劉才遠(yuǎn)，劉宗來，胡宗貴，舒峰

（1.湖北省宜昌市長航醫(yī)院泌尿外科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院泌尿外科（三峽大學(xué)泌尿外科研究所），湖北 宜昌 443000）

0 引言

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，雖然其治療手段較多，但針對鹿角形結(jié)石而言，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、取石困難、殘石率高，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，選擇何種治療方案成為泌尿外科的難點(diǎn)之一[1]。近年來，因經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）具有操作空間大、易于取石等優(yōu)勢，成為國內(nèi)外臨床指南推薦的鹿角形結(jié)石首選治療方案[2,3]。但是，臨床工作中為了提高結(jié)石清除率，多采用多通道或多期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，增加了腎臟的創(chuàng)傷，以及出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。如何在保證手術(shù)效果的同時最大限度的降低風(fēng)險(xiǎn)、減少創(chuàng)傷成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。我們嘗試聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡技術(shù)運(yùn)用于鹿角形腎結(jié)石患者，充分結(jié)合兩者的優(yōu)勢，并取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)回顧性分析院2019 年1 月至2020 年1 月收治鹿角形腎結(jié)石患者90 例，其中雙鏡聯(lián)合組36 例、經(jīng)皮腎鏡組54 例，對比分析手術(shù)療效并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析宜昌市長航醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1月收治鹿角形腎結(jié)石患者90 例，其中雙鏡聯(lián)合組36 例、經(jīng)皮腎鏡組54 例。男55 例，女35 例，年齡31-73 歲，平均（52.4±10.2）歲。左腎結(jié)石46 例，右腎結(jié)石44 例；完全性腎鹿角形結(jié)石38 例，不完全性腎鹿角形結(jié)石52 例。結(jié)石直徑2.3～5.8cm，平均（3.5±1.2）cm。術(shù)前均經(jīng)彩超、靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系增強(qiáng)CT 及三維醫(yī)學(xué)影像證實(shí)。所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書并自愿納入研究。手術(shù)均為擇期進(jìn)行，如合并泌尿系感染，則需術(shù)前控制感染。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)彩超、靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系增強(qiáng)CT 及三維醫(yī)學(xué)影像證實(shí)為完全或不完全性鹿角形結(jié)石；（2）無腎積水或局限性腎積水；（3）合并泌尿系感染者術(shù)前均積極治療得以控制，尿液常規(guī)及培養(yǎng)陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全、凝血功能障礙者；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病及生活不能自理者；（3）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者；（4）孤立腎、移植腎及有泌尿系統(tǒng)外傷或手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組（經(jīng)皮腎鏡組）

患者取截石位，常規(guī)輸尿管鏡進(jìn)入尿道、膀胱及輸尿管探查，后經(jīng)尿道逆行置入輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，再改俯臥位，自輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水形成人造腎積水。然后在彩超引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎通道，置入斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲放置擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張至16-20F 后置入腎鏡，在腎鏡直視下選 Ⅳ代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)或鈥激光光纖采用連續(xù)脈沖方式碎石，鹽水沖出或取出碎石。根據(jù)結(jié)石形態(tài)及分布，術(shù)中具體情況建立2-4 個通道，重復(fù)操作，盡量取凈結(jié)石。彩超復(fù)查結(jié)石無殘留后沿穿刺通道分別置入6F 雙J 管和16F 腎造瘺管。腎造瘺管術(shù)后3～5 天拔出，雙J 管術(shù)后4～8 周拔出。

1.2.2 試驗(yàn)組（雙鏡聯(lián)合組）

采用全身麻醉，先取截石位，患側(cè)逆行插入5 F 輸尿管導(dǎo)管，灌注生理鹽水建立人工腎積水。再取改良斜仰臥截石位，在彩超定位下，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道至16-20F 后置入標(biāo)腎鏡，在腎鏡直視下選Ⅳ代EMS 超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)或鈥激光光纖采用連續(xù)脈沖方式碎石；輸尿管軟鏡組采用鈥激光連續(xù)脈沖方式碎石，清除外圍腎盞結(jié)石。雙鏡聯(lián)合下兩組同時進(jìn)行處理結(jié)石，確認(rèn)無明顯結(jié)石殘留后順行置入輸尿管6 F 雙J 管，留置16F 腎造瘺管，術(shù)畢。

兩組患者均采用插管全身麻醉，術(shù)后均常規(guī)臥床休息，予以抗炎、補(bǔ)液及對癥支持治療，動態(tài)觀察尿管、引流管情況，監(jiān)測血常規(guī)、尿分析、尿液細(xì)菌培養(yǎng)及生命體征。術(shù)后第2 天復(fù)查尿路平片以明確結(jié)石殘留及雙J 管有無移位。術(shù)后第 2 天復(fù)查KUB 或CT，了解結(jié)石殘留情況。如殘留結(jié)石≥4mm，則1 周后行Ⅱ期手術(shù)或體外碎石。出院4 周復(fù)查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU 等檢查判定結(jié)石清除率。結(jié)石殘片直徑≥4 mm 或結(jié)石粉末盞內(nèi)堆積均視為結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90 例患者年齡、結(jié)石大小、等一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，均一期建立皮腎通道，試驗(yàn)組麻醉時間（135.5±16.4）分鐘，手術(shù)時間（124.6±14.1）分鐘，Ⅰ期結(jié)石清除率86.2%，術(shù)后血紅蛋白降低（6.5±2.6）g/L，術(shù)后平均住院日（7.6±1.1）天；對照組麻醉時間（130.5±18.5）分鐘，手術(shù)時間（103.2±19.8）分鐘，Ⅰ期結(jié)石清除率72.5%，術(shù)后血紅蛋白降低（12.3±5.8）g/L，術(shù)后平均住院日（8.2±1.6）天。兩組麻醉時間、手術(shù)時間，術(shù)后平均住院日均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組比較Ⅰ期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組均無嚴(yán)重出血、感染、腎臟穿孔、臟器損傷、心腦血管意外及死亡等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

鹿角形結(jié)石指位于主體腎盂，分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，當(dāng)結(jié)石分支占據(jù)各個腎盞（或≥80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結(jié)石，結(jié)石＜80%腎盂腎盞容積則稱為部分性鹿角形結(jié)石[5]。隨著腔內(nèi)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)展，泌尿系結(jié)石的治療手術(shù)也多樣化，目前常用的三種結(jié)石微創(chuàng)治療方法，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）各有利弊，在復(fù)雜型腎結(jié)石中的運(yùn)用也存在一定爭議[6]。雖然國內(nèi)外大多數(shù)診療指南都推薦將PCNL為ESWL 碎石困難、大于2cm 腎結(jié)石及復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石的的首選方案[7]，但是，PCNL 穿刺建立通道相對于RIRS 軟鏡利用自然腔道來說創(chuàng)傷要大得多，且并發(fā)癥較多，如出血、腎周膿腫、泌尿系感染、尿瘺及鄰近器官損傷等[8]。且鹿角形結(jié)石通常占據(jù)多個腎盞，單一通道結(jié)石清除率低，而多通道則增加了腎臟損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）主要用于直徑 2cm 的腎結(jié)石，雖然創(chuàng)傷小，但是輸尿管鏡視野小、注水速度慢、激光光纖纖細(xì)、碎石效率低、結(jié)石難以排凈[10]。隨著輸尿管軟鏡以及鈥激光設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，其手術(shù)適應(yīng)癥也隨之逐漸擴(kuò)大。因此，如何將PCNL 技術(shù)與RIRS技術(shù)結(jié)合起來，充分利用各自的優(yōu)勢成為泌尿外科醫(yī)生探索的重點(diǎn)。

我科在實(shí)踐中探尋將PCNL 與RIRS 有效結(jié)合的方法，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們通常選擇彩超定位下后組上中盞入路建立穿刺通道，可使腎鏡能覆蓋更多的腎盞及輸尿管上段，穿刺時經(jīng)過腎乳頭、腎盞穹窿部沿腎盞軸線進(jìn)針可避開腎柱內(nèi)葉間血管可減少出血。如果彩超定位穿刺不理想，在輸尿管軟鏡監(jiān)視下穿刺在避免損傷和出血同時，還可以減少穿刺通道的數(shù)量、準(zhǔn)確的定位穿刺部位。輸尿管軟鏡獨(dú)有的靈活性可進(jìn)入常規(guī)經(jīng)皮腎鏡難以觀測到的腎盞內(nèi)探查結(jié)石，彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)腎鏡不能達(dá)到各個腎盞的局限，并可將較大的結(jié)石碎片拖至腎盂，方便經(jīng)皮腎鏡處理[11]。需要注意的是，在腎鏡碎石時腎鏡擺動范圍最好控制在30°以內(nèi)，避免動作幅度過大導(dǎo)致腎臟誤損傷出血，從而影響軟鏡視野和操作。

2016 版尿石癥診斷治療指南認(rèn)為完全鹿角形結(jié)石可分期多次多通道取石，但是手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石＜=3 次，每次手術(shù)時間不宜過長，需視患者耐受程度而定，多次后仍有直徑大于0.4cm 的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL）[12]。但是在臨床中患者常因?qū)κ中g(shù)的恐懼及費(fèi)用的考慮不愿多次多通道手術(shù)。在我們的研究中，雙鏡聯(lián)合患者建立2 個穿刺通道即能在輸尿管軟鏡配合下順利完成手術(shù)，減少穿刺通道從而降低了出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效的避免了腎臟損傷及增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，并提高了Ⅰ期結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示對照組麻醉時間（130.5±18.5）分鐘，手術(shù)時間（103.2±19.8）分鐘，Ⅰ期結(jié)石清除率72.5%，術(shù)后血紅蛋白降低（12.3±5.8）g/L，術(shù)后平均住院日（8.2±1.6）天；試驗(yàn)組麻醉時間（135.5±16.4）分鐘，手術(shù)時間（124.6±14.1）分鐘，Ⅰ期結(jié)石清除率86.2%，術(shù)后血紅蛋白降低（6.5±2.6）g/L，術(shù)后平均住院日（7.6±1.1）天。兩組麻醉時間、手術(shù)時間，術(shù)后平均住院日比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；試驗(yàn)組Ⅰ期結(jié)石清除率高、術(shù)中出血少，不僅可以處理單一PCNL 方案難以清除的結(jié)石，還可以減少通道的建立，減少出血和腎臟的損傷。

綜上所述，我們選擇PCNL 與RIRS 相結(jié)合的方式很好的避免了單一技術(shù)的劣勢，在PCNL 下選擇負(fù)壓超聲波碎石，RIRS 下選擇鈥激光碎石，可發(fā)揮這兩種碎石技術(shù)的優(yōu)勢、揚(yáng)長避短，用微創(chuàng)的方法為患者提高最合理的治療，并在最大限度的微創(chuàng)基礎(chǔ)上拓寬了手術(shù)適應(yīng)范圍，提供了更合理的治療模式[13]。雖然雙鏡聯(lián)合結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，具備一定的優(yōu)勢，但在臨床運(yùn)用中仍需根據(jù)患者病情靈活機(jī)動的選擇合適的手術(shù)方案，也是保證微創(chuàng)、根治及手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)。