劉 華，范小會，畢巧蓮，范軍銘，慶 慧△，俞晶晶

(1. 河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州 450004； 2. 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，鄭州 450046)

焦慮性失眠(anxiety insomnia)屬情緒障礙性疾病，其特點為易復發(fā)、病程較長，本病近年來隨著人們社會壓力的增大發(fā)病率逐年升高。焦慮癥臨床包括2個亞型[1]，即驚恐障礙(panic disorder，PD)和廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)。其中GAD是焦慮癥最主要的亞型，大部分患者會出現(xiàn)以失眠為主的運動不安及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。失眠(Insomnia)作為睡眠啟動和維持障礙的一種主觀體驗，反復發(fā)作易引起情緒激惹、記憶力下降，如若不及時治療則會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。目前對本病的治療主要有口服藥物、行為認知、心理療法的配合運用等，但存在藥物成癮、耐藥性、停藥后易復發(fā)的短板。焦慮性失眠目前已成為全球醫(yī)學領域普遍關注的問題，隨著人們對本病認識的不斷深入，有關針灸治療的臨床研究報道越來越多。針灸治療作為一種綠色療法，具有效確切、副作用小、簡便易行的優(yōu)勢。本文通過對180例患者焦慮性失眠的臨床觀察，探討針灸為主的綜合方案治療焦慮性失眠的療效與作用機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 診斷標準

1.1.1 焦慮癥診斷標準 根據(jù)《中國精神疾病分類與診斷要點》第3版(CCMD-3)中焦慮癥的診斷要點制定[2]：符合神經(jīng)癥的診斷標準；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮性失眠狀為主，且符合以下2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)難以控制的恐懼或提心吊膽，無明確對象和固定內(nèi)容；伴運動性不安或自主神經(jīng)癥狀。病程≥6個月且漢密爾頓量表(HAMA)評分≥14分。

1.1.2 失眠障礙診斷標準 根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)同時符合失眠障礙診斷標準：一是以對總體睡眠質(zhì)量的不滿意為主訴，并包含以下1項或者多項癥狀：夜間入睡困難、眠淺、早醒、醒后精力不足、睡眠質(zhì)量或維持障礙；二是持續(xù)出現(xiàn)睡眠障礙3個月以上者；三是在安靜的睡眠環(huán)境仍經(jīng)常出現(xiàn)睡眠困難；四是每周至少有3個夜晚發(fā)生睡眠困難。

1.1.3 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中郁病的診斷標準制定，辨證分型為肝郁化火型：患者常常情緒急躁易怒，頭暈頭脹，口苦而干，不寐多夢，嚴重者甚至徹夜不眠，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，大便秘結(jié)，小便赤。

1.2 納入標準

符合診斷標準的患者；以第一診斷為焦慮性失眠的患者為研究對象；所有患者均來自河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科；漢密爾頓量表(HAMA)量表評分≥14分；治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)減分≥1分；患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

不符合上述診斷標準及納入標準者；HAMA評分<14分者；合并有其他嚴重精神疾病或器質(zhì)性病變的患者。

1.4 剔除與脫落標準

未能堅持整個療程治療的患者；在觀察過程中出現(xiàn)意外(過敏、暈針)情況而終止治療的患者；不配合填寫相關量表的患者；依從性差的患者；入選后發(fā)現(xiàn)患者不符合納入標準。

1.5 一般資料

選取2015年2月至2017年2月我院神志科門診及住院部且第一診斷為焦慮性失眠的180例患者作為研究對象，其中女性患者107例，男性患者73例，以患者第一次就診時間作為觀察起點，就診結(jié)束后采集患者基本信息、就診時主訴和不適癥狀、診療方案并對患者進行HAMA和PSQI量表測評。根據(jù)治療方法不同將所有患者分為A、B 2組，A組(針灸組)為以針灸為主的綜合方案治療組，B組(暴露組)為非針灸綜合方案治療組，采用非隨機對照方法進行療效分析。本次研究方案經(jīng)河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理學委員會審查批準(2018年倫審批(科研)第6號)。

2 方法

2.1 治療方法

A組(針灸組)患者進行以針灸為主的綜合方案治療，囑患者取仰臥位進行穴位消毒，首先針刺百會穴，選取1寸毫針向后平刺，選取1寸毫針向上斜刺水溝穴0.5寸，取雙側(cè)內(nèi)關穴以1.5寸毫針直刺，取雙側(cè)合谷穴用1.5寸毫針直刺，取雙側(cè)三陰交以1.5寸毫針直刺，取雙側(cè)足三里穴用1.5寸毫針直刺，至局部出現(xiàn)明顯的酸脹感為宜。所有患者堅持每天針灸治療，針灸每次留針30 min，留針期間每10 min行針1次，共行針3次。檢查患者舌苔脈象，根據(jù)其不同癥狀辨證論治，針刺主穴基礎上配以不同的配穴，如肝火上炎取太沖穴，脾胃虛寒者取脾俞、胃俞，氣虛者配關元、氣海。除針灸治療外，患者配合綜合療法，包括口服中藥湯劑、推拿療法、耳針療法、心理療、音樂療法、口服抗焦慮西藥、針藥結(jié)合等。B組(暴露組)對患者施加針灸療法以外的其他綜合治療方案，2組患者均以14 d為1個療程，共治療4個療程(56 d)。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 基線資料 人口學資料包括患者的性別、所屬民族、目前婚姻狀況、具體年齡、從事職業(yè)、文化程度等；生命體征包括體溫方面、心率次數(shù)、呼吸頻率、收縮壓水平(SBP)、舒張壓水平(DBP)等；疾病基本情況包括焦慮病史、睡眠障礙史、是否進行過院外治療、病程等。

2.2.2 療效指標 HAMA總分值及各項分值變化；PSQI評分總分值及各項分值變化。

2.3 療效判定標準

治療前后的減分率=[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%)。HAMA臨床療效：痊愈：患者的減分率≥75%，或治療后積分<7分；顯效：患者減分率為50%～75%；好轉(zhuǎn)：減分率為30%～50%；無效：減分率<30%。PSQI臨床療效：痊愈：患者的睡眠時間>6 h，能夠進入深度睡眠，晨起后自覺精力充沛，療前療后PSQI減分>5分；顯效：經(jīng)治療患者的睡眠情況好轉(zhuǎn)，睡眠時間延長至少3 h以上，療前療后PSQI減分>3～5分；有效:患者的癥狀減輕，睡眠時間延長不超過3 h，PSQI減分為1～2分；無效：療前療后臨床癥狀無明顯變化，或者癥狀未減輕反而加重，PSQI沒有減分。

2.4 統(tǒng)計學方法

2.4.1 統(tǒng)計方法 本研究選擇非隨機對照(non-randomized controlled trials,non-RCT)研究方法，通過“真實世界的樣本”高度還原真實世界的總體，因此需要收集大量臨床數(shù)據(jù)并選擇傾向評分匹配法(propensity score,PS)處理混雜因素，即用計算機模型對收集的數(shù)據(jù)進行傾向評分計算，對A組和B組所有患者的傾向得分進行匹配，再將2組患者得分相等或相近的患者進行配對，達到與隨機對照臨床試驗(RCT)相近的臨床證據(jù)強度。本研究采用SAS6.12軟件編程整理和分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法包括χ2檢驗、t檢驗、CMH檢驗等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)集 本研究數(shù)據(jù)最終統(tǒng)計分析結(jié)果包括2個數(shù)據(jù)集：①全分析集(full analysis set，F(xiàn)AS)：所有患者均遵循ITT原則，有過1次以上的治療并進行療效評價；②符合方案集(per protocol set，PPS)：所有患者均符合入選標準，嚴格執(zhí)行方案且不存在任何偏離，最終完成療效評價。

3 結(jié)果

3.1 病例分布

表1示，本次研究共納入180例患者，最終統(tǒng)計FAS數(shù)據(jù)集180例，PPS數(shù)據(jù)集151例。

表1 調(diào)查病例分布情況比較

3.2 基線資料

表2示，F(xiàn)AS數(shù)據(jù)集中匹配前后2組患者在體溫、心率、呼吸頻率、SBP、DBP水平方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表2 生命體征分析比較

3.3 療效分析

表3、4示，HAMA療效分析。FAS分析人群：匹配前A組總有效率82.7%，B組總有效率62.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后A組總有效率71.4%，B組總有效率42.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PPS分析人群：匹配前A組總有效率87.5%，B組總有效率63.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后A組總有效率85%，B組總有效率45%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)療效(FAS)比較[例(%)]

表4 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)療效(PPS)比較[例(%)]

表5、6示，PSQI療效分析：FAS分析人群：匹配前A組總有效率76.4%，B組總有效率38.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后A組總有效率67.8%，B組總有效率39.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PPS分析人群：匹配前A組總有效率82.3%，B組總有效率63.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后A組總有效率75%，B組總有效率70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) 療效(FAS)比較[例(%)]

表6 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)療效(PPS)比較[例(%)]

4 討論

RCT是臨床試驗的金標準，但由于在實際操作中存在諸多困難，且不能完全反映臨床實踐中的真實情況，越來越多的學者認為恰當應用non-RCT 對真實世界進行觀察性研究可以彌補RCT的不足。本研究采用non-RCT方法，含有大量的混雜因素，運用PS法處理混雜因素，控制混雜偏倚使組間具有可比性，即選用計算機模型對收集的數(shù)據(jù)進行傾向評分計算，把A組(針灸組)和B組(暴露組)所有患者的傾向得分進行匹配，最終可以產(chǎn)生類似于隨機試驗的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AS數(shù)據(jù)集以及PPS數(shù)據(jù)集匹配前后針灸組的總有效率均顯著高于對照組。2種治療方案均能降低HAMA和 PSQI量表的積分，但是針灸組的總有效率高于對照組，因此針灸組的療效更優(yōu)。

大量臨床研究表明，以針灸為主的綜合療法治療焦慮性失眠療效顯著[4]。臨床取穴主要以督脈、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的腧穴為主，督脈和足太陽膀胱經(jīng)都入絡于腦，焦慮性失眠歸屬腦部疾病，因此當從腦論治。這與西醫(yī)認為本病起因于大腦皮層功能紊亂的觀點一致[5]?！邦^為諸陽之會, 位居至高, 內(nèi)涵腦髓, 腦為元神之府, 以統(tǒng)全身者也”。百會位于巔頂,系督脈之要穴, 諸陽之會，入絡于腦，針之可引陽入陰, 調(diào)節(jié)機體陰陽, 使陰陽相交?！夺樉拇蟪伞吩疲骸鞍贂餍臒灐薄０贂挥趲p頂，為三陽五會，內(nèi)通于腦，具有調(diào)神益智抗焦慮的作用[6]；水溝穴在督脈循行線上，為督脈的要穴，《針灸甲乙經(jīng)》云：“癲疾互引，水溝及齦交主之”，具有極強的鎮(zhèn)靜安神之功，能夠通陽散結(jié)、醒腦開竅、調(diào)理氣機，為治療神志病之奇效穴，且兩穴皆位于督脈循行上，“督脈入絡腦”，合用百會穴和水溝穴能夠醒腦開竅、寧心安神，調(diào)節(jié)大腦功能，尤利于促進中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對焦慮性失眠患者的臨床癥狀有明顯的改善作用[7]；內(nèi)關穴既是手厥陰心包經(jīng)的絡穴，又是八脈交會穴，有寧心安神、寬胸理氣之效，“心包為心之外衛(wèi)，神明出入之竅”，可治療心包經(jīng)所過諸疾[8]；神門穴既是手少陰心經(jīng)的輸穴，同時又是手少陰心經(jīng)的原穴，是心氣出入的門戶。《靈樞·本神》載：“所以任物者謂之心”，心主神明能夠起到調(diào)節(jié)心氣、寧心安神的作用。現(xiàn)代研究表明，針刺神門穴可改變神經(jīng)遞質(zhì)及其受體，長期針刺治療甚至能夠改變大腦腦區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，從而顯著緩解焦慮癥患者的焦慮樣行為；合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，對于癲狂、焦慮等神志系統(tǒng)疾病有較好的療效，兩穴合用針之可有鎮(zhèn)驚安神、開竅醒腦的作用。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴, 可調(diào)節(jié)肝腎脾三經(jīng)之經(jīng)氣，還可調(diào)肝滋腎、調(diào)和氣血、定志安神[9]；足三里是胃經(jīng)合穴，針刺能夠起到調(diào)節(jié)脾胃、補益肝腎的作用。焦慮性失眠多由臟腑功能失調(diào)、氣機失常導致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟藏神”，故針灸治療多選取與五臟密切相關的穴位，諸穴配伍以達補益氣血、寧心安神、開竅益智、平衡陰陽、安神助眠之功，且能有效調(diào)整焦慮失眠等心理狀態(tài), 達到標本兼治的目的。

本研究采用以針灸為主的綜合治療方法，對180例焦慮性失眠患者進行臨床觀察。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以針灸為主的治療組產(chǎn)生的不良反應、藥物依賴性顯著低于對照組，且患者的HAMA和 PSQI積分明顯降低，焦慮癥狀顯著改善，睡眠情況好轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示以針灸為主的綜合治療方案可明顯改善焦慮性失眠患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，取得令人滿意的臨床療效。但由于本研究的樣本量尚有不足，還需進一步擴大樣本量，通過“真實世界的樣本”高度還原真實世界的總體，為焦慮性失眠診療提供確鑿的循證醫(yī)學證據(jù)。