yī)生更好地?fù)尵然颊摺?/p>

3.3.2 穿刺相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

超聲引導(dǎo)下TPVB 較傳統(tǒng)方法安全性大幅提高，Renes 等報(bào)道36 例超聲引導(dǎo)下TPVB，成功率為100%，且無氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，放射學(xué)的進(jìn)一步檢查顯示所置導(dǎo)管均位于正確的位置[24]。但實(shí)際操作時(shí)仍應(yīng)警惕氣胸、血腫，特別是局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。局部麻醉藥物入血后可麻痹中樞神經(jīng)或者抑制大腦功能，導(dǎo)致呼吸不暢，引發(fā)中毒反應(yīng)，因此在操作前應(yīng)有麻醉護(hù)士進(jìn)行全面的準(zhǔn)備工作。超聲定位下TPVB應(yīng)盡量避開血管豐富的部位，每次注藥前回抽[25]。注藥時(shí)回抽無血液亦有可能由于短時(shí)間內(nèi)局麻藥大量注入引起局麻藥中毒。輕者僅有興奮、多語、面紅或者表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、頭痛、心悸，全身肌肉抽搐甚至驚厥。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即給予吸氧，開放氣道，確保呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管插管等復(fù)蘇處理[26]。全脊髓麻醉，雖少見，但屬于最嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為注藥后血壓驟降、心率減慢、喪失意識(shí)，甚至呼吸、心臟驟停等[27]，為預(yù)防此類并發(fā)癥，麻醉護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑密切觀察患者的神志及生命體征的變化。

3.3.3 麻醉平面的測(cè)量

TPVB 完成后10 min，麻醉護(hù)士為醫(yī)生準(zhǔn)備好測(cè)量平面的工具，一般為蘸好酒精的棉簽，由麻醉醫(yī)生測(cè)定阻滯平面,測(cè)試阻滯效果，當(dāng)患者感覺阻滯區(qū)域感覺（溫度覺）遲鈍或麻木時(shí)提示阻滯效果滿意，協(xié)助記錄阻滯平面。

3.3.4 醫(yī)用超聲機(jī)器的消毒

由于超聲儀器的頻繁使用，其可能作為一種潛在的感染傳播媒介可能被忽視[28]。大量文獻(xiàn)報(bào)道超聲儀器的使用增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[29]，因此，為減少潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)醫(yī)用超聲機(jī)器使用后進(jìn)行合理的消毒。胸椎旁神經(jīng)阻滯所使用的超聲機(jī)器屬于體外超聲機(jī)器，根據(jù)Spaulding 系統(tǒng)分類，接觸完整皮膚的體外超聲探頭屬于低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，應(yīng)進(jìn)行清潔或低水平消毒。目前，有23 種不同的體外超聲探頭的清潔消毒方式，最常用的是非無菌紙巾、含酒精濕巾、肥皂和水[30]。目前，我科使用含有季銨鹽的消毒濕巾進(jìn)行擦拭。國外文獻(xiàn)報(bào)道，可使用一種新型紫外線消毒器進(jìn)行消毒，其具有消毒速度快、效果好、與超聲儀器配伍性好等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)超聲探頭無明顯損傷作用，因而值得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用[31]。由于使用高濃度酒精直接消毒會(huì)損壞超聲探頭（尤其是線性探頭），因而不推薦使用。

4 小結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB 操作成功率高，穿刺并發(fā)癥少，在胸部及上腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高，具有很好的臨床應(yīng)用前景。但該操作仍有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，TPVB 的護(hù)理配合對(duì)阻滯效果及安全性有一定的臨床意義。麻醉護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器設(shè)備、藥物的應(yīng)用，麻醉后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)士在該項(xiàng)操作中，通過與麻醉醫(yī)生及患者的溝通，不斷積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高麻醉護(hù)理配合熟練度，確保操作的效果及安全性。