李杰俊

（廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 江門 529100）

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高的特點，卒中后上肢功能恢復(fù)緩慢，手功能在上肢整體功能中占有重要地位，早期腕背伸對上肢功能恢復(fù)有重要影響?，F(xiàn)將近5年來針灸治療腦卒中后腕手功能障礙的臨床研究進展綜述如下。

1 腦卒中后腕手功能的康復(fù)對上肢功能恢復(fù)有重要影響

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞，引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國腦卒中患者數(shù)逾150萬，致殘率高達86.5%［1］，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢［2］。大部分腦卒中患者在急性期治療后會遺留不同程度的上肢和下肢運動功能障礙，嚴(yán)重影響了他們?nèi)粘Ｉ罨顒樱╝ctivities of daily living，ADL）的能力和質(zhì)量［3-4］。其中，由于上肢的預(yù)后對患者ADL能力的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義［5］，而手功能在上肢整體功能中占有重要地位，在上肢肢體恢復(fù)中，又尤以遠端肢體以腕背伸為主的功能恢復(fù)較慢，難度較大［6］，因此卒中后腕手功能的康復(fù)對上肢功能恢復(fù)具有重要影響。

2 腦卒中后腕手功能障礙的針灸治療

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂這，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！笔讋?chuàng)了“中風(fēng)”病名。中醫(yī)認為，中風(fēng)的發(fā)病主要是由于人體內(nèi)傷積損，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，致腦脈痹阻。其病位在腦，病性為虛實夾雜，癥候以神志失衡、半身不遂、五臟失調(diào)等綜合表現(xiàn)，治以調(diào)五臟、和陰陽、通經(jīng)絡(luò)、理筋脈。

針灸治療卒中在中國已經(jīng)有上千年的歷史［7］?！秲?nèi)經(jīng)》謂“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之”?！夺樉募滓医?jīng)》提出“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之”?！肚Ы鹨健わL(fēng)痱》和《太平圣惠方》中均載針灸治療中風(fēng)的腧穴。

卒中后腕手功能的恢復(fù)是康復(fù)中比較棘手的問題［6］，經(jīng)歷代針灸醫(yī)家不斷實踐和總結(jié)，探索了一系列治療的技術(shù)和方法［7-19］，臨床治療取得滿意療效，也推動了康復(fù)療效的進一步提升。

2.1 不同的取穴部位

從取穴部位來說，傳統(tǒng)針灸對中風(fēng)后腕背伸功能治療大多以針刺肩俞、臂臑、曲池、手三里、合谷、外關(guān)等手陽明經(jīng)穴為主［20］。隨著與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的結(jié)合，臨床上多有選用腕筋結(jié)點、腕起止點、和前臂伸肌運動點為穴的針刺臨床報道。

2.1.1 針刺腕筋結(jié)點

王天達［21］將處于缺血性腦卒中后手功能障礙60例隨機分作治療組30例、對照組30例，其中治療組依照經(jīng)筋治療理論，取腕結(jié)點（腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間）針刺治療；對照組采用常規(guī)的針刺治療方法，治療共計14天，通過對比2組間治療前后Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）、MAS、ROM等量表得分，結(jié)果顯示針刺筋結(jié)點可改改善缺血性腦卒中急性期手部運動功能，提高缺血性腦卒中急性期弛緩擁肌肉的肌張力，并在一定程度上有效抑制痙攣肌的肌張力増高。

腕結(jié)點的選取位置定位在腕背橫紋上2寸，解剖學(xué)定位是尺骨、橈骨之間。在腕結(jié)點行電針刺激，可令指伸肌收縮，起到伸腕、伸2～5指的作用，從而達到治療手腕及手指屈曲不伸的目的。針刺經(jīng)筋結(jié)點的治療方法，是建立在傳統(tǒng)的經(jīng)筋理論和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)拮抗肌理論之上的中醫(yī)特色療法。利用了神經(jīng)肌肉促通的方法，調(diào)動和利用機體的各種反射，促進癱瘓肢體產(chǎn)生主動活動，一方面可以抑制異常増高的肌張力，提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能為，另一方面則是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞的興奮性，調(diào)動機體的自愈潛能，達到大腦皮層功能的重建，從而提高偏癱患者肢體運動能力。

2.1.2 針刺腕起止點

呂瑛等［22］將168例腦卒中后偏癱患者隨機分為對照組和治療組各84例，兩組均接受西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，治療組采用辨證取穴結(jié)合電針刺激腕起止點治療，取腕起點（肱骨外上髁橈側(cè)腕長、短伸肌起點）、腕止點（第2和第3掌骨基底橈側(cè)腕長、短伸肌止點），由腕起點、腕止點分別向肌腹方向進針。對照組除不用腕起止點之外，其余取穴及操作方法均同治療組。兩組均隔日治療1次，每星期3次，2個月為一療程，1個療程結(jié)束后觀察兩組肌電圖變化。結(jié)果顯示辨證取穴結(jié)合電針刺激腕起止點治療可增加腦卒后偏癱患者橈側(cè)腕伸肌的運動單位，改善腕關(guān)節(jié)活動。

腕起止點是以解剖位置為著入點，根據(jù)解剖明確定位肌肉進行針刺的進針點，采用平行于肌纖維的針刺角度，可理解為對于主要拮抗肌進行透刺，相對于傳統(tǒng)的直刺法，透刺對于伸肌的刺激量更為強烈［23］，并接電針刺激指定肌肉收縮，通過反復(fù)的刺激誘發(fā)患側(cè)肌肉肌梭興奮，激活受損腦細胞，并刺激受損腦組織的功能恢復(fù)，或促進腦內(nèi)功能重組，以實現(xiàn)對低位中樞的調(diào)控，促進中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，促使腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，改善腕關(guān)節(jié)活動。

2.1.3 針刺前臂伸肌運動點

劉月秋等［24］將94例腦卒中后偏癱患者隨機分成研究組和對照組各47例。對照組予以常規(guī)康復(fù)療法，研究組采用常規(guī)康復(fù)聯(lián)合前臂伸肌運動點針刺療法，取前臂伸肌及拇長展肌運動點垂直進針。治療時間為8周，比較兩組治療前后運動功能FMA評分及Barthel指數(shù)。結(jié)果顯示對腦卒中后偏癱患者予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合前臂伸肌運動點針刺方案，療效確切，可有效改善其上肢運動功能，促進腕手功能康復(fù)，利于生活自理能力提升。

選用肌肉運動點進行針刺，是在現(xiàn)代康復(fù)研究的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床康復(fù)療效需要而提出的［25］，以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡為重點，促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，抑制痙攣，建立正常的運動模式。具體到上肢腕、手的治療則應(yīng)強化其拮抗?。瓷旒。?運動、拮抗其主動?。辞。┻\動。針刺前臂伸肌肌肉運動點，通過刺激局部痛觸覺感受器，使神經(jīng)沖動沿感覺傳導(dǎo)路到達大腦皮質(zhì)，再經(jīng)運動傳導(dǎo)路傳出，使局部效應(yīng)器（伸?。┡d奮，改善腕手功能，全面提升患者預(yù)后水平。

2.2 不同的針灸刺激方法

2.2.1 巨刺法

酈雪芬等［26］將52例缺血性中風(fēng)手運動功能障礙患者隨機分為常規(guī)組和研究組各26例。兩組采用同樣的基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，研究組取健側(cè)陽溪、陽谷、陽池穴，行透刺治療，同時配合手腕關(guān)節(jié)以及患側(cè)手指諸關(guān)節(jié)運動。常規(guī)組取患側(cè)陽溪、陽谷、陽池穴，行透刺治療。經(jīng)過8周的治療，評價兩組上肢遠端肌張力、FMA積分、神經(jīng)功能缺損指數(shù)以及病殘程度改善情況。結(jié)果顯示巨刺針法可有效促進中風(fēng)恢復(fù)期手功能障礙恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

“巨刺者，左取右，右取左?！保ā鹅`樞?官針》），指機體一側(cè)有病，選取對側(cè)經(jīng)穴治療的方法，即取健側(cè)經(jīng)穴治療患側(cè)疾病的針灸方法，屬于“九刺”針法之一。姜勁峰等［27］認為針灸巨刺法治療偏癱的神經(jīng)生理機制在于聯(lián)合反應(yīng)，即巨刺法刺激健側(cè)肢體，產(chǎn)生肌肉收縮（肉眼或不可見），主動性地運用聯(lián)合反應(yīng)，誘發(fā)患側(cè)肢體的肌肉收縮。脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮層是“巨刺”效應(yīng)產(chǎn)生的重要結(jié)構(gòu)，上述結(jié)構(gòu)的雙側(cè)聯(lián)系、雙側(cè)投射、雙側(cè)支配等神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)是巨刺法產(chǎn)生療效的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

2.2.2 透刺法

王新偉等［23］將85例患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組42例，對照組43例，兩組均給予缺血性腦卒中基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上治療組予以患側(cè)腕手關(guān)節(jié)局部透穴治療，對照組予以患側(cè)腕手關(guān)節(jié)普通針刺，兩組共治療4周后，評定兩組腕手關(guān)節(jié)運動功能、手神經(jīng)功能缺損指數(shù)、腕手活動平衡能力。結(jié)果顯示腕手關(guān)節(jié)處局部穴位透刺相比普通針刺能夠明顯改善缺血性腦卒中后腕手功能，使腕手功能達到協(xié)調(diào)平衡。

有研究表明，透刺進針深度較大，可刺激到深部神經(jīng)，使神經(jīng)由興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，緩解痙攣肌群。其次透刺刺激量較大，可誘發(fā)患肢的脊髓反射中樞條件反射，刺激患者恢復(fù)原有的正常體位及關(guān)節(jié)角度。再次，透刺還可使針尖所處的血流量增大，血管擴張，使組織氧分壓明顯升高，改善穴位周圍肌肉組織的新陳代謝［28］。

2.2.3 合谷刺法

張杉杉等［29］將42例按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各21例。觀察組采用患側(cè)上八邪、合谷穴合谷刺結(jié)合后溪穴針刺治療，對照組取穴同觀察組、進行常規(guī)針刺操作，每日針刺1次，6日為一療程，每療程間隔1日，5個療程后觀察療效。以簡化FMA、改良Barthel指數(shù)和Brunnstrom分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組治療前后手功能情況進行評定。結(jié)果：兩組治療后FMA評分、Barthel指數(shù)、Brunnstrom分級均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組治療后FMA評分、Barthel指數(shù)、Brunnstrom分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。上八邪、合谷穴合谷刺結(jié)合后溪穴能有效治療中風(fēng)后手功能障礙。

合谷刺是《內(nèi)經(jīng)》五刺之一，《靈樞·官針》云：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”。操作方法是先將毫針在肌肉豐厚處直刺進針，得氣后退至淺層，此時針尖不要拔出依次分別向左右兩旁斜刺，形成如雞爪分叉樣的針刺痕跡。合谷刺相比常規(guī)針刺，其針刺的多向性和多角度在使針感向多方傳達，加強了局部針刺的強度和刺激的范圍［29］，結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)、電針［30］等刺激方法，可以向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的肢體運動及皮膚感覺的沖動輸入，使大腦皮質(zhì)特定的區(qū)域產(chǎn)生足量的運動信息，導(dǎo)致大腦皮層運動區(qū)“動作定型”的完成，促進建立新的運動區(qū)域和新的運動支配傳導(dǎo)通路，為腕手功能進一步恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.2.4 齊刺法

宋鵬等［31］將60例中風(fēng)后手肌張力高患者隨機分為齊刺組和對照組各30例，觀察齊刺外勞宮治療中風(fēng)后手肌張力高的臨床療效。兩組選穴均取肩髃、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、外勞宮、環(huán)跳、陽陵泉、委中、三陰交、懸鐘、太沖，均取患側(cè)。齊刺組除外勞宮穴以外的穴位均普通針刺，外勞宮穴采取齊刺法，針刺方法為毫針垂直刺入外勞宮穴，再在該針上下1cm處各進1針，進針方向刺向第1針。對照組則所有穴位均普通針刺。針刺結(jié)束后，兩組均給予相同的作業(yè)療法治療。治療8周后采用Ashworth痙攣量表和上肢FMA量表評分比較。結(jié)果示齊刺組Ashworth量表評分及FMA量表評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），齊刺外勞宮治療中風(fēng)后手肌張力高的臨床療效明顯優(yōu)于普通針刺。

齊刺法首見于《靈樞·官針》篇，是古人針對寒氣侵襲所致痹癥的一種針刺方法，為“十二節(jié)刺”之一。其操作上的特點為病變部位的正中直刺1針，再在其左右（上下）各斜刺（直刺）1針，由于3針齊下，故名齊刺。因為其多針一同作用于患處，可以增強針感，達到比單針刺法更為顯著的效果。當(dāng)使用齊刺法進行針刺時，甚至可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)的麻痹狀態(tài)，其支配的肌肉出現(xiàn)短暫的去神經(jīng)化現(xiàn)象，肌張力瞬間短時降低。

3 針灸治療卒中后腕手功能障礙的機理

中樞性肢體運動功能障礙主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制、低級中樞原始反射失去抑制所致。外周多種感覺刺激或皮膚感覺輸入及本體感覺，都可以對運動系統(tǒng)產(chǎn)生促進或抑制性影響。

針灸被認為是促通技術(shù)中的一種［32-33］，外周神經(jīng)的針刺信號傳入，在脊髓中樞進行整合，γ運動神經(jīng)元和α運動神經(jīng)元發(fā)生興奮性改變，易化脊髓的低位中樞、誘發(fā)反射活動、興奮拮抗肌抑制異常的運動模式，促進肢體產(chǎn)生分離運動，獲得正常的運動輸出，恢復(fù)肢體運動功能。針灸促通的實現(xiàn)與穴位特異性和針灸刺激量密切相關(guān)。

3.1 穴位特異性

穴位是疾病狀態(tài)下特異的、動態(tài)的、敏化態(tài)的體表反應(yīng)部位，同時也是調(diào)控人體功能達到預(yù)防治療目的的針灸刺激區(qū)域。穴位的局部傷害性針刺刺入，通過感受器激活局部的神經(jīng)纖維，再通過局部軸突反射激活更多的神經(jīng)纖維，部分感覺信號可上傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮全身性調(diào)節(jié)［34］。朱兵等人發(fā)現(xiàn)，穴位對針刺發(fā)生易化作用，增強了來自穴位的傳入反應(yīng)，中樞核團的神經(jīng)元對此刺激發(fā)生明顯的激活增加效應(yīng)，表明這些中樞神經(jīng)元在傷害性傳入引起的易化作用與穴位敏化的中樞機制密切相關(guān)［35］。

3.2 針灸刺激量

針灸刺激量是針灸取效因素之一，是能夠改善機體病理狀態(tài)，使其產(chǎn)生一定效應(yīng)所需的強度。它不僅包括施術(shù)者進針方向、進針深度、具體施術(shù)手法的選擇，還包括機體的狀態(tài)、反應(yīng)性和敏感性。對最佳刺激量的衡量，現(xiàn)在還缺乏相應(yīng)的實驗數(shù)據(jù)的支持［36］，但有研究證明，針刺量效關(guān)系存在，并有能使得針刺效應(yīng)最大化的最佳針刺手法方法組合［37］。刺激量決定針刺效應(yīng)，在同一穴位應(yīng)用不同的刺激量，對臟腑經(jīng)絡(luò)生理狀態(tài)的改變不相同，產(chǎn)生的效應(yīng)也會有差異。

4 小 結(jié)

綜上所述，針灸是治療腦卒中后腕手功能障礙的有效手段，利用針刺的特殊外周感覺輸入的方式，達到一定的“針量”，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個運動神經(jīng)元的興奮性，促進大腦皮質(zhì)的“功能重組”［38］，最終改善腕手功能?！搬樍俊钡膶崿F(xiàn)是取穴部位［39］、針刺手法［40］、刺激強度［27］、療程［41］等因素綜合的結(jié)果。然而，目前仍未出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的針灸治療方案，故應(yīng)盡快完善針灸方案規(guī)范化，并廣泛應(yīng)用于臨床。