毛發(fā)林，周賓賓，田瑛，吳俏鋒

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530012；2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

0 引言

梨狀肌綜合征（Piriformis Syndrome，PS）是一種疼痛性的卡壓性神經病變，因結構或后天原因壓迫梨狀肌下坐骨神經[1]。有數據統計表明，梨狀肌綜合征約占坐骨神經痛患者的6%[2]。其給人們的生活質量造成了嚴重的影響，目前臨床治療PS 的方法眾多，本文對近年來臨床中西醫(yī)治療PS 進行了綜述。

1 診斷

PS 的診斷標準可參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。MRI、CT 和超聲檢查可作為本病診斷的重要手段[4]。腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等疾病亦會出現腰、腿、臀部疼痛，應注意與之鑒別。

2 中醫(yī)病因病機

祖國醫(yī)學將PS 歸屬于“痹癥”“腰腿痛”“傷筋”的范疇[5]。古代醫(yī)家對本病就有一定的認識，《素問·痹論》[6]記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫(yī)理論指出，引起PS 是內外因素的共同作用。內因主要是由于人體肝腎虧虛，正氣不足，導致衛(wèi)氣不固，外邪乘虛侵入人體，留滯在內，迫使氣血不通而發(fā)病。外因多由風、寒、熱、濕之外邪致淤血阻絡或者經脈閉阻，導致氣血無法暢行，不通則痛，因而發(fā)病。

3 西醫(yī)發(fā)病機制

PS 通常以原發(fā)性或者繼發(fā)性的形式出現[7]。原發(fā)性主要是指解剖結果變異增高了PS 的發(fā)病率，但是目前對于該機制的報道尚不充分，存在較大爭議[8]。急性損傷或者反復慢性勞損則會繼發(fā)性發(fā)病。如髖部外傷、創(chuàng)傷、跨越、下蹲等動作，反復勞損或手術史，均可引起梨狀肌的損傷，梨狀肌因而發(fā)生攣縮、水腫、充血，久之引起梨狀肌肥厚和痙攣而發(fā)病。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥內服治療

中藥內服治療主要是運用中醫(yī)整體觀念，辨證論治的特點，針對性的治療不同證型的PS。旨在發(fā)揮中藥補益肝腎、益氣活血、溫經散寒、祛風除濕、祛瘀止痛等作用。例如：急性損傷所引起的氣滯血瘀證，治療方法宜活血化瘀，消腫止痛，方可選桃紅四物湯；慢性遷延引起的肝腎虧虛，氣血兩虛證，治療方法宜補益肝腎，行氣活血，方可選黃芪桂枝五物湯。候海林[9]等運用桃紅四物湯加減聯合局部封閉治療PS 患者55例，其中治愈率達80%，好轉率達15%，總有效率95%。劉雙穗[10]等運用自擬方三藤活絡湯治療門診PS 患者45 例，其中治療后臀部，腿部疼痛消失，梨狀肌無壓痛，達到治愈效果的27 例，癥狀緩解，好轉者14 例，有效率可達91%。主要是運用了方中藥物活血通絡、祛濕止痛的功效。檀虎亮[11]對PS患者施以麻黃附子細辛湯加減亦取得了顯著效果；其充分利用了藥物解表散寒，溫經止痛的作用。但中藥湯劑因其口感欠佳、煎煮工序復雜、起效慢等特點，常會被患者所排斥而難以發(fā)揮作用。

4.2 手法治療

手法治療的主要機制是利用其疏筋通絡、行氣活血、解除局部肌群痙攣的特點，從而產生改善局部內環(huán)境，解除神經機械性壓迫的作用。主要有推拿、骨盆整復手法以及按動療法等。黃芳[12]治療PS 患者88 例，治療組用推拿手法結合中藥熏蒸治療，對照組用口服雙氯芬酸鈉治療，治療足療程后后進行隨訪，統計得出治療組復發(fā)率為18.9%，遠低于對照組的44.1%。張松[13]運用骨盆整復手法治療PS 患者60 名，通過記錄其癥狀體征評分，發(fā)現其能顯著改善患者癥狀。按動療法作為一種新興的推拿手法，受到了廣泛的關注。其手法講求“動靜結合、按中有動、動中有按”[14]，以求達到矯正畸形、整復移位、松筋止痛、滑利關節(jié)及恢復功能等療效。鄒海鵬等[15]通過對按動療法與常規(guī)推拿治療PS 進行對比研究發(fā)現，按動療法能有效改善梨狀肌炎癥指標，較傳統推拿療法有顯著優(yōu)勢。按動療法作為一種新興的推拿手法，值得關注推廣。但是由于手法治療療程較長，臨床中患者治療依從性往往不夠，影響了療效。

4.3 針灸治療

在中醫(yī)理論的指導下，運用經絡學說，在循經取穴之后，再對患者施以針灸治療，這是針灸治療的主要機制。其以“以痛為腧”、“循經取穴”作為基本原則，消除或改善肌肉的疼痛，促使由此繼發(fā)的肌痙攣自然消失，達到顯著緩解疼痛或者無痛的效果[16]。現已有諸多研究表明，針灸治療PS 療效可觀[17,18,19]。閆振陽[20]等對35 名PS 患者采用不同形式的針刺治療，有效率為97.1%。金群雷[21]運用推拿配合針灸治療PS患者88 例，結果治愈71 例，顯效10 例，好轉7 例，有效率高達100%。針灸作為一種效果明顯、經濟安全的治療手段，從古至今深受廣大人民的歡迎，對中華民族的醫(yī)學事業(yè)發(fā)展產生了重要的影響。但是臨床中有部分患者出于對針灸的恐懼，或者由于不耐受疼痛而不能接受針灸治療。

4.4 針刀治療

針刀療法是針灸療法和手術放松的巧妙結合。其作用機理是通過針刀引起病變部位產生強刺激，促使局部組織興奮，從而使炎性物質被快速吸收。針刀療法以條索狀硬結節(jié)以及疼痛點作為主要松解目標[22,23]。華全紅[24]等將60 例PS 患者在其行針刀松解術后予以口服桃紅四物湯治療，最終有效率達到了93.3%，可見效果之顯著。王志峰[25]選取了110 名PS 患者，等分為治療組與對照組，分別采用針刀治療和局部封閉治療，對比觀察兩組患者的有效率，發(fā)現針刀治療有效率96.4% 遠高于局部封閉治療72.7%。針刀具有操作難度較低、對人體創(chuàng)傷小的優(yōu)點，是治療PS 的常用有效方法。但是針刀操作易受患者焦慮、恐懼心理的影響而達不到理想的效果。

4.5 中藥燙熨治療

中藥燙熨治療是在利用藥物自身功效的同時，將其加熱后置于患處，令局部毛細血管擴張，使得藥物的有效成分可以滲透到關節(jié)組織內，最大程度發(fā)揮其活血化瘀、通利關節(jié)的作用，以達到治療效果。黃俊潮[26]運用電針配合中藥燙熨治療PS 患者41 例，口服美洛昔康膠囊40 例，對比2 組患者的治療有效率，發(fā)現電針配合燙熨治療在改善患者癥狀及降低疼痛評分上具有顯著優(yōu)勢。中藥燙熨治療具有局部定向給藥的優(yōu)點，可對局部經絡穴位進行刺激，有利于藥效和熱作用及時達到病灶，從而可發(fā)揮良好的活血化瘀、通經止痛、益腎強骨的功效。然而中藥燙熨治療最主要的作用只是緩解疼痛，且不適用于門診病人；一定程度上，難以開展。

4.6 中藥離子導入治療

中藥離子導入治療是一種近年興起的新式治療方法，其治法以活血化瘀、通經止痛為主，以通陽散寒、祛風除濕等辯證論治為指導，其恰好符合現代醫(yī)學理論及精準醫(yī)療的理念。肖彬[27]在對PS 患者施以推拿配合中藥離子導入后，發(fā)現其在改善PS 患者的癥狀上效果可觀。作為新興的治療手段，中藥離子導入治療目前缺乏足夠的研究表明其優(yōu)勢所在；中醫(yī)藥療法在不斷更新進步，在秉承前賢的前提下，對于有效的新型療法，臨床中應當大膽嘗試，并加以研究推廣。

5 西醫(yī)治療

5.1 體外沖擊波治療

體外沖擊波治療是利用其能在不同性質組織交界處產生機械應力效應的機理，產生促使組織松弛、擴張血管、增加缺血組織中的灌注、促進血管淋巴管再生、消除炎癥等作用；因而達到治療效果。同時沖擊波可通過提高細胞通透性，促使細胞內外離子交換活躍、細胞攝氧、分化和新陳代謝增加，從而促進損傷組織修復[28]。殷沿瀅[29]用針刺結合體外沖擊波和常規(guī)循經針刺結合推拿治療PS 患者，最終前者的VAS 評分降低更為明顯，總有效率更高。體外沖擊波為發(fā)散式，對人體損傷小，而且操作簡單，治療時很少發(fā)生不良反應；但是受患者痛閾值的影響，有時難以最大程度發(fā)揮其作用。

5.2 對因對癥治療

對因治療是指針對梨狀肌無菌性炎癥充血水腫肥厚的病因，常采用藥物治療或者靜滴甘露醇脫水消腫的方法；對癥治療包括TDP、電腦中頻治療等常用方法[30]。臨床上針對疼痛癥狀還可以采用局部封閉治療的方式。付俊華[31]用西藥局部封閉配合中藥熏蒸治療PS，總有效率95.24%。由于此類治療通常存在較大副作用，臨床一般在保守治療欠佳的時候應用。

5.3 手術治療

大部分經保守治療后的患者，可以達到其預期的療效。但是也有經過保守治療，效果未達到期望值甚至無效的患者，對于這類患者，具備手術指征的，應當盡早運用手術治療。PS的手術治療是在經過對坐骨神經壓迫和粘連進行充分評估后，在硬脊膜外麻醉下行局部或全切除梨狀肌及瘢痕組織松解，來減輕坐骨神經壓迫，從而消除PS 對關節(jié)功能的影響[32]。雖然手術治療可以較快的改善患者的癥狀，但是往往伴隨較高的復發(fā)率，需對患者進行充分的隨訪工作，并且由于手術費用較高，許多患者較難接受。

6 小結與展望

綜上所述，中醫(yī)在治療PS 上，手法、康復鍛煉、針灸、針刀等技術手段在臨床的應用中已經較為成熟。雖然隨著解剖學的發(fā)展，對于傳統認識中PS 的責任肌出現了爭議的聲音，但是中醫(yī)在PS 的認識上不僅僅局限于現代解剖學，在結合經絡學說、阿是穴及辯證論治的理論指導下，中醫(yī)療法是治療本病安全且行之有效的重要手段之一，為廣泛醫(yī)家所認可。其中按動療法作為近年來醫(yī)學界新興的推拿理論實踐，符合肌骨系統生理和病理的要求，在諸多肌骨系統疾病中取得良好的效果，有待進一步探討研究。此外，中醫(yī)療法中針灸、針刀、康復鍛煉等方法治療梨狀肌綜合征,能有效地緩解患者疼痛,提高患者生存質量，且簡便易行，方法安全，不易復發(fā)，也有著獨特的優(yōu)勢。同時，為了彌補單一療法治療的缺陷，使療效顯著提高，根據實際情況運用有機結合的綜合手段治療PS 是必然趨勢。西醫(yī)治療PS 的方法中，手術治療、封閉止痛、體外沖擊波已經被廣泛應用。其中體外沖擊波治療以其非侵入性、微創(chuàng)、精準、高效的特點被廣大患者所接受。手術治療，雖然短期內容易復發(fā)，但是只要做好術后隨訪，也能達到很好的治療效果。

然而，無論中醫(yī)還是西醫(yī)治療PS 有著獨特優(yōu)勢的同時，也有其不足之處，目前還是沒有統一的治療PS 的最佳方案。在綜合治療被廣為運用的大趨勢下，如果能把中西醫(yī)療法有機結合，相信能在PS 的治療上取得突破。