王巧，張麗娟

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

1 病例介紹

患者王某，女，31 歲，2019-10-21 初診。

主訴：月經(jīng)稀發(fā)多年，未避孕未孕6 年。

現(xiàn)病史：患訴自12 歲月經(jīng)初潮后即月經(jīng)稀發(fā)，一年行經(jīng)1-2 次，需依靠藥物（達英-35/ 黃體酮）來潮。LMP：2019.5月底，量少色紅，5d 凈，經(jīng)行腰酸。現(xiàn)停經(jīng)5-月，無不適，平素畏寒，納眠可，大便不成形，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白，脈細。

婚育史：已婚，G0，性生活正常；

既往史：2014 年于外院被診為“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。

檢查化驗：女方胰島素、血糖、甲功、生殖抗體均正常；2019-5 月內(nèi)分泌六項：LH：13.62mIU/mL，T：0.572n/mL，余均正常。男方精液常規(guī)正常（未見報告單）。

今日檢查化驗：1.尿妊娠（-）；2.婦科檢查未見異常，取PCR（沙眼衣原體、解脲支原體）送檢；3.婦科彩超：子宮前位，大小7.0×3.7×3.1cm，內(nèi)膜0.65cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。

診斷：西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性不孕；2.PCOS；中醫(yī)診斷：不孕癥（腎陽虛證）。

治療原則：溫補腎陽，活血通經(jīng)。予調(diào)經(jīng)毓麟湯加味配合西藥優(yōu)思明治療。藥用紫石英30g，仙靈脾30g，莪術(shù)6g，白芍9g，川芎6g，丹皮9g，鹽續(xù)斷15g，枸杞子12g，醋香附12g，花椒3g，肉桂6g，當(dāng)歸9g，皂角刺9g，川牛膝15g，山藥15g，黃芪15g，加葛根30g，麥冬15g，鹿角膠9g 烊化。另囑男方復(fù)查精液常規(guī)。

2019-12-24 二 診：LMP：12-14，PCR- 解 脲 支 原 體：陽性，夫妻共服鹽酸多西環(huán)素后，復(fù)查轉(zhuǎn)陰；2019-11-18 內(nèi)分泌六項正常；男方精液常規(guī)：1 小時不液化。今日HSG 結(jié)論：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管不通；1.中藥改方：通任種子湯加減（醋元胡12g，醋香附12g，皂角刺9g，連翹15g，丹參30g，當(dāng)歸9g，路路通9g，炙甘草6g，小茴香6g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，三棱9g，莪術(shù)9g，紅花9g，加薏苡仁30g，炒白術(shù)15g，石英30g，鹽續(xù)斷15g），7 劑；2. 通任方（大血藤15g，透骨草15g，敗醬草15g，醋香附12g，連翹15g，醋莪術(shù)9g，丹參30g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，當(dāng)歸9g，三棱9g，炒桃仁9g，鹽小茴香6g，醋元胡12g，路路通9g，炙甘草6g，紅花9g，皂角刺9g），3 劑，封包，熱敷小腹，日1 次；3.婦科千金膠囊。4.男方：知柏地黃丸。

患者共服用優(yōu)思明3 周期，月經(jīng)周期29d，后因新冠疫情未復(fù)診用藥。

2020-04-05 三 診：LMP：04-02，量 少，現(xiàn)MC4d，無 不適。處理：1.枸櫞酸氯米芬片50mg qd 配合戊酸雌二醇1mg qd（MC5d 開始同服）；2.暖宮七味丸；3.中藥通任種子湯繼服；3.封包繼用；4.監(jiān)測卵泡。

2020-04-15 四診：MC14d，卵泡監(jiān)測：RF：1.01×0.85cm，LF：1.35×1.22cm。內(nèi)膜0.58cm。盆腔：PCO，促排后表現(xiàn)。處理：1.補佳樂改1.5mg qd；2.益精口服液；3.調(diào)經(jīng)毓麟湯加葛根30g，麥冬15g，鹿角膠9g 烊化，3 劑；4.封包3 劑。

2020-04-19 五 診：MC18d，B 超：LF：2.4×2.4cm，Em：0.83cm。處理：1.注射用絨促性素（HCG）10000iu 肌注；2.芩術(shù)壽胎丸加味（鹽續(xù)斷30g，菟絲子9g，桑寄生15g，紫蘇梗9g，炒白術(shù)9g，醋香附12g，鹽杜仲12g，炙黃芪30g，阿膠11g烊化，黃芩9g，白芍9g，山藥15g，葛根30g、連翹15g、路路通9g），7 劑；3.監(jiān)測排卵。

后B 超提示LF：2.13×2.23cm，張力欠佳，未予處理，等待行經(jīng)，下周期再次枸櫞酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG促排，另針刺子宮、關(guān)元等穴位以協(xié)助排卵，中藥排卵前予通任種子湯加減，排卵后中藥予芩術(shù)壽胎丸加減，中成藥予河車大造膠囊。

2020-06-10 六診：LMP：05-05，現(xiàn)停經(jīng)37d，尿HCG：弱陽，陰道少量流血，無腰酸腹痛。納一般，眠可，二便調(diào)。今日早孕三項：E2：399.80p/mL，P：17.79n/mL，β-HCG：423mIu/mL。處理：1. 黃體酮注射液：20mg im qd；2. 固胎止血方加減（菟絲子9g，鹽續(xù)斷30g，桑寄生15g，墨旱蓮15g，仙鶴草15g，黃芩9g，炒白術(shù)15g，紫蘇梗9g，蓮房炭12g，苧麻根30g，生地12g，醋香附12g，鹽杜仲12g，炙黃芪30g，白芍9g，阿膠11g 烊化，白芨9g），3 劑。

后于門診定期監(jiān)測早孕三項及婦科彩超，西藥予黃體酮注射液肌注、地屈孕酮片口服，中藥予固胎止血方加減，隨癥調(diào)方，患者陰道流血逐漸消失。2020.08.03 婦科彩超：宮內(nèi)單胎（12+W），胚胎發(fā)育良好，NT 正常，囑定期產(chǎn)檢。

2 討論

按：原發(fā)性不孕癥病因繁多，女方常見于盆腔因素（包括輸卵管病變、盆腔粘連和盆腔炎癥等）及排卵障礙（包括卵巢病變等，如PCOS），男方最常見于精液異常，以及其他不明原因性不孕（如免疫因素等）[1]。中醫(yī)認為不孕癥主要病機為腎氣虧虛、沖任失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》云：“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。王東梅教授在近10 個月的調(diào)理過程中，主要分為三個階段，總結(jié)如下。

2.1 第一階段：辨病求因，審因論治，男女同治。

2.1.1 調(diào)整月經(jīng)周期--溫補腎陽，活血通經(jīng)

王東梅教授認為毓麟之要，首在調(diào)經(jīng)。經(jīng)本于腎，腎主生殖，腎氣旺盛，任通沖盛，月事如期，兩精相搏，方能受孕。本例患者月經(jīng)稀發(fā)多年，未避孕未孕6 年，屬于PCOS 型不孕癥，觀其癥狀，辨其舌脈，為腎陽虛證，腎陽虛弱，命門火衰，胞宮虛寒，難以攝精為不孕的主要病機，對此王教授采用臨床多年經(jīng)驗方調(diào)經(jīng)毓麟湯以溫補腎陽、活血通經(jīng)，方中紫石英、仙靈脾補腎助陽，共為君藥，二者對下丘腦-垂體-卵巢生殖軸功能有調(diào)節(jié)作用；花椒專入督脈，溫腎補火，肉桂補陽溫中、通經(jīng)脈，枸杞子、鹽續(xù)斷補肝腎、養(yǎng)精血、行血脈，當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)陰調(diào)經(jīng)，山藥、黃芪健脾益氣，香附疏肝理氣，莪術(shù)破淤血，皂角刺辛散溫通，與牛膝并用引血下行，川芎、丹皮活血消瘀，丹皮涼血，可制約諸溫藥之燥性，全方腎、肝、脾同治，溫、補、活共用?；颊呓?jīng)行量少，中藥加入葛根、麥冬、鹿角膠等滋益精血之品，取“津血同源”之意。配合優(yōu)思明調(diào)理3 月后，患者恢復(fù)月經(jīng)周期，內(nèi)分泌六項檢查已正常。

2.1.2 疏通輸卵管，緩解盆腔炎癥--理氣活血、化瘀通絡(luò)

患者存在支原體感染，HSG 提示輸卵管右側(cè)不通，對此王東梅教授積極治療支原體感染，解決輸卵管病變，改善盆腔環(huán)境，基本思路為祛瘀通任，治療原則為理氣活血、化瘀通絡(luò)。中藥所選方劑通任種子湯為全國名老中醫(yī)李廣文教授（亦是王師之師）臨床經(jīng)驗用方，用于治療輸卵管阻塞性不孕之氣滯血瘀證，方中醋元胡、醋香附活血祛瘀理氣，皂角刺、路路通消腫攻散通絡(luò)，連翹清熱散結(jié)，三棱、莪術(shù)行氣破血，丹參、赤芍、川芎、紅花活血活血、消炎止痛，炙甘草、小茴香溫中緩急，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰血；大便不成形加炒白術(shù)、薏苡仁以健脾化濕；腎陽虛加紫石英、鹽續(xù)斷溫腎壯陽。配合通任方封包熱敷，以增強祛瘀通絡(luò)、消腫散結(jié)之功。

2.1.3 解決男方精液不液化--清熱降火、滋陰補腎

受孕的根本機理在于“兩精相搏”，因此夫妻任何一方的原因都不可忽視。男方雖此前檢查精液常規(guī)未見異常，但因報告單已丟失，具體時間不詳，因此王教授認為男方有復(fù)查精液常規(guī)的必要性，并強調(diào)醫(yī)者臨床診療時切忌主觀臆斷，須有理有據(jù)且眼見為實，后檢驗結(jié)果提示精液1 小時不液化。西醫(yī)認為，存在于前列腺液中的某種蛋白酶的缺乏是導(dǎo)致精液液化障礙的主要機制，常見于慢性前列腺炎、精囊炎等[2]，中醫(yī)認為濕熱、瘀血、痰濁等為主要病因，辨證分型多樣，或虛或?qū)?，或虛實夾雜。王東梅教授辨此病為腎陰虛證，選用中成藥知柏地黃丸以清熱降火、滋陰補腎，其中知母、黃柏專瀉腎火，知母滋陰潤燥，黃柏清熱燥濕，二者配伍可減輕前列腺充血、炎癥等癥狀，其他中藥成分構(gòu)成六味地黃丸，專滋補腎陰。

2.2 第二階段：監(jiān)測排卵，中西并用，指導(dǎo)同房

在患者備孕階段，王東梅教授根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整用藥。卵泡期予通任種子湯加減；排卵期予B 超監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房，周期性應(yīng)用枸櫞酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG 促排；黃體期予中藥芩術(shù)壽胎丸加減，壽胎丸原方（鹽續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠）乃清代張錫純?yōu)橹委熌I虛、胎元不固之滑胎而設(shè)，芩術(shù)壽胎丸在其原方補腎益精、固攝沖任的基礎(chǔ)上加入安胎圣藥--黃芩、白術(shù)，前者清熱安胎，后者和中安胎，黃芪、山藥健脾益氣，白芍養(yǎng)血柔肝，杜仲補益肝腎安胎，醋香附疏肝理氣，紫蘇梗順氣寬中安胎，王教授另加葛根、連翹、路路通以清熱生津通絡(luò)?；颊咴陆?jīng)中期內(nèi)膜偏薄，王教授還予3 劑調(diào)經(jīng)毓麟湯，并稍佐滋益精血之品以溫補腎陽，養(yǎng)陰益精，配合補佳樂增加劑量以促進內(nèi)膜生長。另針刺子宮、關(guān)元等穴位以協(xié)助排卵。

2.3 第三階段：安胎--固腎安胎，清熱止血。

促排卵兩周期后患者成功受孕，孕后陰道少量流血，而無腰酸腹痛，中醫(yī)診為“胎漏”，辨為腎虛血熱證，王教授在芩術(shù)壽胎丸基礎(chǔ)上加入涼血止血、滋陰益腎之藥味而成固胎止血方，其中墨旱蓮、生地清熱涼血、養(yǎng)陰益腎，苧麻根涼血止血、清熱安胎，蓮房炭化瘀止血，仙鶴草、白芨收斂止血，全方配伍得當(dāng)，治病與安胎并舉，固本安胎為主，清熱止血為輔；配合西藥地屈孕酮片口服、黃體酮注射液肌注以促進胚胎發(fā)育。

3 總結(jié)

不孕癥原因復(fù)雜，必須充分排除引起不孕的所有病因，方能對癥下藥。王東梅教授對本例患者予以分階段治療，第一階段辨病求因，審因論治，男女同治：(1)調(diào)整月經(jīng)周期，治則溫補腎陽，活血通經(jīng)；(2)疏通輸卵管，緩解盆腔炎癥，治則理氣活血、化瘀通絡(luò)；(3)解決男方精液不液化，治則清熱降火、滋陰補腎，解決了患者多年不孕的男女雙方病因。第二階段監(jiān)測排卵，中西并用，指導(dǎo)同房：卵泡期予通任種子湯加減；排卵期予B 超監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房；黃體期予中藥芩術(shù)壽胎丸加減，輔以西醫(yī)促排卵藥物。第三階段安胎以固腎安胎、清熱止血為原則，輔以補充外源性孕激素。在整個診療過程中，有條不紊，充分發(fā)揮中醫(yī)“整體觀”“辨證觀”思路，考慮周全，逐一排除和解決不孕病因，并且結(jié)合針刺、封包貼敷中醫(yī)外治特色，配合中成藥、西藥，方法多樣，使每一階段都成效漸現(xiàn)，增強患者信心；同時注重調(diào)暢情志，減輕患者心理負擔(dān)。孕三月后繼續(xù)隨訪，觀察其妊娠結(jié)局。