肖慶旺，宋玉權(quán)，張偉

（河北省灤州市人民醫(yī)院，河北 灤州）

0 引言

急性喉炎病人起病急、進(jìn)展快，保守治療無(wú)效需行氣管切開(kāi)術(shù)，而氣管插管術(shù)則被認(rèn)為是急性喉炎救治的禁區(qū)，本文介紹了1例瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于纖支鏡引導(dǎo)下行經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)救治的急性喉炎患者的插管治療過(guò)程，插管成功后，經(jīng)綜合治療，痊愈出院?；颊卟骞芮?，經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，并由家屬簽署知情同意書(shū)。

1 臨床資料

病例：患者，男性，56歲，主因突發(fā)呼吸困難1 h于2019年1月22日入院，既往甲狀腺脂肪瘤病史體建，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)過(guò)敏史。臨床表現(xiàn)：緣于入院前1 h，患者勞作后突發(fā)呼吸困難，無(wú)胸腹痛，急呼120來(lái)院。急診科給予地塞米松10mg靜脈注射，甲基強(qiáng)的松龍100 mg靜滴后收入ICU治療。查體：體溫36.1 °C，脈搏112次/min，呼吸27次/min，血壓121/80 mmhg，指脈氧90%。意識(shí)清楚，不能平臥，大汗、言語(yǔ)不能，呼吸困難，吸氣時(shí)明顯。?？魄闆r：會(huì)厭腫脹呈球形，雙側(cè)劈裂水腫，右側(cè)為重，聲門(mén)不能窺見(jiàn)。輔助檢查：白細(xì)胞11.96×109/L，中性粒細(xì)胞88.9%，全血超敏C反應(yīng)蛋白100.65 mg/L。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入ICU后，坐于急診科輪椅上，常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、面罩吸氧5 L/min。阿托品0.5 mg靜注，以減少口咽部分泌物，利于纖支鏡插管操作視野清晰。于120～180 s緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復(fù)合液[瑞芬太尼1 mg溶入丙泊酚20mL（200 mg）+2%利多卡因2 mL（100 mg）復(fù)合液中，共計(jì)25 mL，瑞芬太尼的濃度為0.004%]1～2 mL（作為首次劑量），繼而維持此濃度麻藥復(fù)合液0～10mL/h緩慢靜脈泵注，維持患者處于清醒狀態(tài)，依據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)情況而調(diào)節(jié)藥物的泵注速度，維持患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～3分。注藥同時(shí)，以鹽酸麻黃堿1 mL（30 mg）+2%利多卡因2 mL配成3 mL復(fù)合液，選擇相對(duì)通暢一側(cè)鼻腔緩慢滴入，以收縮鼻腔粘膜，減少經(jīng)鼻腔插管時(shí)的鼻腔內(nèi)出血。

首次劑量的麻醉藥物復(fù)合液注藥完成后，觀察30～60 s，即可開(kāi)始插管操作。以4.2 mm纖支鏡套入6.0＃加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管中，經(jīng)相對(duì)通暢一側(cè)鼻腔置入。進(jìn)入咽部后，旋轉(zhuǎn)鏡頭，尋找會(huì)厭及聲門(mén)位置。注藥及插管過(guò)程中全程吸氧，囑患者做深呼吸，盡量增加呼吸幅度，減慢呼吸次數(shù)。當(dāng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)會(huì)厭及聲門(mén)后，將鏡頭置于聲門(mén)口，囑患者深呼吸，于患者吸氣開(kāi)始、狹窄的聲門(mén)張開(kāi)至最大程度時(shí)，將纖支鏡鏡頭滑入氣管內(nèi)，進(jìn)而通過(guò)纖支鏡工作通道噴入2%利多卡因3～5 mL，纖支鏡繼續(xù)進(jìn)入，窺見(jiàn)氣管隆突后停止進(jìn)鏡。再次囑患者做深吸氣深呼氣動(dòng)作，將6.0＃加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管緩慢置入鼻腔，于患者深呼吸過(guò)程中，聲門(mén)盡力打開(kāi)時(shí)，將氣管導(dǎo)管于鼻后孔滑出，于纖支鏡引導(dǎo)下置入氣管內(nèi)。如置管困難，可適當(dāng)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°～180°，以便導(dǎo)管插入氣道。插管成功后，氣管插管套囊充氣，連接吸氧管路吸氧，常規(guī)處理。保留胃管，持續(xù)胃腸減壓。鼻飼乳糜食200mL，3次/d；腸內(nèi)混懸液500mL，1次/d靜脈泵注（持續(xù)時(shí)間大于8 h）；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，0.9%氯化鈉100mL間隔8 h靜脈滴注；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉100 mg，0.9%氯化鈉100mL，2次/d靜脈滴注；0.9%氯化鈉10mL，吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g霧化吸入，間隔4h。

以上治療持續(xù)4 d后，患者好轉(zhuǎn)，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，給予注射用鹽酸頭孢甲肟2 g，0.9%氯化鈉250mL，2次/d靜脈滴注；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，0.9%氯化鈉100mL，2次/d靜脈滴注；同時(shí)給予易消化食物，冷流質(zhì)飲食。拔除氣管導(dǎo)管治療2 d后，電子喉鏡檢查顯示，會(huì)厭充血略腫脹、雙側(cè)劈裂及聲帶略充血，稍腫脹，聲門(mén)閉合欠佳，患者拒絕繼續(xù)治療，出院。出院診斷：急性喉炎，急性會(huì)厭炎。

3 討論

丙泊酚作用時(shí)間短，體內(nèi)消除快，蘇醒迅速而完全，對(duì)中樞作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘（2 mg/kg/h即有遺忘作用），故用于鎮(zhèn)靜較為理想，手術(shù)操作時(shí)必須用很快的滴注速度才能避免覺(jué)醒[1]。瑞芬太尼屬于一種新合成的μ阿片受體激動(dòng)劑，具有半衰期短、起效快、消除快、恢復(fù)迅速、代謝不受肝腎影響、安全性高等特點(diǎn)，可有效抑制因氣管插管及手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[2]。進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)水解后作用于μ受體，1 min即可起效，藥效維持10 min，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，藥效遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)芬太尼[3-4]，靜脈注射后可以完全吸收，不會(huì)在體內(nèi)積蓄，毒副作用小[5]。許多學(xué)者常選用阿片類(lèi)藥物復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡診療，以減少丙泊酚的用量[6-8]。根據(jù)臨床需要以藥代學(xué)藥效學(xué)為基礎(chǔ)，調(diào)整瑞芬太尼、丙泊酚濃度，具有更高的可控性，進(jìn)而避免有效血藥濃度的波動(dòng)，維持其在有效范圍，使麻醉深度適中，保證麻醉過(guò)程平穩(wěn)，從而較好地抑制交感-腎上腺反應(yīng)，抑制機(jī)體出現(xiàn)不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

急性喉炎保守治療無(wú)效時(shí)，傳統(tǒng)的治療措施為氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)是保障患者生命安全的金標(biāo)準(zhǔn)，而氣管插管則被視為急性喉炎的治療禁忌。本例患者的治療過(guò)程中，筆者采用瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復(fù)合液靜脈輸注的方式為患者實(shí)施了經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)。丙泊酚用量比較小，消除迅速，起到了鎮(zhèn)靜作用，用以緩解患者在插管過(guò)程中的緊張情緒?？紤]到丙泊酚靜脈輸注過(guò)程中存在血管刺激性，常有注射痛的情況發(fā)生，我們?cè)谒幬锝M合中加入了少量利多卡因，用以減輕丙泊酚在輸注過(guò)程中給患者帶來(lái)的不適反應(yīng)。在本例患者插管過(guò)程中，相對(duì)于丙泊酚和利多卡因兩種藥物，瑞芬太尼的用量比較大，在起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，可以減弱氣道敏感性，有效減輕患者插管操作帶來(lái)的應(yīng)激發(fā)應(yīng)。值得注意的是，瑞芬太尼在輸注過(guò)程中，會(huì)引起患者呼吸遺忘的情況發(fā)生，此種現(xiàn)象與瑞芬太尼用量較大以及其自身的藥理作用相關(guān)，對(duì)此現(xiàn)象醫(yī)生需要警惕，給予重視。由于患者意識(shí)清楚，醫(yī)生可以提醒患者做深呼吸，以對(duì)抗呼吸遺忘現(xiàn)象的發(fā)生，考慮到不同患者的個(gè)體差異性，在麻醉藥物輸注過(guò)程中，我們需要密切觀察患者對(duì)藥物的耐受情況，及時(shí)調(diào)整藥物的輸注速度和劑量，保持患者處于清醒狀態(tài)，充分發(fā)揮了此種用藥方法的個(gè)體化輸注用藥模式的優(yōu)點(diǎn)，以保障患者的臨床安全。

纖支鏡鏡體柔軟、撐性差。有鑒于此，我們?yōu)榛颊哌x擇經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，當(dāng)纖支鏡進(jìn)入聲門(mén)后，氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入時(shí)，鼻道天然的“握持”作用，可以彌補(bǔ)軟鏡鏡體柔軟、易彎曲的缺陷，導(dǎo)管滑出鼻后孔后，氣管插管力的方向直接傳遞到導(dǎo)管前段，在纖支鏡引導(dǎo)下，導(dǎo)管前端更易指向中線，進(jìn)入聲門(mén)，不易發(fā)生導(dǎo)管偏離中線或滑入梨狀窩等現(xiàn)象，從而提高了插管成功率。

綜上所述，此患者氣管插管過(guò)程中，我們采用了瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈輸注的用藥方法，在緩解患者緊張情緒的同時(shí)，以較大劑量的瑞芬太尼顯著降低了插管刺激給患者帶來(lái)的應(yīng)激發(fā)應(yīng)。此種用藥方法可以持患者處于清醒狀態(tài)，充分發(fā)揮出其個(gè)體化用藥模式的優(yōu)點(diǎn)。而纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插管技術(shù)，有效克服了軟鏡鏡體支撐性差的缺陷，將可視軟鏡和可視硬鏡的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，成為插管成功的關(guān)鍵因素。急性喉炎的治療中，氣管插管術(shù)一般被視為治療禁區(qū)，麻醉醫(yī)生為患者插管過(guò)程中需合理選擇病例，如果插管失敗或遇緊急情況，則要由耳鼻喉科醫(yī)生為患者實(shí)施緊急氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，氣管切開(kāi)術(shù)仍然是急性喉炎保守治療無(wú)效的首選治療措施，而本文中作者采用的插管方法以及用藥模式，無(wú)疑為急性喉炎患者在避免氣管切開(kāi)這類(lèi)有創(chuàng)傷性操作的救治過(guò)程中，提供了有益的探索和良好的借鑒。