王 歡，翟春濤，田岳鳳，方 慧，熊羅節(jié)

（山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619）

中醫(yī)學認為腫瘤的病因病機責之于虛、毒、痰、瘀4 個方面，四者之間相互夾雜、相兼為患，臨床癥狀復雜多變。根據(jù)中醫(yī)陰陽學說理論，腫瘤的發(fā)生責之于機體陰陽平衡的失調，因此恢復機體陰陽的相對平衡是治療腫瘤的基本原則。六味地黃湯源于宋·錢乙《小兒藥證直訣》，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮組成，6 種藥材相輔相成，“補其不足，瀉其有余”，這與腫瘤的防治原則相一致。有研究通過總結中醫(yī)藥減少Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌根治術后復發(fā)轉移的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥療法能夠明顯改善其預后，明顯降低腫瘤的復發(fā)及轉移率，經(jīng)方四君子湯和六味地黃湯使用頻次最高［1］。研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯抗腫瘤的作用效應主要體現(xiàn)在調節(jié)機體免疫功能。課題組前期研究已經(jīng)證實，六味地黃湯組成藥物及其復方所含藥物均具有增強或調節(jié)機體免疫功能的多種活性物質，其調節(jié)機體免疫功能的作用優(yōu)于其類方［2］。此外，六味地黃湯抗腫瘤的作用還表現(xiàn)在抑制原癌基因、抑制炎癥因子生成、抑制腫瘤細胞增殖及對化療藥物的減毒增效等方面。本研究六味地黃湯抗腫瘤作用效應分析如下。

1 調節(jié)機體免疫功能

前期研究已經(jīng)證實，六味地黃湯具有促進或調節(jié)機體免疫功能的作用，這也是其抗腫瘤的主要機制之一。研究表明，該方不僅能提高胸腺、脾臟等免疫器官功能，對免疫因子、免疫細胞及免疫相關基因表達均有調節(jié)作用。研究證實，六味地黃湯對荷瘤小鼠的抑瘤率為3.95%，小鼠的腫瘤體積生長緩慢，胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)、白介素-2（IL-2）、干擾素-γ（IFN-γ）、CD4+/CD8+的水平明顯升高，IL-1β 明顯下降，貧血狀態(tài)明顯改善，且六味地黃湯較四君子湯組改善更顯著，證實了六味地黃湯可以通過調節(jié)機體免疫細胞功能發(fā)揮免疫調控作用［3］。樹突狀細胞（DC）在腫瘤治療中應用廣泛，DC 為抗原呈遞細胞，可以激活初始T 細胞，引發(fā)機體抗腫瘤免疫效應。研究證實，六味地黃湯含藥血清具有誘導骨髓源性樹突狀細胞增殖的作用，且呈一定的量效關系［4］。研究還發(fā)現(xiàn)，胃癌細胞作為抗原負載DC，具有促進DC 細胞增殖及分化的作用，并可增強CD4+T 細胞的增殖能力和降低CD4+T 細胞中Treg 的數(shù)量，六味地黃湯具有輔助調節(jié)作用［5］。實驗研究表明，六味地黃湯可以通過提高烏拉坦誘發(fā)性肺腫瘤小鼠巨噬細胞吞噬功能、脾及胸腺指數(shù)，降低血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平達到延緩肺腫瘤的發(fā)生及其發(fā)展［6］。夏清山等［7］研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯輔助化療可抑制腫瘤進展，通過使外圍血WBC、PLT 降低程度小，CD8 明顯下降，CD4/CD8 比值上升，血清IgA、IgG、IgM 含量明顯增高提高機體免疫功能，且可降低化療引起的不良反應和改善其生活質量。此外，六味地黃湯還能夠通改善骨髓抑制小鼠外周血象，促進骨髓造血功能恢復，從而提高機體的免疫功能［8］。

2 抑制腫瘤細胞的增殖

腫瘤細胞增生活躍時，細胞、血管外周間隙增大，腫瘤表觀擴散系數(shù)（ADC）值較高，反之，ADC值較低。此外，胰島素樣生長因子1（IGF-1）對多種腫瘤的作用已有大量研究，主要表現(xiàn)在抑制腫瘤細胞凋亡，促進細胞周期G1期向S 期的進展。研究證實，六味地黃湯抗腫瘤的作用機制可能與其抑制瘤體生長，促進腫瘤細胞凋亡，促使G0～G1期細胞聚集，減少S 期細胞，干擾癌細胞在細胞周期中的進程，誘導腫瘤細胞凋亡，降低血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，降低腫瘤ADC 值有關［9］。放化療可使骨髓抑制小鼠細胞周期出現(xiàn)G0/G1阻滯，體內(nèi)自由基產(chǎn)生，實驗研究表明，六味地黃湯不僅可以促進骨髓有核細胞分裂增殖，降低細胞凋亡，增加G2/M 期細胞數(shù)量，還可以提高抗氧化酶活性，減少放化療引起的自由基損傷，實現(xiàn)骨髓造血功能的恢復［8］。研究表明，六味地黃湯阻滯胃癌細胞周期進展是其抑制胃癌增殖重要原因之一，胃癌細胞經(jīng)其治療后，細胞周期停滯在S 期，進入G2期的細胞明顯減少甚至幾乎消失，表明六味地黃湯抑制胃癌細胞從S 期向G2期轉換，抑制了其有絲分裂過程，抑制了腫瘤細胞的生長。

3 抑制腫瘤血管生成、增殖及轉移

目前發(fā)現(xiàn)，與腫瘤血管生成的相關因子有30余種，如VEGF 與腫瘤生長、新生血管形成及轉移密切相關，血管生成素-2（Ang-2）在多種腫瘤細胞中高表達，該因子可以阻斷血管周細胞與血管內(nèi)皮細胞的結合，影響腫瘤的生長及轉移。血小板反應素（TSP）為血管生成抑制因子之一，與VEGF在腫瘤新生血管中存在著相互拮抗的作用。此外，腫瘤的侵襲、轉移和血管生成與基質金屬蛋白（MMPs）也有密切關系，基質金屬蛋白酶抑制因子2（TIMP2）在多數(shù)正常人組織間隙中大量表達，其可以抑制MMP2 的活性，抑制癌細胞的遷移能力。研究證實，六味地黃醇提物及其聯(lián)合順鉑能誘導BEL-7402 細胞凋亡，還可以通過減低VEGF、Ang-2 蛋白表達、上調TSP、TIMP-2 蛋白表達抑制人肝癌BEL-7402 細胞凋亡及腫瘤血管生成［10］。研究還表明，六味地黃湯可以抑制乳腺癌細胞的生長，促進細胞分化，可能的機制與其抑制VEGF 和周期蛋白D3（cyclin D3）基因表達有關［11］。

4 對自殺基因的協(xié)同增效作用

自殺基因治療系統(tǒng)在腫瘤治療方面應用前景良好，目前自殺基因治療系統(tǒng)有單純皰疹病毒胸苷激酶基因系統(tǒng)（HSV-TK）、大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶基因系統(tǒng)（CD）等，但單純依賴自殺基因治療，難以達到預期的療效。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自殺基因系統(tǒng)均存在旁殺傷效應，仍然存在靶向性低、療效欠佳等問題。基于此，旁殺傷效應聯(lián)合藥物的綜合療法成為目前治療腫瘤的一種新型療法，可以提高其對腫瘤細胞的殺傷效果?？p隙連接（GJ）通訊是旁殺傷效應的重要機制之一，由通道連接蛋白縫隙連接蛋白（Cx）組成，Cx 蛋白介導的間隙連接通訊（GJIC）的表達出現(xiàn)下調或喪失，使Cx表達上調或GJIC 功能恢復，從而抑制瘤細胞生長，惡性表型出現(xiàn)逆轉。六味地黃湯增強自殺基因旁觀者效應的機制與其增強Cx26、Cx32、Cx43 蛋白表達相關，尤其是增強Cx32 表達。肝癌組織中，Cx32 是主要的連接蛋白，肝癌發(fā)生的重要機制之一表現(xiàn)在Cx32 表達的下調或異常定位。有研究篩選出了六味地黃湯提高CBRH7919 細胞HSVtk/GCV 系統(tǒng)的中藥活性成分山奈酚，其協(xié)同增效作用與其提高Cx43 表達、誘導凋亡、調節(jié)細胞周期有關，且有一定的量效關系［12］。六味地黃湯增強自殺基因旁殺傷效應的機制與縫隙連接有關，可能是通過增加CBRH7919 細胞Cx32 在細胞膜上的定位，提高Cx32 mRNA 及蛋白水平的表達，從而增強GJIC 功能而達到增效作用［13］。此外，六味地黃湯還可能通過促進大鼠肝癌CBRH7919 細胞Cx43 蛋白及mRNA 的表達，改變Cx43 膜定位，改善細胞間縫隙連接通訊功能，從而發(fā)揮抑制肝癌的作用［14］。易華等［15］研究證實，六味地黃湯增強自殺基因旁殺傷效應的機制與其促進肝癌細胞Cx26 mRNA 及蛋白表達，增加膜上定位表達進而改善GJIC 功能有關。實驗研究還發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯含藥血清對自殺基因殺傷惡性黑色素瘤（B16細胞株）具有協(xié)同增效作用，其增效作用與提高Cx26 和Cx43 表達而達到協(xié)同增效作用有關［16］。

5 抑制原癌基因表達

MAP3K1 是MAP3K 家族中唯一既含有激酶活性域又含有植物同源結構域的蛋白，在人類乳腺癌中表達異常。FOXD3（Forkhead box 3）、SOX2（SRY-like HMG box 2）為基因家族中的一員，是一種重要的轉錄調控因子，在胃癌、黑色素瘤、乳腺癌、肝細胞癌等多種腫瘤疾病中均有表達，在其發(fā)生發(fā)展、轉移分化中扮演著重要的角色。KLF4（Kruppel-like factor 4）為一個鋅指轉錄因子，具有激活和轉錄抑制雙重調控作用，并與腫瘤等疾病密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，KLF4 在細胞腫瘤的發(fā)生、炎癥反應及血管重構等過程中同樣扮演著重要的角色。研究證實，六味地黃湯可以抑制三陰性乳腺癌的轉移，很可能是通過上調MAP3K1、FOXD3、KLF4 表達，下調SOX2 表達來實現(xiàn)對三陰性乳腺癌轉移的抑制［17］。

IGF-1 信號通路主要通過IGF-1R 介導，MAPK和PI3K/AKT 是IGF-1R 發(fā)揮生物功能的經(jīng)典信號通路。研究表明，六味地黃湯能抑制病變胃黏膜增殖、阻滯細胞周期進展、促進其凋亡，其治療胃癌的作用機制與其降低血清及組織水平胃癌相關促炎因子IL-6、TNF-α 的表達、抑制IGF-1/IGF-1R/AKT 信號通路活性有關，與MAPK 信號通路無關［18］。實驗研究表明，六味地黃湯抑制ER、PR陰性自發(fā)乳腺癌的生長，促進細胞分化，延長患瘤小鼠的生存期，其可能的機理是通過抑制Ras、GRB、Raf-1、MEK、ERK1/2、c-Jun 基因表達，抑制腫瘤的生長［19］。六味地黃湯可以減低乳腺癌荷瘤小鼠瘤體質量，降低瘤塊中TGF-β、磷酸化胞外調節(jié)蛋白激酶（p-ERK1/2，phospho-ERKp44，p42）基因表達，認為其可通過TGF-β 信號轉導途徑抑制乳腺癌的生長［20］。

6 抑制癌癥相關炎癥因子表達

六味地黃湯可以減低腫瘤組織中炎癥因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）的釋放，下調增殖細胞核抗原（PCNA）的表達，從而延緩腫瘤的發(fā)生［21］。此外，六味地黃湯能通過顯著降低胃癌相關炎癥因子1L-6、1L-1β、1L-10 mRNA 的表達，降低糖尿病小鼠胃癌的發(fā)生風險［22］。

7 提高化療的耐受性

六味地黃湯輔助化療藥物治療腫瘤，不僅可以增加對化療藥物的耐受性及化療藥物的足量按期使用，還可以提高其化療效果，達到提高治療整體療效的目的。臨床研究已經(jīng)表明，六味地黃湯能夠明顯改善宮頸癌同步放化療患者粒細胞減少、血紅蛋白減少、腎功能損害、惡心嘔吐和腹痛腹瀉癥狀，升高血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，從而提高宮頸癌患者的免疫功能，并可減輕放化療不良反應［23］。六味地黃顆粒聯(lián)合PAD 方案治療能改善肝腎陰虛型多發(fā)性骨髓瘤患者肝腎陰虛癥狀，尤其是骨痛癥狀，減輕硼替佐米對機體的免疫抑制，提高免疫功能，起到減毒增效的作用［24］。六味地黃湯聯(lián)合XELOX 方案對老年晚期結直腸癌可以抑制腫瘤生長，提高化療藥物效果，改善生存質量，減少化療引起的不良反應［25］。六味地黃湯聯(lián)合烏苯美司能夠降低前列腺癌患者腫瘤標志物水平、縮小瘤體及改善患者的生活質量，是治療晚期前列腺癌的一種安全、有效的治療方法［26］。六味地黃湯聯(lián)合FOLFOX6 方案治療晚期胃癌可以抑制腫瘤生長，提高化學治療效果，改善生存質量，減少化學治療引起的不良反應［27］。六味地黃湯聯(lián)合雙膦酸鹽治療NSCLC 骨轉移，能更顯著地上調OPG水平及下調RANKL 水平，抑制破骨細胞成熟，從而產(chǎn)生骨保護效應［28］。

8 減輕放化療不良反應

腫瘤治療是一種綜合性療法，而放化療是其中的手段之一，但放化療常常會引起一些不良反應發(fā)生，甚至影響其治療的進行。研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯可以有效改善乳腺癌化療后腰膝酸軟、潮熱、盜汗、眩暈、耳鳴、心煩、失眠等自覺癥狀群［29］。六味地黃湯可以明顯提高Karnofsky 評分及生活質量問卷（ECRTC QLQ-C30 3.0）量表中總體生活質量評分，降低化療后疲乏、食欲喪失、便秘、腹瀉、惡心嘔吐等評分，明顯減少疼痛、呼吸困難、失眠的程度評分［30］。六味地黃湯可有效減輕芳香化酶抑制劑所致乳腺癌患者的骨量丟失，還可以明顯改善其腰椎骨密度、腰椎t 值、血清堿性磷酸酶水平，提高患者生活質量［31］。六味地黃湯對食道癌化療過程中骨髓造血功能有良好的保護作用，可促進骨髓造血干細胞分化，從而有效防止放療引起的外周血象降低；同時還可以減輕放療引起的乏力、納差，胸背部疼痛等不良反應［32］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯能抑制腫瘤病變并減低化療毒性，聯(lián)合IL-2 及IFNα-2b 能改善腎癌術后患者臨床癥狀，提高術后的生活質量，減少應用IL-2 和IFNα-2b 的不良反應，增強機體免疫功能，為腎癌術后的患者治療提供了一種可供選擇的方法［33］。

通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯抗腫瘤作用機制是多方面的，主要體現(xiàn)在調節(jié)機體的免疫功能、抑制腫瘤細胞增殖、抑制原癌基因表達、抑制腫瘤血管生成、增殖及轉移、對自殺基因的協(xié)同增效作用、抑制癌癥相關炎癥因子表達、提高化療的耐受性及減輕放療不良反應等方面。然而，目前臨床應用報道相對較少，存在療效判定標準不統(tǒng)一；基礎研究在效應凸顯的基礎上需進行作用機制的探討。因此，深入開展六味地黃湯效應的研究將是我們今后一段時間的主要任務之一。