鄭文豪，劉 毅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

寒熱并用法首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也”［1］。在仲景時(shí)期得到發(fā)展，運(yùn)用十分廣泛，寒涼藥與溫?zé)崴幣湮閼?yīng)用，取其相反相成的配伍特點(diǎn)。皮膚是人體的最大器官，中醫(yī)認(rèn)為皮膚為人之藩籬，六淫外邪容易侵犯，皮膚病的發(fā)生與體質(zhì)因素、情志失調(diào)、外邪等多種因素有關(guān)，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失調(diào)，從而病發(fā)于肌膚。慢性難治性皮膚病病因尤為復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，難以治愈，對(duì)臨床常用的清熱除濕、清熱解毒、涼血祛風(fēng)等治法抵抗，常存在寒熱錯(cuò)雜的證候，需寒溫并用，溫清兼顧，攻補(bǔ)兼施。筆者在臨床中運(yùn)用寒熱并用法治療一些慢性難治性皮膚病取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 泛發(fā)性尋常性銀屑病

李某，女，29歲，2017年12月23因軀干及四肢紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑伴癢10余年就診。曾口服多種清熱涼血、清熱除濕藥物無(wú)效。查軀干及四肢大量的鱗屑性紅斑、丘疹、斑塊，部分皮疹融合。膚白體瘦，怕冷，容易汗出，眼睛干澀，面部褐青色斑，口唇干裂，口渴飲溫水，月經(jīng)延遲，經(jīng)量正常，經(jīng)血暗紅，大便每日或隔日1次，小便淡黃，舌淡紅胖苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為尋常性銀屑病。中醫(yī)診斷為白疕-寒熱錯(cuò)雜證。方用烏梅丸加減。藥用烏梅25g，黃連3g，黃柏10g，制附片5g，黨參10g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛3g，桂枝5g，干姜5g，花椒3g，防風(fēng)8g，薏苡仁25g，蜂房5g，赤芍12g，土茯苓18g，白鮮皮12g。7劑。二診皮疹顏色變淡，仍感瘙癢，加荊芥8g，烏梅加量至30g，7劑。三診皮疹繼續(xù)變淡，丘疹及斑塊較前變平，改為丸劑口服，連續(xù)服藥3個(gè)月。軀干及四肢皮疹全部消退。

按：銀屑病屬中醫(yī)“白疕”。分為風(fēng)熱血熱證、風(fēng)濕寒痹證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、血虛風(fēng)燥證、血瘀證和火毒熾盛證［2］。而如寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，單用分型法辨證施治常難以獲效?；颊卟〕倘站茫诜喾N清熱藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)，膚白體瘦，怕冷，容易汗出，按黃煌教授體質(zhì)分類為桂枝體質(zhì)［3］，此外還有眼睛干澀，口唇干裂，口渴癥狀，辨證符合寒熱錯(cuò)雜證，月經(jīng)延遲，經(jīng)血暗紅，面部色斑，提示夾有瘀血。烏梅丸為厥陰病主方，非單純治療蛔厥及久利之方，以寒熱并用、攻補(bǔ)兼施為配伍特點(diǎn)。方中烏梅、當(dāng)歸、人參等酸甘柔潤(rùn)之品，補(bǔ)益肝血以助肝陽(yáng)；附子、干姜、細(xì)辛、花椒等辛香發(fā)散之物，溫腎散寒、補(bǔ)益君火；黃連、黃柏苦寒堅(jiān)陰，使相火不浮，同時(shí)防熱藥峻烈太過(guò)。以烏梅丸全方加防風(fēng)、蜂房、荊芥祛風(fēng)除濕止癢，薏苡仁、土茯苓、白鮮皮清熱除濕，赤芍涼血活血，療效顯著。

2 播散型汗孔角化癥

唐某，男，76歲，2017年6月30日因軀干及四肢紅斑伴癢半年就診。查軀干及上肢大量米粒至甲蓋大小環(huán)形、不規(guī)則紅斑、暗紅斑，邊緣稍隆起呈梯狀，散在抓痕。皮疹以軀干及上肢為主，下肢及面頸部散在皮疹。組織病理檢查符合汗孔角化癥。癥見(jiàn)精神尚可，面部皮膚油光，倦容貌，體型適中，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)畏寒惡風(fēng)，汗出正常，無(wú)口干口苦，食欲一般，平素胃脹，心下痞滿不適，下肢腫脹，舌暗淡胖大，舌面水滑，苔中根部黃白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為播散型汗孔角化癥。中醫(yī)診斷為鳥(niǎo)啄瘡-寒熱錯(cuò)雜證。方用半夏瀉心湯加減。藥用半夏15g，黃芩10g，黃連5g，干姜10g，黨參15g，大棗10g，炙甘草10g，荊芥10g，焦白術(shù)15g，砂仁10g，澤瀉20g。6劑。二診胃脹及心下痞滿消，下肢腫脹減輕，皮疹部分變淡，仍感瘙癢明顯。前方加防風(fēng)8g、路路通15g加強(qiáng)祛風(fēng)止癢。7劑。三診下肢腫脹繼續(xù)減輕，瘙癢稍減，皮疹繼續(xù)減輕。加用皂角刺祛風(fēng)通絡(luò)，牡蠣破結(jié)利水、清熱，桃仁活血化瘀，14劑。四診前方去皂角刺、牡蠣，加桂枝、茯苓，7劑?；颊咂ふ顭o(wú)新發(fā)，原有炎性紅斑基本消退，遺留部分褐色斑疹，感輕微瘙癢。隨訪3年，病情穩(wěn)定。

按：汗孔角化癥是一種少見(jiàn)、起源于遺傳的慢性進(jìn)展性角化不全性皮膚病，西醫(yī)各種療法對(duì)本病治療效果均不滿意［4］?；颊咂ふ罘喊l(fā)軀干及四肢，瘙癢難忍，疾病處于進(jìn)展期。《傷寒論》第 149 條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯用于寒熱錯(cuò)雜，阻于中焦，氣機(jī)痞塞之證，以心下痞滿為主癥，可兼上嘔下利之兼癥。方中以半夏、干姜辛溫燥濕，治中焦之寒；黃芩、黃連苦寒降泄，清中焦之熱；黨參、大棗、甘草甘溫療中焦之虛，全方寒熱并調(diào)，辛開(kāi)苦降，使脾升胃降，痞滿自除?；颊咂剿匚该洠南缕M不適，下肢腫脹，結(jié)合舌脈，辨證屬中焦虛寒，濕熱阻滯，水飲代謝失調(diào)，痰瘀凝聚于肌膚之證，故予以半夏瀉心湯全方，加用澤瀉利水消腫，焦白術(shù)、砂仁合半夏、干姜溫中化濕，荊芥祛風(fēng)勝濕止癢。病久瘀滯，后續(xù)加用活血化瘀散結(jié)之藥收功。

3 角化性濕疹

盧某，女，51歲，2020年5月因雙足底角化性紅斑、斑塊伴癢10年就診。查雙足底肥厚角化性紅斑，少些膿皰，干燥脫屑、皸裂。瘙癢劇烈，曾外用多種超強(qiáng)效、強(qiáng)效類固醇軟膏及口服抗組胺藥物治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。面色黯，口干，怕冷，睡眠夢(mèng)多，大便容易結(jié)燥，小便正常，舌暗紅胖苔薄黃白膩，脈沉細(xì)滯。西醫(yī)診斷為角化性濕疹。中醫(yī)診斷為濕瘡-寒熱錯(cuò)雜證。予真武湯合二陳湯、梔子柏皮湯加減。藥用附片10g，茯苓15g，炒白芍10g，白術(shù)8g，黃柏9g，梔子10g，法半夏12g，陳皮9g，川芎10g，黃芩10g，防風(fēng)9g，生姜10g，白鮮皮15g，澤瀉15g，土茯苓15g，柴胡15g。7劑。二診皮疹變薄，干燥減輕，感陣發(fā)性瘙癢，口干，大便結(jié)燥好轉(zhuǎn)，舌暗紅胖苔薄白，脈沉細(xì)。前方附片改15g，加當(dāng)歸5g、牡丹皮15g，7劑。三診病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，附片加量至30g，去牡丹皮，加紅花6g口服，皮疹明顯變薄，瘙癢緩解。

按：角化性濕疹好發(fā)于手足，皮膚角化肥厚，可伴皸裂脫屑，瘙癢劇烈，病情頑固且容易復(fù)發(fā)。西醫(yī)主要服用維甲酸類藥物、抗組胺藥物，外用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇軟膏及保濕劑、角質(zhì)松解劑治療，由于療程長(zhǎng)且內(nèi)服藥物不良反應(yīng)較大，而外用藥物病情易反復(fù)甚或無(wú)效，臨床治療難以取得滿意的療效?；颊呖诟?，大便容易結(jié)燥，面色黯，怕冷，睡眠夢(mèng)多，舌暗紅胖苔薄黃白膩，脈沉細(xì)滯。符合寒熱錯(cuò)雜證候，腎陽(yáng)不足，溫煦和氣化失司，故出現(xiàn)怕冷；水濕不運(yùn)，故口干、大便結(jié)燥，睡眠夢(mèng)多；切忌見(jiàn)口干、大便干則辨證陽(yáng)明實(shí)熱而用苦寒之品。足部皮疹乃濕邪日久下注凝滯化熱而發(fā)。故予真武湯全方合二陳湯、梔子柏皮湯加減，逐漸增加附片劑量，后續(xù)加用養(yǎng)血活血之品收功。

4 討 論

寒熱并用的作用機(jī)理在于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，是陰陽(yáng)互根互用，相互制約關(guān)系的體現(xiàn)。由于藥物性味歸經(jīng)、升降浮沉之不同，寒熱藥物相互配伍后使其能夠各循其道，使其偏勝或偏衰得以糾正，陰陽(yáng)因之復(fù)常，寒熱之證亦隨之而消［5］。藥理研究證實(shí)，熱性藥對(duì)機(jī)體的各種機(jī)能具有興奮作用，寒性藥對(duì)機(jī)體的各種機(jī)能具有抑制作用，同用正好能夠?qū)κд{(diào)的機(jī)能起雙向調(diào)節(jié)作用［6］。

人體是有機(jī)的整體，慢性疾病在臨床上更易表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼的病機(jī)特點(diǎn)。由于病邪長(zhǎng)期存在，消耗人體氣血津液，促進(jìn)實(shí)證向虛實(shí)相兼證的轉(zhuǎn)化；或初始為熱證，使用苦寒藥物過(guò)量導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，甚至波及腎陽(yáng)，則可造成熱邪祛除不凈、虛寒內(nèi)生的復(fù)雜局面［7］。皮膚為防御功能的第一大屏障，易受外邪侵犯，且難治性皮膚病具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，故極易形成寒熱錯(cuò)雜證，因此寒熱并用法在皮膚病的治療中擁有不可或缺的地位?！秲?nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！痹谂R床應(yīng)用中，首先要充分考慮患者的體質(zhì)因素，還需辨析正邪的盛衰，寒熱的輕重程度，使法隨理出，方由法出。寒熱并用法充分體現(xiàn)了仲景緊扣病機(jī)、辨證用藥之妙，寒熱藥物相伍，互制互補(bǔ)，相反相成，用藥精妙，值得深入研究和挖掘。切忌臨床中片面見(jiàn)皮膚病色紅即辨證為熱，見(jiàn)痛即辨證為瘀，見(jiàn)癢即辨證為風(fēng)等，需明晰有諸內(nèi)必形諸外，內(nèi)科疾病、皮膚癥狀均是身體內(nèi)在病機(jī)的外在表現(xiàn)，需要以整體思想和辨證論治的觀念貫穿始終，依據(jù)癥狀，謹(jǐn)守病機(jī)，用藥精當(dāng)，才能獲效。