裴麗敏,杜武勛,李曉鳳

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301600；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

氣化理論是中醫(yī)理論中的重要組成部分，它揭示了自然與人之間的本質聯(lián)系，體現(xiàn)自然界氣候的規(guī)律性變化，這些變化對人體氣機運行的影響、人體生命活動過程中健康與疾病狀態(tài)變化規(guī)律的影響，以及治療原則和方法。是“天人相應”和“整體觀” “恒動觀” “時間觀”的體現(xiàn)，具有永恒性、普遍性、表象性、方向性、變動性、有序性等特點，描述了宇宙與生命的運動變化規(guī)律及二者關系[1]。

1 氣化論的理論探討

1.1 氣化論的內涵 氣化論始于《黃帝內經》，發(fā)展于唐宋，完善于金元明時期，衍生出“三焦氣化” “六經氣化” “命門氣化”“膀胱氣化”等多個不同的理念[2]。這一理論既蘊含著哲學思想，也是中醫(yī)基礎理論中的一塊瑰寶。

氣化論的基礎為“氣一元論”，即“氣”為宇宙萬物的本源、是萬物之間相互聯(lián)系的中介，氣的自身運動，推動著宇宙萬物的發(fā)展變化[3]。中醫(yī)學對“氣”的認識也是基于“氣一元論”，認為人體之氣“同出于一而異于形”，即人體之氣只有一種，稱之為“元氣”，具有連續(xù)、運動的物質特征，可以根據不同性質、作用分類，是一氣在“象層上的分化和外顯”[4]。“氣一元論”體現(xiàn)了整體觀念和天人相應，即自然對人體的影響及人體臟腑之間氣的相互作用。

氣化是氣的運動及產生的變化，是萬物生命活動的基本形式[5]，在自然中流轉變化，體現(xiàn)了自然、人體以及自然與人的相互影響關系。中藥是自然的產物，是自然之氣的物化表現(xiàn)，體現(xiàn)了自然之性。以中藥為媒介，將自然之氣作用于人體，以調整人體之氣的異常之氣，是疾病的治療過程。因此，可以從自然氣化、人體氣化、藥物氣化三個方面的相互作用、相互影響來描述氣化。即自然氣化作用于人體，可以在人體中有所體現(xiàn)；中藥是自然之氣的產物，可以體現(xiàn)自然之氣，同時可以將自然之氣作用于人體，通過人體的反應來體現(xiàn)藥物的自然之性。自然可以類比為“天”，藥物可類比為“地”，人生活在其中，受天、地的影響，“天地人”三才的協(xié)調達到和諧統(tǒng)一，是為“天人合一”。同樣，在病理狀態(tài)下，人體氣化也受自然氣化與藥物氣化的影響?？偟膩碚f，即自然氣化會直接影響人體氣化，人體氣化會隨自然氣化而改變，因而反映自然氣化；自然氣化會有影響藥物之性，藥物作用于人體，是自然氣化間接對人體造成影響的過程。

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“所謂求其至者，氣至之時也，謹候其時，氣可與期”，說明了時間與氣的關系，到其時即行其氣，即氣與時的統(tǒng)一性、有序性、永恒性和普遍性；《素問·至真要大論篇》曰：“時有常位，而氣無必也”，也說明了氣與時的不一致性，即常變性，有氣與時的不一致性，才帶來更多變的氣候物候特點[6-7]?！端貑枴ち⒅即笳撈分袑夂蜁r的異常關系提出：“有至而不至，有至而太過”，即有兩種情況，時至而氣不至、時至而氣太過(氣提前至或氣太過強勢)，對以異常情況，提出：“應則順，否則逆，逆則變生，變則病……亢則害，承乃制。制則生化，外列盛衰；害則敗亂，生化大病?！奔串惓５臍獍l(fā)生時，不一定會變生疾病，在時與氣相逆、亢害時，變生疾病。而氣與時不一致性的極端表現(xiàn)，即“三年化疫”，異常的氣候最終影響到人體，導致疫癘的發(fā)生、流行。

人體氣化即為人體生命活動的運行，是生長壯老已以及人受自然環(huán)境影響時自身的調節(jié)適應，人體氣化過程主要有食氣化精、形氣轉化、精氣神互化三部分[8]。食氣化精是人體與外界的物質交換，食物在體內的消化、吸收、代謝、排泄，肺的吸清呼濁，氣血津液的相互轉化，均是氣化的體現(xiàn)[9-10]?！端貑枴そ浢}別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣……上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，都體現(xiàn)了正常人體氣化過程。而生長壯老已是隨著時間的轉變，人體自身由盛到衰的自然過程。人體的自身調節(jié)包括人體自身的調節(jié)功能、防御功能和修復功能，人體達到“穩(wěn)態(tài)”，則正氣可以抵御外邪，臟腑、經絡、津液等得以正常發(fā)揮作用，目、鼻、耳、口、舌七竅能有正常視覺、嗅覺、聽覺、味覺，四肢百骸能有正常觸覺、感覺。

藥物氣化，是藥物的升降浮沉與四氣五味之性作用于人體產生的反應。中藥治療的目的在于恢復人體正常的氣機升降運動和臟腑的氣化功能[11]，有人認為維持生命活動和自身穩(wěn)態(tài)的“氣化-調控”中，機體調控異常而采用藥物治療是調節(jié)“氣化-調控”的重要環(huán)節(jié)[12]?！端貑枴饨蛔兇笳撈罚骸吧蒲詺庹?，必彰于物，善言應者，同天地之化”。藥物的生長成熟，是在自然氣化的作用下形成的，其中必然也受自然之氣而有“自然之性”,《素問·天元紀大論篇》曰：“夫變化之為用也，在天為玄，在人為道，在地為化，化生五味”,這其中的五味就包含有五味之性的藥物。《素問·五常政大論篇》中：“少陽在泉，寒毒不生，其味辛，其治苦酸……陽明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕，其治辛苦甘……太陽在泉，熱毒不生，其味苦，其治淡咸……厥陰在泉，清毒不生，其味甘，其治酸苦……少陰在泉，寒毒不生，其味辛，其治辛苦甘……太陰在泉，燥毒不生，其味咸，其氣熱，其治甘咸”。不同的運氣特點影響之下，藥物也具有不同的性味特點。藥物通過性味歸經、溫熱寒涼之性對人體產生的影響，即為“能”，藥物的性能是為治病的關鍵所在[13]。《素問·五藏別論篇》有曰：“五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣”，《素問·宣明五氣篇》曰：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾”，《靈樞·五味論》曰：“五味入于口也，各有所走，各有所病”。利用五味與四氣、歸經、升降浮沉、藥效配合臨證配伍[14]，作用于人體，影響失調的臟腑氣化，使人體氣化歸于正常，這是方藥配伍中的關鍵環(huán)節(jié)所在。

自然對人體的影響，是“時間-氣”的影響，即在時間維度下，自然氣化對人體氣化的影響和人體的自身調節(jié)，主要體現(xiàn)腠理的開闔和氣血的充盈，《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，《靈樞·歲露論》曰：“月滿則海水西盛，人血氣積，肌肉充，皮膚致，毛發(fā)堅……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨居”。人體氣化的正常運行，是各臟腑協(xié)調平衡的結果，如若這一平衡被打破，就會導致疾病發(fā)生。

藥物對人體的影響同樣是基于自然氣化，藥物生長于自然之中，受自然之氣，是調整人體之氣的媒介?！端貑枴り庩枒蟠笳撈罚骸拔稓w形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形”。藥物從自然中來，作為載體以四氣五味升降浮沉之性，作用于氣化失常的人體，調節(jié)“氣”“形”“精”，將人體作為“精氣神”統(tǒng)一的整體，完成對人體的治療效果。在中藥的配伍應用理論，當推崇《黃帝內經》與《神農本草經》，其中藥物的配伍原則、服藥時間、藥物劑型等的原則描述詳盡，也體現(xiàn)了作者對時間、疾病狀況、人體狀態(tài)等方面的思量[15]，也是為現(xiàn)代復雜疾病的中醫(yī)治療提供參考。

1.2 氣化論與人體五臟的關系探討 氣化理論是認識人體生命活動的基礎，也是認識疾病的發(fā)生發(fā)展、確立治療理法方藥的關鍵。人體的氣化是通過氣機運行來體現(xiàn)的，包括有氣的升降出入各種運行變化：升為清陽上升，降為濁陰下降，出為濁氣、汗液、水谷糟粕等的外排，入為水谷精微、自然之氣的攝入[16]。《素問·六微旨大論》：“非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏?！闭菤鈾C的升降出入，使人體正常生長、代謝、衰老。

五臟之氣各有特點，對氣機運行的作用也各有不同，對應人體各臟腑的功能，脾、肝主升，肺、胃主降，《四圣心源·卷四勞傷解·中氣》[17]曰：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”，不僅體現(xiàn)了臟腑間的相互聯(lián)系作用，也體現(xiàn)了氣機的升降運行，將氣化與臟腑聯(lián)系在一起。這其中，脾胃為氣機升降之樞，是主導全身氣機運行、陰陽氣機流轉、升清降濁的關鍵，同時認為脾胃與疾病的產生有莫大聯(lián)系：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”。肝主升發(fā)，攜腎水上行以滋心陰，肺主肅降，攜心火下潛以助升陽。在以五臟為核心的人體中，各部分在功能上不是孤立而行的，而是以“氣”為媒介，以“化”為方式的相互協(xié)調、配合運作。五臟氣化中，五臟之間相互影響、相互制約，即五臟生克制化[18-19]，是維持氣化運行的基礎，也體現(xiàn)了人體的“統(tǒng)一性”和協(xié)調平和的穩(wěn)態(tài)本質。

因此，人體作為統(tǒng)一整體，五臟協(xié)調合作共同作用于氣機的運行。分而言之，各臟自身氣機的正常運行也是保障全身氣化正常的根本。

1.3 氣化論與疾病的產生探討 自然之氣對人體氣化的影響，是人體氣化運行的外在因素。自然中的異常之氣對人體氣機運行有影響時，人體正氣會對抗自然不正之氣來避免疾病的產生，當正氣抵抗不及時，疾病就會產生，這就形成“時間-氣候-病候”體系?！皶r間-氣候-病候”基于運氣學說，是在自然中的不利氣候對人體的作用之下發(fā)生的疾病。內經中五運六氣學說的闡釋了不同的年份的運氣規(guī)律，以及不同的氣候特點規(guī)律?！端貑枴饨蛔兇笳撈分刑岬健皻q木太過，風氣流行，脾土受邪……歲火太過，炎暑流行，金肺受邪……歲土太過，雨濕流行，腎水受邪……歲金太過，燥氣流行，肝木受邪……歲水太過，寒氣流行，邪害心火”。即為在不同的運氣特點下，氣候異常，邪氣發(fā)生，邪氣影響人體氣化，導致疾病的產生。強烈異常的氣候對人體的影響更為重大，甚至會造成疫癘的流行。尤其是疫癘的爆發(fā)與流行，從“三年化疫”理論著手，體現(xiàn)在時間的維度中，自然氣化對人體的影響。近年來對流行病的研究也多從運氣失常入手[20-23]，例如SARS與新型冠狀病毒肺炎疫情的產生與流行[24-27]，對其進行病因病機分析與治療用藥指導分析。

對于人體自身而言，機體的氣化依靠于臟腑之氣的運行?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結?！边@體現(xiàn)了兩個關鍵問題：其一，五臟所主情志，是五臟氣機運行的體現(xiàn)，“心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為憂(思)、肺在志為悲、腎在志為恐(驚)”，情志過度導致臟腑氣機運行異常，進而導致疾病的產生；其二，異常之氣與臟腑功能的關系，人體氣化中，正常的氣機升降體現(xiàn)了臟腑功能，協(xié)調統(tǒng)一達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，異常的氣機運行，對五臟功能造成影響，或涉及一臟，或涉及多臟，使得五臟氣化不利、五臟功能異常，導致疾病的產生。

臟腑氣化與人體氣化相互影響，互為病因。正常的人體氣化為氣機升降出入的平衡，若這一平衡被打破，全身氣機升降運行出現(xiàn)異常，就導致疾病的產生：氣機當升不升，肝木脾土升發(fā)、升清功能異常，則木郁而生火或土郁濕盛運化不足，腎水寒于下；氣機當降不降，則肺氣上壅，胃氣不降，心火亢于上。

同時，五臟之間的平衡也是氣化正常的重要因素，五臟間的相生相克、相互制約，即五臟的生克制化關系，每一臟都不會太過或太不及而影響他臟的正常功能，是五臟平衡的關鍵。在病理狀態(tài)下，則出現(xiàn)“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之?！奔茨骋慌K功能過亢時，會“制”其所克之臟，“侮”克己之臟，某一臟功能不足時，會被克己之臟“乘”，被所克之臟“侮”。例如肝木太過，則制土侮金，表現(xiàn)為肝木升發(fā)太過，脾土受制則濕盛，運化失調，肺金受侮則肺氣不降或肺壅生火，在疾病中除了肝木亢盛的癥狀，還可能出現(xiàn)脾、肺二臟的癥狀。可見，在某一臟過亢或不足時，都會影響其所生、所克或克己之臟的功能。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，在疾病發(fā)生時，可能沒有明顯出現(xiàn)他臟的癥狀，但需考慮五臟之間的生克制化關系，“虛則補之，實則瀉之”，提前預防，截斷疾病的發(fā)展、傳變。

2 氣化論的臨床應用

臨床上氣化理論應用涉及廣泛，脾胃病[28-29]、氣血津液病[30]、老年病[31-32]、皮膚病[33-35]、癌癥及其放化療不良反應[36]等的治療中?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏”與《傷寒論》中“見肝之病，當先實脾”，是為氣化論在臨床應用中的解釋。人體氣化失常是為疾病產生的根本原因，氣化失常則五臟功能受到影響，進而涉及他臟，加重氣機失常，乃至影響全身氣機運行。同時，氣機失常也會導致氣血津液的運行異常，氣不行則滯，氣運行異常則逆、陷、脫；血不行則成瘀，津液不行則形成水腫、痰、濕、飲、濁等病理產物。這些病理產物為標，氣化失常為本，同時這些病理產物又會影響氣機運行，加重氣機運化失常，加重五臟的運行異常，加重疾病的產生和發(fā)展[28]，甚至影響他臟。因此在治療和預防中，都要辨明病機，兼顧他臟。

2.1 氣化論在疾病辨證中的應用 在人體中，氣機異常為疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵，在疾病辨證中，從臟腑氣化出發(fā)，深究其根源，追查源頭，而非就現(xiàn)象做判斷。例如肝陽上亢，作為疾病證型來論治，但須深究其肝陽上亢的緣由，詢問患者癥狀，確定病機為肝木升發(fā)太過，亦或是土虛濕盛、木郁生火而致肝陽上亢，進而確立治則為平肝潛陽，或者是疏肝健脾、祛濕降氣。明確的病機是疾病治療的關鍵，也是組方用藥有的放矢的關鍵。

2.2 氣化論在疾病治療用藥中的應用 在疾病的治療用藥中，利用藥物的四氣五味之性，調節(jié)人體之氣的平衡?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》中確立的治療大法“合人形以法四時五行而治”，具體到用藥，即“肝苦急，急食甘以緩之”“心苦緩，急食酸以收之”“脾苦濕，急食苦以燥之” “肺苦氣上逆，急食苦以泄之” “腎苦燥，急食辛以潤之”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之……心欲軟，急食咸以軟之；用咸補之，甘瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之……肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之……腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之”。在組方用藥中，首先考慮疾病的寒熱溫涼之性，再利用藥物的藥性，調整人體不正之氣。善于利用藥的性能，而不拘泥于藥物的功效。例如臨床常用以桂枝疏肝，取桂枝的辛溫之性，升發(fā)、溫煦之能。

2.3 氣化論在疾病預防和已病防變中的應用 在疾病的預防中，對于人體自身，《素問·上古天真論篇》中提到有“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守”“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，從日常飲食起居、精神情志等方面的保養(yǎng)自身，使疾病不生。

人生活在自然之中，受自然之氣的影響，因此還當重視每年的運氣特點，結合自身身體狀況，做出相應的預防措施，以達到“正氣存內，邪不可干”。不同的運氣特點之年，具有不同的氣候、物候特點，對人體造成的影響也各有不同：木運之年，即六丁年、六壬年，溫煦升發(fā)之氣旺盛，對應人體則肝木升發(fā)太過，可能導致肝火、肝風，也可能對脾土克制過度，影響脾胃功能，需在飲食起居中注意顧護胃氣；火運之年，即六戊年、六癸年，熱相較勝，對應人體則易成心火亢盛，對津液有所耗損，也能對肺金造成影響，需寧心靜氣，滋補心神，潤肺，飲食不可太過辛辣刺激；土運之年，即六甲年、六己年，則寒濕盛，對應人體則易造成脾胃寒濕、脾腎寒濕、脾腎陽虛之類，在飲食起居中應保暖防寒，顧護胃氣脾陽，少食寒涼之品；金運之年，即六乙年、六庚年，則肅殺蕭瑟，對應人體易造成肺氣虛或肺氣壅滯，也可能對肝木的升發(fā)有影響，應注意護肺氣，保暖潤燥，舒肝理氣；水運之年，即六丙年、六辛年，則寒涼閉藏，對應人體易造成腎虛或腎陽不足、下焦寒濕，應注意滋腎助陽。

《傷寒論》中“見肝之病，當先實脾”，在既病防變中，以氣化論為指導，以五臟之間相互關系為線索，在疾病發(fā)展傳變之前，扶持正氣，同時對其可能影響的臟腑則“補其不足，瀉其有余”，截斷疾病，扶持正氣，驅邪外出。

在臨床應用中，辨證階段需深入挖掘病機，不單純就表象做出判斷，要深究其根源；論治時以運化氣機為主，將五臟相互關系為指導原則，治病求本，同時兼顧他臟，辨證治療和既病防變同時進行；在遣方用藥中，以氣化論為“理”，以辨證論治為“法”，結合藥物氣化與人體氣化，“方藥”才能最大發(fā)揮療效。

3 討 論

氣化論可以通過自然氣化、人體氣化、藥物氣化三個部分得以呈現(xiàn)，是“時間-氣候-物候-病候”的綜合體現(xiàn)。生理狀態(tài)下，人體氣化受自然氣化影響，并作出相應調節(jié)，保持氣機的正常運行；病理狀態(tài)下，不良自然之氣影響人體，擾亂氣機運行，導致疾病的發(fā)生，甚至引發(fā)疫癘的流行。對應人體氣化，則以五臟一體為用，以五臟相互生克制化的相互作用關系為指導，是“辨證”的重要環(huán)節(jié)。氣機運行不暢而致氣的升降出入失常，出現(xiàn)氣機升發(fā)太過或下陷太過，中焦為氣機升降的樞紐，肝、肺為氣機運行的推動力量，心腎交通為氣機運行的目的。藥物氣化是自然氣化的媒介，以藥物四氣五味升降浮沉之性為指導，來調節(jié)人體，是“論治”的重要環(huán)節(jié)。同時，疾病的治療中，截斷和防止傳變也應用到臟腑氣化理論，可見氣化論貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展及治療的全過程中，同時也有未病先防和既病防變的深刻內涵在其中。