蔡珊，鄧瑞，楊昆

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

2014 年發(fā)布了《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》[1]，將兒童夜遺尿定義為年齡≥5 歲的兒童平均每周至少2 次夜間不自主排尿，并持續(xù)3 個(gè)月以上。兒童遺尿疾病具有治療周期長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，作為一個(gè)困擾兒童及父母的一個(gè)亟待解決的問題，它不但影響兒童的身體健康，甚至嚴(yán)重影響其心理健康[2]，伴隨整個(gè)生長發(fā)育過程，因而從古至今一直受到廣泛關(guān)注，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜，其主要致病因素包括遺傳因素、心理因素、發(fā)育遲緩、膀胱失約等，目前公認(rèn)為抗利尿激素分泌障礙為主要原因， 治療上除了心理干預(yù)、行為誘導(dǎo)、飲食療法等外，藥物上以DDAVP為一線用藥[3],輔以M 受體拮抗劑、β3-腎上腺素能受體激素劑等。但是，雖然目前的現(xiàn)代醫(yī)療手段，為兒童遺尿提供了新的治療途徑，但是見效緩慢，且不良反應(yīng)多，患者依從性差，而祖國醫(yī)學(xué)在長期的經(jīng)驗(yàn)積累下，已經(jīng)建立了相對完善的辯證診治體系，更顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，越來越多的被大眾所接受。

兒童遺尿癥多被稱為“遺溺”、“尿床”、“夜尿”等。在我國很早就有記載，可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《靈樞·九針論》就有“膀胱不約為遺溺”的記載，指出遺尿的病位在膀胱，病機(jī)為膀胱約束不利。古往今來，也有許多醫(yī)家對其展開論述，隋·巢元方《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》則謂：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也……腎主水，腎氣下通于陰，小便著，水液之余也，膀胱為津液之府，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”根據(jù)中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”及“整體觀念”，一臟失衡，他臟必然受累，故而遺尿的主要原因雖與腎與膀胱虛寒導(dǎo)致膀胱不約有關(guān)，也與肺、脾、心、肝等臟腑密切聯(lián)系。例如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。說明腎、脾胃、肺的關(guān)系。

1 腎與膀胱

腎為先天之本，主司二便，尿液的形成，主要責(zé)之于腎臟的氣化功能以及膀胱的開闔功能，腎氣不固，下元虛冷，溫煦無能，故見遺尿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“膀胱者，州都之關(guān)，津液藏焉，氣化則能出矣”說明遺尿的病位在膀胱，腎與膀胱相表里。腎主水，對于維持體內(nèi)的津液的運(yùn)行及調(diào)控起著重要的作用，腎臟功能失常，升清泌濁功能也無法正常發(fā)揮，故而濁中之濁的尿液失于調(diào)控，可見夜間遺尿，加之小兒遺尿常伴隨先天稟賦不足，有研究發(fā)現(xiàn)，許多患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲、腦核磁異常等問題[4]。翟妙琴等[5]認(rèn)為本病主要責(zé)之于腎與膀胱，治療上溫腎固澀、縮尿止遺。治療組采用桑螵蛸散合桂甘龍牡湯加減治療小兒遺尿癥，對照組采取西藥尿多靈，結(jié)果對照組為（7.58±3.63），中藥組為（11.87±3.54），可見中藥組 GCS 評分明顯高于對照組。蘇婧等[6]也認(rèn)為小兒遺尿多由于小兒腎氣不足，膀胱氣化無力所致，故常用五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，則遺尿自止。

2 脾胃

脾土五方位對應(yīng)中央，亦稱“中土”，是為萬物之本，功可灌四傍，乃后天之本，當(dāng)以后天滋養(yǎng)先天，主運(yùn)化，性喜燥惡濕，而能制水。現(xiàn)今，小兒多喂養(yǎng)不當(dāng)，后天失于調(diào)養(yǎng)，脾氣虛則運(yùn)化失常，水津無以上布，水津不可上達(dá)而下輸，故而多見遺尿?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾作為水液代謝的樞紐，既能運(yùn)行津液直達(dá)周身臟腑器官，亦能平衡制衡水液的分布。李君[7]治療小兒遺尿癥則認(rèn)為，腎雖為先天之本，但本病日久，尚且需要后天脾胃的滋養(yǎng)，治療以健脾益氣為主，輔以固腎開竅為治則，自制固泉比遺丸，方中以太子參、白術(shù)、砂仁益氣健脾；山萸肉、小茴香溫腎補(bǔ)陽；益智仁溫補(bǔ)脾腎，固精氣，縮小便；山藥健脾補(bǔ)腎；遠(yuǎn)志配石菖蒲養(yǎng)心開竅治療小兒遺尿。桂金貴[8]以為現(xiàn)兒童易感受溫?zé)嵝皻猓识诉z尿外，多可伴見口臭、納谷不馨等脾胃癥狀，故而遺尿總以補(bǔ)益脾腎為本、清利濕熱為標(biāo)，輔以茯苓、薏苡仁等品。

3 肝膽

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，主導(dǎo)人體的情志活動(dòng)，小兒“陽常有余，陰常不足”，“肝常有余”，加之小兒多性情急躁，容易引動(dòng)肝火，蘊(yùn)結(jié)下焦，熱迫膀胱，發(fā)為遺尿。明·李時(shí)珍所著《本草綱目·百病主治藥上·溲數(shù)遺尿》云：“肝遺熱于膀胱則遺尿?！币脖砻?，肝熱容易下移膀胱，導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。丁櫻教授[9]認(rèn)為肝經(jīng)循少腹聚會(huì)陰，肝經(jīng)之熱最易下行膀胱。王付[10]指出，實(shí)證遺尿當(dāng)責(zé)肝膽與濕熱(痰熱)。濕熱(痰熱)內(nèi)蘊(yùn)，壅塞氣機(jī)，三焦氣化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遺，可以黃連溫膽湯化裁。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不得宣通，子病及母，腎氣化失司，膀胱開闔失度，可以柴胡疏肝散化裁。氣郁化熱、肝熱下遺、膀胱開合失度者，可以龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散化裁。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！笨梢?，中焦火熱，肝氣郁滯日久，必然導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢，腎臟氣化不利，進(jìn)而發(fā)展為遺尿。正如”《醫(yī)學(xué)心悟·遺尿》所述：“火性急速，逼迫而遺”。

4 肺與大腸

肺主一身之氣，只有肺氣調(diào)暢，各臟腑才能功能正常，維持人體的生命活動(dòng)；肺為水之上源，腎為水之下源，肺氣的宣發(fā)、肅降及腎氣的蒸騰、氣化，能夠調(diào)節(jié)全身的水液代謝。倘若肺臟功能失調(diào)，水道失于調(diào)控，津液布散失司，故而影響腎臟氣化及排泄水液功能，治療上多開上源以利下流。五行中，肺屬金，腎屬水，二者為母子關(guān)系，金水相生，相互依存。例如《景岳全書·遺溺》所云：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標(biāo)之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連于肺，若肺氣無權(quán)，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺……庶得治本之道，而源流如度?！庇谧餮蠼淌赱11]認(rèn)為本病腎虛是根本，但是不可忽略肺治，且肺為嬌臟，地處高位，易受外邪等侵襲，強(qiáng)調(diào)肺氣通調(diào)，肺腎同治，其遣方用藥上多采用麻黃、杏仁、柴胡、石膏、前胡等，其麻黃尤為常用，主入肺、膀胱經(jīng)，是上宣肺氣，下溫煦膀胱的一味代表藥，被廣泛應(yīng)用于治療本病。清·沈金鰲說：“肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也?！蹦擞醚a(bǔ)氣升陽，佐以固澀之法，補(bǔ)中益氣湯、縮泉丸加減?，F(xiàn)代臨床觀察采用麻黃湯對比甲氯芬酯治療小兒遺尿癥，結(jié)果麻黃湯組明顯優(yōu)于另一組[12]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為麻黃中所含的麻黃堿能提高大腦皮層和皮質(zhì)下中樞的興奮性，從而減弱睡眠深度[13]。

5 心與小腸

心位居上而屬陽，從火，腎位居下屬陰，從水，心火下移，資助腎陽，溫煦腎陰，而使腎水不寒。而腎水上升，資助心陰，滋養(yǎng)心陽，使心火不亢。故而水火相濟(jì)，二者相互促進(jìn)，相互抑制，才能使腎氣正常發(fā)揮其氣化溫煦作用，膀胱正常開闔，尿液得以正常排泄?！痘钣仔臅吩疲骸斑z溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關(guān)鍵不能約束。有睡夢而遺者，有不知而遺者，皆是下元虛冷所致”。可見心腎不交，膀胱失于固攝，可見夜尿等癥。宋鐵玎[14]認(rèn)為小兒腎常不足，腎水無法上濟(jì)于心，君火獨(dú)亢，故治療中常加用茯苓、蓮子寧心安神，遠(yuǎn)志安神定志，以求心腎相交，互助互用。黃建業(yè)教授[15]認(rèn)為心主神，是人體精神思維活動(dòng)的主宰，而“遺尿?yàn)樗兴?，不論是夢中尿床或睡不醒尿床，均與心不能控制排尿功能有關(guān)”，故黃老認(rèn)為小兒遺尿與心有關(guān)，治療上創(chuàng)造性的提出了補(bǔ)心固澀法、清心寧神法、交通心腎法，并配合外治等方法，取得了良好效果。

除了內(nèi)治法體現(xiàn)了小兒遺尿多臟腑論治的優(yōu)勢，中醫(yī)在各種外治法，例如推拿、針灸、穴位貼敷等對于多臟腑論治也有明顯的成效。王紹潔教授[16]認(rèn)為本病主要病機(jī)在腎脾肺三臟，除了內(nèi)服中藥，并采用的撳針療法治療小兒遺尿癥，選取腎俞、太溪、關(guān)元、三陰交、脾俞、足三里為基礎(chǔ)穴。肝經(jīng)濕熱加用太沖。心腎不交則 配以神門，對于依從性不高的患兒進(jìn)行埋針可改善和提高遺尿患兒的生活質(zhì)量。薛明新教授[17]通過辯證使用推、揉、摩、捏推拿手法，主推腎脾經(jīng)，輔以健脾通便，揉及針刺三陰交調(diào)理肝脾腎三陰經(jīng)脈，在臨床中取得了明顯的效果。隨之，中醫(yī)藥發(fā)展的逐漸成熟化，對小兒遺尿的研究也越發(fā)深刻，多方式治療小兒遺尿癥受到更多專家學(xué)者的重視，并得到了臨床醫(yī)生的多方驗(yàn)證。

對于小兒遺尿癥的治療，父母也應(yīng)重視心理療法及行為療法，逐漸讓患兒養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，睡前避免飲用水、牛奶等，定時(shí)休息，同時(shí)鼓勵(lì)兒童自覺排便，積極應(yīng)對排便引起的身體及心理的不適，家長也可以引導(dǎo)患兒的注意力，這些都是緩解小兒遺尿癥的有效途徑。

小兒遺尿癥雖然主要?dú)w屬于腎與膀胱，但卻不拘于腎、膀胱，從歷代醫(yī)家的遣方用藥看來，小兒遺尿癥與五臟密切相關(guān)，小兒具有心肝常有余、肺脾腎常不足的生理病理特點(diǎn)，當(dāng)多臟腑論治，隨癥辨證，再根據(jù)辨證結(jié)果有所側(cè)重適當(dāng)配合針灸、穴位貼敷等均能取得不錯(cuò)的療效。