孫志強， 李蒙蒙， 紀淑敏， 張愛蓮， 蔡紅苗， 王 喬， 王清秀

(1. 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120； 2. 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科，浙江 315010)

右美托咪定作為高度選擇性的α2AR激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，同時其無色、無味、鼻腔燒灼感較弱，可以產(chǎn)生類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜催眠效果，不會產(chǎn)生呼吸抑制，能提高患兒舒適性和耐受性。研究表明，右美托咪定滴鼻給藥能明顯緩解患兒術(shù)前焦慮、哭鬧，減輕患兒心理創(chuàng)傷以及哭鬧導(dǎo)致的呼吸道分泌物增多等不良反應(yīng)[1]。但不同劑量右美托咪定對圍術(shù)期及術(shù)后患兒行為的影響尚不明確。本研究擬探討不同劑量右美托咪定滴鼻對腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒的誘導(dǎo)合作度、蘇醒期躁動和出院后行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2017年10月，浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒90例，年齡1～5歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級。排除近期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、近2周有“肺炎”或“上呼吸道感染”、存在器官功能障礙、對藥物過敏、存在精神異常及智力障礙不能配合此次治療、合并嚴重肝、腎功能障礙、體重超過標(biāo)準體重的20%的患兒。采用隨機數(shù)表法將患兒分為3組: 右美托咪定1μg/kg組(A組)、右美托咪定2μg/kg組(B組)和對照組組(C組)，每組各30例。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準，所有監(jiān)護人術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒在術(shù)前均禁食6～8h，禁清飲2h，無任何術(shù)前用藥。麻醉誘導(dǎo)前30min患兒由1位家屬陪同進入術(shù)前準備區(qū)域。滴鼻前，家屬用棉簽等一次性無菌柔性工具充分清理患兒鼻腔。滴鼻溶液抽入容量為1mL的無針頭注射器，仔細逐滴滴入患兒雙側(cè)鼻腔以避免藥物流出，滴鼻后輕揉兩側(cè)鼻翼數(shù)次。滴藥時家屬環(huán)抱患兒，患兒取半臥位，頭部稍后仰。滴鼻5min后患兒可自由選取舒適的體位。經(jīng)鼻滴入右美托咪定劑量分別為1μg/kg(A組)、2μg/kg(B組)或等量生理鹽水(C組)。滴鼻藥物配置方法為: 根據(jù)患兒體重用1mL注射器抽取Dex 2mL(200μg)原液，然后抽取生理鹽水稀釋至總?cè)萘繛?.4mL。

麻醉誘導(dǎo)前30min經(jīng)鼻滴入右美托咪定 1μg/kg(A組)、2μg/kg(B組)或等量生理鹽水(C組),滴鼻前后監(jiān)測HR、MAP和SpO2。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2、PetCO2，經(jīng)氧氣面罩吸入進行麻醉誘導(dǎo)，氧流量調(diào)節(jié)至5L/min，維持呼氣末七氟烷濃度>4%，待患兒瞳孔縮小并固定于眼球中央后，置入相應(yīng)型號的喉罩，機械通氣，新鮮氣流量2.0L/min，潮氣量6～10mL/kg，通氣頻率16～25次/min，吸呼比1∶2，壓力限制15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。維持SpO2≥98%。術(shù)中以1.3最低肺泡氣有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)七氟烷維持麻醉。誘導(dǎo)后將患兒調(diào)整為左側(cè)臥位，行骶管穿刺，將預(yù)先配制的0.8%利多卡因根據(jù)體重按1mL/kg注入骶管。將患兒調(diào)整為仰臥位后開始手術(shù)。術(shù)畢確認患兒自主呼吸、吞咽嗆咳反射恢復(fù)、呼吸頻率>10次/min、潮氣量>6mL/kg、血氧飽和度>95%(吸入空氣)、PetCO2為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)后，拔出喉罩，面罩吸純氧，氧流量5L/min，觀察 5min 后將患兒送入麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU)。待患兒的皮膚黏膜顏色、呼吸、循環(huán)、意識及肌力等評分總和達10分者轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患兒滴鼻前即刻(T0)、滴鼻后10min(T1)、滴鼻后20min(T2)、麻醉誘導(dǎo)時(T3)、手術(shù)開始時(T4)、拔出喉罩時(T5)的HR、MAP、SpO2。記錄麻醉時間、手術(shù)時間和不良反應(yīng)(反流誤吸、喉痙攣、嗆咳、憋氣、嘔吐、呼吸暫停等)。

麻醉誘導(dǎo)時進行ICC評分、拔出喉罩時使用PAED評分，PHBQ問卷在術(shù)前訪視時培訓(xùn)家長，術(shù)后1周由家長評估并報告。ICC評分: 分為11項，0～ 10分，根據(jù)兒童在誘導(dǎo)期的負性行為進行評分，10分為完全不合作，0分為完全合作。PAED評分: 分為5項，分值0～4分，得分相加，評分越高，躁動程度越高。PHBQ問卷: 0分=等同于住院前，-1分=程度較住院前降低，-2分=程度較住院前顯著降低，1分=程度較住院前增高，2分=程度較住院前顯著增高，總得分大于0分為發(fā)生了出院后行為改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒一般資料、麻醉時間及手術(shù)時間比較

三組患兒年齡、體重、性別比例、麻醉時間和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患兒一般情況比較

2.2 三組患兒MAP、HR、SpO2比較

與C組相比，A組各時點的MAP、HR、SpO2無統(tǒng)計學(xué)意義；B組T2、T4、T5時MAP，及T2～T5時HR顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與A組相比，B組T2、T4、T5時MAP，及T2～T5時HR顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與T0相比，B組T2、T4、T5時MAP，及T2～T5時HR顯著下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 三組患兒MAP、HR、SpO2的比較

2.3 三組患兒ICC評分、PAED評分、PHBQ例數(shù)比較

與C組相比，A組和B組ICC評分、PAED評分、PHBQ例數(shù)顯著下降(P<0.05)，A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組患兒在圍術(shù)期均未觀察到反流誤吸、喉痙攣、嗆咳、憋氣、嘔吐、呼吸暫停等不良反應(yīng)，見表3。

表3 三組患兒ICC評分、PAED評分、PHBQ例數(shù)、 不良反應(yīng)例數(shù)比較

3 討 論

腹股溝疝是兒外科的常見疾病，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是臨床常用治療方法，接受腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒多為學(xué)齡前兒童。這個時期的兒童皮質(zhì)下中樞活動更具優(yōu)勢，情緒管理能力欠佳，術(shù)前往往出現(xiàn)恐懼、煩躁不安、哭泣、掙扎、吵鬧，增加麻醉風(fēng)險，患兒誘導(dǎo)期配合度低，蘇醒期躁動，甚至出現(xiàn)出院后行為改變[2]。學(xué)齡前期是兒童心理成長和情感發(fā)育的重要時期，保護學(xué)齡前期兒童的心理健康是醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注的問題。兒童麻醉中麻醉方式和麻醉藥品種類是影響圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后蘇醒期并發(fā)癥的重要因素。對于小兒手術(shù)麻醉，合理使用鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥時須兼顧安全性和舒適性。七氟烷作為臨床常用麻醉維持藥物，其具有分配系數(shù)低，不刺激呼吸道，對呼吸循環(huán)干擾小和略帶芳香味等特點，是小兒麻醉最常用的藥物[3]，但七氟烷麻醉患兒術(shù)后蘇醒期躁動較多[4]。在小兒疝手術(shù)中，骶管麻醉是一種較為常用的麻醉方式，其鎮(zhèn)痛作用好，并減少了蘇醒期躁動[5]。本研究中所有患兒均采用七氟烷吸入復(fù)合椎管麻醉的麻醉方式。

右美托咪定為咪唑類衍生物，主要通過激活腦干藍斑核腎上腺素α2A受體(α2A-AR)，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感阻滯作用[6]。麻醉期間應(yīng)用右美托咪定能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、預(yù)防和降低七氟烷術(shù)后躁動的發(fā)生，同時研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以降低七氟烷半數(shù)有效濃度，其效果呈劑量依賴性[7]。研究提示，1μg/kg和2μg/kg右美托咪定用于兒童滴鼻是安全的[8-9]。

在本研究中，2μg/kg的右美托咪定較1μg/kg時明顯降低患兒的MAP和HR。右美托咪定的心血管作用是通過外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同實現(xiàn)的，通過激活交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體和中樞突觸后α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)，從而降低血壓、心率減慢。小劑量右美托咪定復(fù)合七氟烷用于兒童靜吸復(fù)合麻醉中，術(shù)中可降低七氟烷的最低肺泡有效濃度[8]，MAP和HR的改變也可能與相對較深的麻醉深度有關(guān)。三組患兒的SpO2均無明顯改變，1～2μg/kg的右美托咪定滴鼻未造成呼吸抑制，較少發(fā)生呼吸抑制是右美托咪定最突出的優(yōu)點之一，可安全的用于清醒氣管插管及保留自主呼吸的困難氣道處理。

吸入麻醉的兒童蘇醒期躁動的發(fā)生率高達80%，可能的相關(guān)因素包括七氟烷或地氟烷及快速蘇醒、手術(shù)部位、疼痛、鎮(zhèn)靜等[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定滴鼻患兒ICC評分、PAED評分、PHBQ例數(shù)均明顯減少，可能由于以下機制。(1) 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，右美托咪定可以減少炎性因子的水平，減輕周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏降低術(shù)后疼痛程度[11];(2) 神 經(jīng)保護作用，右美托咪定可降低腦血流及腦部代謝率，同時保持對心輸出量和腦血管的自主調(diào)節(jié)[12-14]，保護神經(jīng)同時降低神經(jīng)認知能力障礙的發(fā)生率。本研究三組患兒在圍術(shù)期均未觀察到反流誤吸、喉痙攣、嗆咳、憋氣、嘔吐、呼吸暫停等不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定滴鼻用于小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，可顯著提高麻醉誘導(dǎo)合作度，降低蘇醒期躁動和出院后行為改變的發(fā)生。術(shù)前滴鼻右美托咪定1μg/kg對MAP和HR影響較小。