趙宏磊 白濤 薛金熔 劉永民 孫立忠

主動脈夾層發(fā)病兇險，自然預后極差，根據(jù)其累及部位分為Stanford A 型和B 型夾層。 A 型夾層治療的有效方式為外科治療，而B 型夾層的治療仍存在爭議。 胸主動脈腔內修復術( thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成為Stanford B型主動脈夾層(TBAD)的首選治療方案，大部分患者可取得良好的手術效果[1]。 對于部分復雜型TBAD 的年輕患者，多中心采用了支架“象鼻”手術的外科治療[2-4]。 經典的支架“象鼻”手術采用右側腋動脈插管和左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術，而我們采用了10 mm 直人工血管進行了手術改良，并做了部分病例，探討其臨床應用的安全性和有效性。

資料與方法

1.臨床資料 納入2019 年1 月至2019 年9 月在北京安貞醫(yī)院行改良支架“象鼻”手術的7 例復雜型Stanford B 型主動脈夾層患者，男性6 例、女性1 例，年齡29～50 歲，平均(40.29±7.52)歲；所有患者均合并高血壓，體質量60 ～110 kg，平均(91.43±17.73) kg，其中≥90 kg 5 例。 患者均在低溫體外循環(huán)下，經主動脈弓切口置入支架型人工血管。 術后出院前均復查主動脈CTA。 復雜型Stanford B 型主動脈夾層定義為B 型主動脈夾層，其原發(fā)破口距左鎖骨下動脈＜1.5 cm，或主動脈夾層原發(fā)破口位于主動脈弓小彎側，主動脈弓遠端錨定區(qū)不足/沒有錨定區(qū)者[5]。

2.手術方法 所有患者均在深低溫停循環(huán)＋順行性選擇性腦灌注下完成手術。 ①仰臥位，全麻消毒，正中開胸，游離頭臂血管分支，體質量≥90 kg 的患者同時游離右側股動脈備用(建議斜切口)；②肝素化，取Vascutek 10 mm 直人工血管與無名動脈端側吻合，5-0 滑線連續(xù)縫合，排氣，經人工血管插入8＃進口動脈插管，排氣孔接頭預留排氣管，大體質量患者同時行股動脈插管，右心房插入腔房管建立體外循環(huán)，右上肺靜脈置左心引流；③降溫過程中將左鎖骨下動脈根部離斷，根部縫閉，人工血管與鎖骨下動脈遠端5-0 滑線連續(xù)縫合行端端吻合，應用之前預留的排氣管進行鎖骨下動脈灌注；④心室顫動后阻斷升主動脈，根部灌注停跳液行心肌保護；⑤待鼻咽溫降至25 ℃左右，經人工血管選擇性腦灌注，鉗夾股動脈插管。 灌注流量以維持左上肢血壓20～40 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)為宜。 阻斷無名動脈和左頸總動脈，遠端停循環(huán)，經主動脈弓切口直視順行置入術中支架(Cronus TM，Microport，上海微創(chuàng))。釋放支架后，全層、全周連續(xù)縫合術中支架血管于主動脈弓遠端管壁正常部位；⑥排氣，償還氧債，復溫，開放升主動脈。 并行循環(huán)，停機，反復探查無明顯出血后，將動脈插管移位到腔房管輸血，無名動脈人工血管與左鎖骨下動脈人工血管端端吻合完成無名動脈-左鎖骨下動脈轉流術；⑦靜脈滴注魚精蛋白，警惕過敏反應，回輸機器血后早期拔除靜脈插管，止血，關胸。 手術效果見圖1～2。

圖1 傳統(tǒng)支架“象鼻”手術 注:LSA:左鎖骨動脈LCCA:左頸總動脈 IA:無名動脈 VG:人工血管

圖2 改良“象鼻”支架手術

3.統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

結 果

所有患者均順利完成手術。 手術時間4.5～5.5 h，平均(4.86±0.38)h，體外循環(huán)時間129～163 min，平均(145±12.94)min，主動脈阻斷時間32～59 min，平均(44.43±7.93)min，選擇性腦灌注時間17 ～32 min，平均(24.29±4.50)min，腦灌注流量5 ～8 mL·min-1·kg-1，平均(6.71±1.38)mL·min-1·kg-1，深低溫停循環(huán)鼻咽溫23.5 ～26.8 ℃，平均(25.21±1.16)℃，深低溫停循環(huán)左上肢血壓20 ～31 mmHg，平均(25.58±4.65)mmHg，術中動脈插管位置:無名動脈人工血管＋左鎖骨下動脈人工血管插管4 例，無名動脈人工血管＋右股動脈＋左鎖骨下動脈人工血管插管3 例，術后呼吸機輔助時間8 ～15 h，平均(10±2.65)h，監(jiān)護室滯留時間1 d，術后住院時間6～8 d，平均(7.14±0.69)d，無手術死亡，支架周圍假腔閉合率100%，股動脈切口延遲愈合1 例，無吻合口漏，無神經系統(tǒng)并發(fā)癥。

討 論

主動脈夾層是一類災難性的心血管疾病，發(fā)病兇險，自然預后差。 孫立忠教授在Stanford 分型的基礎上，對主動脈夾層進行了細化分型[5]。 其中將B 型夾層根據(jù)降主動脈累及范圍分為B1、B2 和B3；根據(jù)弓部有無受累分為S 型(簡單型)和C 型(復雜型)。 大部分BS 型主動脈夾層經過TEVAR 治療均可獲得滿意的臨床療效[6]，但對于BC 型夾層，腔內血管介入技術則存在一定的局限性，直接封閉左鎖骨下動脈、煙囪技術、激光打孔技術或者Castor 分支支架系統(tǒng)的應用[7]，仍無法有效避免I 型內漏的發(fā)生。 因此對于年輕的BC 型夾層患者，特別是馬方綜合征的患者，我中心建議支架“象鼻”手術為首選方案。 結締組織病患者行二期胸腹主動脈替換的可能性大，術中應用支架型人工血管，便于二期手術的阻斷和吻合。

支架“象鼻”手術與其他微創(chuàng)手術相比各有利弊。 正中開胸、體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)、術后監(jiān)護等對于血管外科醫(yī)生學習曲線較長，難度大，因此，他們更傾向于選擇腋腋動脈人工血管轉流/腋腋頸動脈人工血管轉流術＋TEVAR 的復合手術(Hybrid)，但對于預期壽命較長的年輕患者和結締組織病患者而言，其應用值得商榷。 而相關報道表明[8-9]，Hybrid 手術的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均比較高。 Bünger 等[8]報 道，Hybrid 手 術 治 療45 例TBAD 患者，院內病死率為11.1%，早期與晚期內漏發(fā)生率分別高達27%(12/44)和43%(13/30)，再干預率達到18%。 對于心外科醫(yī)生而言，已經具備基本的心外科理論基礎和操作技能，學習曲線相對容易，因此在各省市心外科推廣已經比較普及[10-12]，多組報道顯示[10，12]手術病死率和術后并發(fā)癥發(fā)生率均不高，表明手術安全可行。

長期的臨床應用中此術式也暴露了一些弊端。最常見的是臂叢神經損傷，術后患者出現(xiàn)右上肢的感覺麻木和肌力減退，多數(shù)患者是因為臂叢神經的牽拉損傷，給與營養(yǎng)神經藥物治療后可慢慢恢復，少數(shù)患者是因為臂叢神經的直接損傷所致，無法恢復，將嚴重影響患者的生活質量。 腋動脈插管時需要阻斷腋動脈遠端，導致右上肢的持續(xù)缺血，嚴重者可出現(xiàn)肢體缺血壞死。 本組病例數(shù)較少，但≥90 kg 的患者占71.4%(5/7)，以大體質量患者為主，這也是近年來主動脈夾層患者的一大特色。 肥胖增加了腋動脈游離的難度，同時也增加了動脈插管的困難，泵壓高，嚴重者可損傷腋動脈出現(xiàn)夾層，增加手術的難度，帶來一些不必要的副損傷。 部分患者左鎖骨下動脈位置較深，游離困難，還有部分患者左鎖骨下動脈與左頸總動脈距離較遠，這兩方面因素增加了左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流的難度，容易出現(xiàn)吻合口狹窄或者出血。 部分患者左頸總動脈纖細，左鎖骨下動脈反而較粗，轉流后會不會影響左頸總動脈的血供也是目前我們研究的一個課題。 深低溫停循環(huán)過程中，左側椎動脈竊血反向供應左上肢，對腦部血供有無影響未知。 針對這些問題，我們對術式做了一些改良，術中應用一段10 mm 直人工血管與無名動脈端側吻合行動脈插管，避免游離腋動脈導致的副損傷，吻合時間5 min 左右，對腦血供影響較小。 體外循環(huán)開始后，早期離斷左鎖骨下動脈，遠端與另一段10 mm 人工血管端端吻合并插管灌注，避免了椎動脈竊血，改善腦部血供。 鎖骨下動脈與人工血管吻合，游離度較大，方便止血。 同期應用股動脈插管的患者，術畢處理較為簡單。 復溫到36 ℃，拔除人工血管插管并將人工血管端端吻合，保留股動脈插管，其余常規(guī)處理即可。 同期未行股動脈插管患者，停機后需反復探查吻合口，無活動性出血后，將動脈插管轉移到腔靜脈插管回輸血，然后將人工血管端端吻合。 魚精蛋白中和速度要慢，避免出現(xiàn)嚴重過敏反應，中和完今早拔除靜脈插管，避免血栓形成。 我們嘗試做了7 例患者，均順利出院，無中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，無右上肢感覺和肌力異常，1 例患者股動脈切口延遲愈合。

研究結果顯示無手術死亡，支架周圍假腔閉合率100%，無內漏，并發(fā)癥發(fā)生率低，僅1 例患者出現(xiàn)股動脈切口延遲愈合，提示此改良術式安全有效。但樣本量偏少，且無具體數(shù)值顯示術后弓部三分支的血流分配，因此，還需進一步大樣本研究及遠期隨訪。