郝建軍，李海霞

（1.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院中醫(yī)科，山西 太原 030013；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030024）

目前，對(duì)各種原因引起排卵障礙所導(dǎo)致的不孕，在其治療基礎(chǔ)疾病后通過(guò)促排卵藥，誘發(fā)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育以及排卵。然而，隨著輔助生殖的發(fā)展，激素促排療法廣泛應(yīng)用，常會(huì)誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如卵巢過(guò)度刺激綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征等。目前如何安全有效的誘發(fā)卵泡成熟及促排，進(jìn)一步提高妊娠幾率，成為醫(yī)學(xué)界探討的熱點(diǎn)。

排卵障礙屬中醫(yī)“絕嗣”、“全不產(chǎn)”、“斷緒”范疇。腎藏精，主生殖，可調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能，是調(diào)理內(nèi)分泌失調(diào)所致各種婦科疾病的一種思路。排卵障礙產(chǎn)生病變的位置主要在腎，腎虛是其主要成因［1］，腎陽(yáng)不足，溫化功能失調(diào)，痰濁瘀血凝滯、新血不能化生，導(dǎo)致腎精虧損，影響卵子生長(zhǎng)發(fā)育以及排出，因此導(dǎo)致不孕。筆者認(rèn)為腎陽(yáng)虛血瘀是排卵障礙性不孕的最主要病機(jī)，運(yùn)用溫腎調(diào)經(jīng)湯調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，可改善卵巢排卵功能。

1 基本病機(jī)

《傅青主女科》中“婦人受孕本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”，指明女子正常月經(jīng)的來(lái)潮及之后胞宮周期性的藏泄均以腎氣沖盛為基礎(chǔ)，腎與排卵及孕育有著直接關(guān)系。腎乃先天之本，天癸之源，是女子生長(zhǎng)、發(fā)育、以及孕育胎兒的基礎(chǔ)，也是人體維持生命活動(dòng)的根本。腎藏精，腎中精氣的盛衰，不但關(guān)乎女子的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，而且主宰其生殖功能的變化。腎氣旺盛，陰陽(yáng)平衡，天癸按時(shí)成熟泌至，沖任二脈通盛，經(jīng)血按時(shí)來(lái)潮，氣血陰陽(yáng)調(diào)和而有子。

本病或因先天稟賦不足，精氣未充，或后天房事無(wú)所節(jié)制，勞逸失調(diào)，飲食無(wú)度，經(jīng)期受涼等，日久傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致腎中陽(yáng)氣不足，命門衰微，氣血運(yùn)行失暢，寒凝血脈，血瘀阻于沖任胞脈，胞宮失去溫養(yǎng)，進(jìn)而影響排卵及孕育能力；寒凝瘀滯胞脈，又阻礙腎氣化生，進(jìn)一步加劇腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦血脈，阻礙血液正常運(yùn)行，瘀血停于五臟六腑，使胞宮胞脈運(yùn)行不暢，卵子排出障礙，孕育困難。正如《圣濟(jì)總錄》所述“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［2］證實(shí)腎陽(yáng)虛與下丘腦-垂體-腎上腺軸存在密切聯(lián)系。故腎虛血瘀為本病的基本病機(jī)。

2 治療原則

腎為生胎之元，藏精，主生殖，腎氣充盛，則生殖機(jī)能旺盛，孕卵才能正常排出，順利孕育胎元。卵子是生殖之精，腎精的濡養(yǎng)及滋潤(rùn)是使其正常生長(zhǎng)發(fā)育并成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，沖任氣血充盛是排卵的條件，腎陽(yáng)的鼓動(dòng)是排卵的基本動(dòng)力。故排卵障礙性不孕治療原則以補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，兼顧活血通絡(luò)。方選溫腎調(diào)經(jīng)湯，藥用紫石英、淫羊藿、鹽續(xù)斷、菟絲子、枸杞子、川牛膝、花椒、川芎、制何首烏、醋香附、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、肉桂。方中紫石英為主藥，溫腎暖宮；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，與紫石英合用加強(qiáng)溫腎助陽(yáng)，暖宮之功；枸杞子、菟絲子補(bǔ)肝腎、填精養(yǎng)血，平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)；制何首烏補(bǔ)肝腎，益精血；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花養(yǎng)血活血、通經(jīng)活絡(luò)；香附、川芎理氣疏肝；花椒入督脈，溫腎壯火，暖胞宮；鹽續(xù)斷、川牛膝合用補(bǔ)肝腎、祛瘀通經(jīng)；肉桂溫陽(yáng)通經(jīng)脈，與川牛膝引藥下行，引火歸元。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)、調(diào)經(jīng)活血之效，從而鼓動(dòng)腎氣、腎陽(yáng)，促使卵子排出以調(diào)經(jīng)助孕。

3 病案舉例

李某，28歲，女，已婚，2019年12月17日就診。月經(jīng)延期10余年，婚后未避孕未孕至今4年余。13歲初潮，月經(jīng)周期尚規(guī)律，17歲左右體重明顯增加，開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)延后，甚至2～3個(gè)月來(lái)潮1次，期間曾服用黃體酮治療，效果不佳。素體手足不溫，月經(jīng)來(lái)潮前后小腹發(fā)涼。末次月經(jīng)2019年11月9日，量較少，色黯，夾血塊，經(jīng)前、經(jīng)行時(shí)感小腹墜脹，伴腰酸。舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。半年前于月經(jīng)期間化驗(yàn)性激素6項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，彩超所示子宮附件未見(jiàn)異常，自行用排卵試紙監(jiān)測(cè)卵泡未見(jiàn)排卵，男方生殖系統(tǒng)檢查正常。初步診斷為原發(fā)性不孕癥，陽(yáng)虛血瘀型。治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、活血通絡(luò)。方用溫腎調(diào)經(jīng)湯加減。藥用紫石英24g，制首烏18g，淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子各15g，枸杞子、川牛膝、香附、桃仁、赤芍、當(dāng)歸各12g，花椒3g，川芎、紅花、莪術(shù)各9g，肉桂、甘草各6g。水煎早晚服，日1劑。12月25日復(fù)診，月經(jīng)已來(lái)潮，服藥期間無(wú)不適，原方加紫石英至30g繼續(xù)服用。囑其服藥調(diào)理期間自行測(cè)基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)卵泡。中藥調(diào)理4個(gè)月余，月經(jīng)延后未來(lái)潮，自測(cè)早孕試紙陽(yáng)性。

4 小 結(jié)

總之，由各種原因引起“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸內(nèi)分泌失調(diào)所致的排卵障礙性不孕，為腎陽(yáng)虛為本，陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)卵子成熟排出，治療當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)為主，兼顧活血化瘀，促進(jìn)排卵期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，促使卵泡發(fā)育成熟及排卵，以達(dá)到孕育的目的。中藥補(bǔ)腎通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，糾正紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境和改善子宮的受孕環(huán)境來(lái)起作用。研究證明，補(bǔ)腎活血藥能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸生殖功能，促使卵泡發(fā)育成熟及排卵，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性，利于孕卵著床，提高孕育幾率［1，3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥能改善PCOS血液流變學(xué)及全身和局部微循環(huán)，在補(bǔ)腎溫陽(yáng)中藥基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、赤芍、川芎、莪術(shù)、皂角刺等活血中藥能有效改善子宮及卵巢局部的血液循環(huán)，有利于卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵［4］。