盧金玉，于紅娟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000，2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

多年以來，心血管疾病嚴(yán)重威脅著人類健康，每年死于心血管相關(guān)疾病的人數(shù)遠(yuǎn)超于其他疾病。更年期綜合征即絕經(jīng)綜合征，是指女性在絕經(jīng)前后，性激素波動或減少所致的以植物神經(jīng)功能失調(diào)為主的癥候群。絕經(jīng)時卵泡生理性耗竭，故絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期女性卵巢極少分泌雌激素，糖脂代謝異常，部分女性體重增加，動脈硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等發(fā)病風(fēng)險較前增加。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人民群眾的生活水平日益提高，現(xiàn)代女性對健康的需求及重視程度增加，改善更年期綜合征合并心血管疾病的相關(guān)癥狀，已成為婦科醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)。在門診治療中，發(fā)現(xiàn)較多患有更年期綜合征的女性伴有血壓偏高。根據(jù)某些研究發(fā)現(xiàn)，在更年期之前，女性高血壓患病率僅為同年齡男性的一半，而更年期以后，受年齡、遺傳、不良習(xí)慣、和環(huán)境等因素影響，女性高血壓患病率較同年齡的男性急劇增加[1]。

中醫(yī)認(rèn)為，絕經(jīng)前后腎中精氣由盛漸衰至竭，腎之陰陽藏于腎精，腎精衰竭，而致陰陽俱損，故而本病病理基礎(chǔ)為腎陰陽失衡，其中腎陰不足更為多見。腎陰不足，可出現(xiàn)烘熱汗出、五心煩熱、月經(jīng)紊亂、經(jīng)量減少或增多、或有崩漏、口干、舌紅少苔等。中醫(yī)學(xué)對更年期眩暈等癥狀的認(rèn)識和治療，歷史經(jīng)驗(yàn)豐富，且相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療優(yōu)勢主要體現(xiàn)在治療手段的多樣化，包括藥物治療及針灸、推拿、理療等，且在治療過程中不良反應(yīng)較少。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對更年期高血壓的研究進(jìn)展

1.1 圍絕經(jīng)期心血管疾病

是以心血管系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一種圍絕經(jīng)期綜合征，通常表現(xiàn)為血管舒縮功能障礙，如收縮壓升高日波動明顯，伴有潮熱；或心悸不適，心前區(qū)痙攣感，即“假性心絞痛”；或陣發(fā)性心動過速或過緩，陣發(fā)性心律失常，伴烘熱汗出等[2]。各種研究表明，雌激素的缺乏，月經(jīng)的停止會增加女性心血管的風(fēng)險[3,4]。高血壓是女性心血管疾病最常見的危險因素。研究表明，每增加10 毫米汞柱，女性心血管疾病的風(fēng)險就會增加15%[5]。女性更年期高血壓的發(fā)病機(jī)制與激素水平有關(guān)。有研究提示雌、孕激素可能會影響到血壓的變化[6]。

1.1.1 其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對更年期血壓升高的基礎(chǔ)認(rèn)識

高血壓是一種以體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高為特征的臨床綜合征，除引起本身相關(guān)癥狀外，血壓長期升高可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害并發(fā)癥。近年來發(fā)現(xiàn)老年女性是高血壓發(fā)病的高危人群，故而對于老年女性高血壓的臨床觀察及研究受到更多重視[7]。圍絕經(jīng)期高血壓并沒有明確的定義，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)更年期尤其是絕經(jīng)后女性的收縮壓每10 年升高5mmh（1mmHg=0.133kPa），且有證據(jù)表明，至少有部分血壓的升高（尤其是收縮壓）與絕經(jīng)相關(guān)，而更年期導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制包括雌激素減少、垂體激素的增多、體重超重及多重危險因素并存對動脈血管結(jié)構(gòu)功能的影響所造成的綜合結(jié)果[8]。更年期的血壓升高也與肥胖有一定關(guān)系，有研究顯示，絕經(jīng)后高血壓患者BMI 水平明顯高于血壓水平正常者[9]。在臨床中，有部分更年期高血壓患者臨床癥狀不明顯或患者自身未予重視，故更年期女性必須定期監(jiān)測血壓。婦科醫(yī)生在篩查高危婦女中起著關(guān)鍵作用[10,11]，同時，婦女必須通過更好地了解高血壓癥狀和心血管警告標(biāo)志，通過進(jìn)行自我篩查以加強(qiáng)篩查的血壓實(shí)踐，加強(qiáng)動態(tài)血壓的監(jiān)測尤其是夜間血壓[12]。有研究表明，在城市環(huán)境中有心血管危險因素的圍絕經(jīng)期婦女中，簡單的教育干預(yù)可能是一種有效的策略，有利于血壓的控制[13]。

1.1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對更年期高血壓的治療

在對更年期綜合征出現(xiàn)血壓升高的患者的治療方案上，降壓的治則及藥物使用與普通高血壓一致，根據(jù)患者具體情況個體化治療選擇相應(yīng)降壓藥。迄今為止全球的高血壓病控制率仍較低，藥物治療患者中不足50%。故而當(dāng)前藥物治療的最大挑戰(zhàn)即提高高血壓病患者的高血壓控制率。新版指南中詳盡推薦了降壓藥的藥物治療方法。其中的兩個關(guān)鍵點(diǎn):（1）大多數(shù)患者初始治療應(yīng)使用2 種以上藥物;（2）復(fù)合制劑有助于改善患者依從性，從而提高高血壓控制率。對于沒有高血壓并發(fā)癥的患者推薦三步法降壓治療:（1）雙藥聯(lián)合（ACEI/ARB+C，ACEI/ARB+D）;（2）進(jìn)一步增加利尿劑或CCB;（3）第三步增加醛固酮受體拮抗劑。藥物治療具體推薦如下:（1）ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、CCB、利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）仍然是高血壓治療的基本藥物（IA）;（2）對大多數(shù)患者而言，聯(lián)合治療可作為初始治療方式。指南推薦聯(lián)合RAAS 阻滯劑（ACEI/ARB）+CCB 或利尿劑，其他組合也可考慮（IA）;（3）在特定情況下可考慮聯(lián)合使用β 受體阻滯劑，例如:慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動的患者（IA）;（4）推薦使用單片復(fù)方制劑進(jìn)行初始聯(lián)合治療。老年人及低危的1 級高血壓患者（SBP＜150mmHg）例外（IB）;（5）若雙藥聯(lián)合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS 阻滯劑+CCB+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）三藥聯(lián)合治療，且推薦使用單片復(fù)方制劑（IA）;（6）若三藥聯(lián)合治療未能有效控制血壓，可增加螺內(nèi)酯。若螺內(nèi)酯不耐受，可使用其他利尿劑如阿米洛利、高劑量的其他利尿劑、β 受體阻滯劑或者α 受體阻滯劑（IB）。在服用藥物治療的同時，ESH2018版指南也強(qiáng)調(diào)了患者改變生活方式的重要性，其中有限制鈉鹽攝入、加強(qiáng)鍛煉、控制體重、減少酒精攝入量及戒煙等。同時注意多食用水果、蔬菜、谷類及高纖維食物等。與2013版ESH 指南相比，新指南中需注意的變化有:（1）鹽攝入量＜5g/d;（2）男性飲酒每周不超過14 單位（1 單位=125mL紅酒或250mL 啤酒），女性不超過8 單位，且避免一次性大量飲酒;（3）體質(zhì)量控制上，避免肥胖（BMI＞30，腰圍男性＞102cm，女性＞88cm），維持健康的體質(zhì)量（BMI 為20～25）及腰圍（男性＜94cm，女性＜80cm）。改變生活方式對于任何等級的高血壓都可以作為初始治療的一部分。血壓處于正常過高值，或者低危且沒有靶器官損害的1 級高血壓患者，可單純采用改變生活方式作為初始治療，其余高血壓患者的初始治療中仍應(yīng)包含降壓藥藥物治療[14]。

2 祖國醫(yī)學(xué)對絕經(jīng)前后諸證的研究

2.1 祖國醫(yī)學(xué)對絕經(jīng)前后諸證病因及病機(jī)的認(rèn)識

《素問·上古天真論》提到"女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也"，表明女性在絕經(jīng)前后腎氣虛衰，天癸枯竭，而腎所藏元陰元陽，為一身陰陽之根，腎氣之虧損必然累及腎之陰陽。腎衰天癸竭為絕經(jīng)前后諸證發(fā)病之基礎(chǔ)，腎陰陽衰竭為病機(jī)之關(guān)鍵。古代醫(yī)籍并無“絕經(jīng)前后諸證”一名，該病癥狀多散見于“臟躁”、“百合病”、“老年血崩”等病中，故而現(xiàn)今將其歸于“絕經(jīng)前后諸證”之疇。腎陰陽失調(diào)，常會涉及其他臟腑，尤以心、肝、脾為主，從而發(fā)生一系列病理變化，?？杉嬉妸A氣郁、瘀血、痰濕等。又有《素問·上古天真論》中云：“女子七歲腎氣盛， 齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，更年期婦女腎精虧損，沖任失調(diào)，天癸漸竭，陰陽失衡，真陰不足，日漸衰竭，水不涵木，無力制約，肝陽偏亢導(dǎo)致血壓升高，故頭暈、頭痛等?！杜R證指南醫(yī)案》說：“女子以肝為先天?！薄鹅`樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄， 膽汁始減，目始不明”，因此可見女性更年期伴隨血壓升高與肝臟聯(lián)系緊密。肝為學(xué)海，藏血液、調(diào)血量、預(yù)防出血；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。疏泄與藏血聯(lián)系緊密，肝臟疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，血行受阻，無法發(fā)揮濡養(yǎng)功能，腦失濡養(yǎng)，可只眩暈。女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的血壓波動所致的眩暈、頭痛等，在中醫(yī)上認(rèn)為病位在肝腎，腎虛為本，陽亢為標(biāo)。

2.2 中醫(yī)學(xué)對于更年期綜合征伴血壓升高的治療手段

2.2.1 中藥方劑選擇

更年期綜合征中出現(xiàn)血壓升高時，所致的頭痛頭暈等癥，其多屬于腎虛為本，陽亢為標(biāo)，乃本虛標(biāo)實(shí)。主要治法為滋腎平肝，兼燥濕健脾?！渡蚴吓戚嬕{疏》：“六味地黃湯，治肝腎不足，真陰虧損，精血枯竭?！痹诂F(xiàn)代臨床中，常根據(jù)不同患者證型不同，予天麻鉤藤飲、六味地黃湯、半夏白術(shù)天麻湯等湯劑加減變化治療。蔡碩[15]認(rèn)為更年期高血壓的病因病機(jī)為“腎精氣衰，沖任失和”。臨床以“滋陰補(bǔ)腎、平肝潛陽”為治則，用自擬天麻鉤藤地黃湯治療120 例更年期高血壓患者。此方藥物組成為：天麻、鉤藤、石決明、生地黃、山萸肉各18g，知母、黃柏、赤芍、丹皮、牛膝、黃芩、山藥各15g，益母草、茯苓、夜交藤、澤瀉各10g。該研究發(fā)現(xiàn)此方降壓效果顯著，并且有效改善更年期綜合征的多種臨床癥狀。高丹[16]等人從中醫(yī)角度出發(fā)認(rèn)為更年期高血壓與肝腎關(guān)系緊密，提出主要病機(jī)為“水不涵木，陰虛陽亢”，得出治療原則“滋陰潛陽”。應(yīng)用天麻鉤藤飲、百合地黃湯加減的方劑，研究表明：一、有效改善更年期綜合征臨床癥狀；二、輔助降壓。王秀玲等[17]選用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減治療女性更年期陰虛陽亢型高血壓。臨床研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療更年期高血壓切中病機(jī)，降壓安全有效，可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

2.2.2 針灸治療

李雅琴等[18]認(rèn)為肝腎陰虛是更年期高血壓中較為常見的一種類型，本研究以滋養(yǎng)肝腎陰血為治則，選用滋水清肝飲治療更年期高血壓患者43 例，針刺處方主方為雙太沖、合谷、曲池、 足三里，輔穴為三陰交、肝俞、腎俞。研究表明，在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上結(jié)合針?biāo)帉τ诟文I陰虛型更年期高血壓比單純降壓治療療效更好，且更能綜合改善患者其他臨床癥狀。

2.2.3 耳穴壓迫/耳針治療法

沈維權(quán)[19]根據(jù)中醫(yī)內(nèi)病外治理論應(yīng)用耳穴壓迫療法治療女性更年期綜合征54 例，主要選取腎、肝、卵巢、子宮、內(nèi)分泌、心、神門、皮質(zhì)下等穴位，研究發(fā)現(xiàn)此法可明顯改善患者臨床癥狀。

2.2.4 艾灸（艾條灸、艾炷灸）法

關(guān)潔明等[20]運(yùn)用灸臍調(diào)理陰陽法替代傳統(tǒng)激素治療女性更年期綜合征患者100 例，研究發(fā)現(xiàn)：一、灸臍法明顯改善更年期綜合征典型癥狀如煩躁易怒、胸悶心悸、記憶力減退、疲倦乏力、皮膚感覺異常等；二、灸臍可促使血清雌二醇水平升高。周路等[21]用灸法治療56 例更年期綜合征，治療組治療后Kupperman 評分、HAMA 評分、Scl-90 量表總分及SDS量表評分均優(yōu)于對照組，有效改善患者更年期綜合征患者臨床癥狀。女性更年期高血壓病位主在肝腎，中醫(yī)使用針?biāo)幗Y(jié)合手段，療效顯著。

3 小結(jié)

女性更年期前后階段，卵巢功能衰退，隨后下丘腦-垂體功能退化，表現(xiàn)為絕經(jīng)過渡期性激素紊亂，可能為導(dǎo)致更年期血壓高血壓的病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用個體化降壓和激素替代療法治療。個體化降壓使用降壓藥，作用較強(qiáng)、起效快。激素替代治療可改善女性更年期激素水平，有效改善更年期綜合征臨床癥狀，然而長期使用可能導(dǎo)致子宮出血、性激素副作用、子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病及血栓性疾病等風(fēng)險。

絕經(jīng)前后諸癥主要病位在肝腎，中藥湯劑治療可明顯改善癥狀，降壓療效確切，且有利于保護(hù)靶器官。在臨床上，如何更好地利用西藥的優(yōu)勢，并兼用中藥有效改善患者的臨床癥狀及提高生活質(zhì)量是十分值得注意的。除此之外，中醫(yī)的一些輔助治療手段如針灸推拿等也不應(yīng)該被忽視，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療更年期綜合征可得到更好療效。