老年急性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)與全因死亡的相關性分析

急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟不能將回心血量全部排出，心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征，急性心力衰竭常危及生命[1]。

中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3 億，其中心力衰竭890 萬[2]。目前國內對膳食營養(yǎng)狀況越來越重視，不合理的膳食營養(yǎng)是造成我國心血管代謝疾病死亡和疾病負擔的重要危險因素之一[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的慢性心力衰竭患者死亡風險高，干預難、預后差[4-7]。急性心力衰竭的患者心排出量減少，全身各臟器供血不足，胃腸道水腫及炎性反應等特點進一步加劇營養(yǎng)攝取與吸收的障礙，但是針對于急性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況的調查國內鮮有研究。及時對急性心力衰竭患者進行營養(yǎng)評估并給予相應的營養(yǎng)支持，對優(yōu)化治療與評估患者預后具有重要的意義。本研究運用老年營養(yǎng)風險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）[8]對急性心力衰竭患者進行評估，探究營養(yǎng)狀況對急性心力衰竭的預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2012 年4 月至2017 年6 月因急性心力衰竭發(fā)作于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的241 例患者。急性心力衰竭包括新發(fā)作的急性心力衰竭患者及慢性心力衰竭患者的急性加重。納入標準：年齡≥65 歲；符合中國心力衰竭診斷和治療指南定義的急性心力衰竭患者[9]。排除標準：惡性腫瘤患者；認知功能障礙，癡呆患者；嚴重精神疾病患者；原發(fā)性肝腎功能衰竭的患者；其他嚴重的不能控制的全身系統(tǒng)性疾病患者。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2011-SR-012）。每位納入研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

在患者入院24 h 內收集患者基本數(shù)據(jù)及血清，并在48 h 內完善超聲心動圖等其他器械檢查。收集數(shù)據(jù)包括:（1）人口學資料:姓名、年齡、性別、身高、體重；（2）疾病信息:心力衰竭的原發(fā)病因，合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等）；（3）實驗室檢查:血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C-反應蛋白、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）等；（4）器械檢查:心電圖、超聲心動圖。

納入患者均予以心力衰竭標準化治療，自出院后進行每3 個月1 次的規(guī)律隨訪（訪視或電話），所有患者隨訪至2019 年3 月，以全因死亡為終點事件。

1.2.2 評價方法

GNRI 是Bouillanne 等[8]于2005 年提出的針對老年患者的營養(yǎng)評估方法。GNRI 具體內容：GNRI＝1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（實際體重/理想體重），如果體質量＞理想體質量，體質量/理想體質量按1 計算。男性理想體質量=0.75×身高（cm）-62.5;女性理想體質量=0.60×身高（cm） -40。按評分標準，GNRI ≥98 分為營養(yǎng)正常，92 分≤GNRI＜98 分為輕度營養(yǎng)不良，82 分≤GNRI＜92分為中度營養(yǎng)不良，GNRI＜82 分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）或中位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示。各組間的比較：正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Kruskal-Wallis H檢驗。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線圖，組間比較采用log-rank 檢驗。偏態(tài)數(shù)據(jù)（NT-proBNP）進行對數(shù)轉換。通過Cox 比例風險回歸模型（逐步向前法，P＜0.1 進入模型，P＞0.1 排除出模型）來確定急性心力衰竭患者全因死亡的獨立預測因子，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 241 例患者的臨床基線資料

241 例患者的平均年齡為（74.6±6.6）歲，其中男性152 例（63.1%）。NYHA 心功能分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別12.9%、49.8%、37.3%。平均左心室射血分數(shù)為（46.9±14.1）%。113 例（46.9%）患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中輕度營養(yǎng)不良組56 例（23.2%），中重度營養(yǎng)不良組[因重度營養(yǎng)不良組樣本量少（n=11），所以將中、重度營養(yǎng)不良組合并]57 例（23.7%），無營養(yǎng)不良為營養(yǎng)正常組128 例（53.1%）。表1 可見，營養(yǎng)不良患者合并糖尿病的比例、體重指數(shù)、血白蛋白水平均較營養(yǎng)正常組低（P均＜0.05），其余變量在各組間比較均衡，差異無統(tǒng)計學意義，三組患者的臨床基線資料比較見表1。

表1 三組患者的臨床基線資料[例（%），]

表1 三組患者的臨床基線資料[例（%），]

注： 營養(yǎng)正常：GNRI ≥98 分；輕度營養(yǎng)不良：92 分≤GNRI ＜98 分；中度營養(yǎng)不良：82 分≤GNRI＜92 分；重度營養(yǎng)不良：GNRI ＜82 分。GNRI：老年營養(yǎng)風險指數(shù)；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；eGFR：估算腎小球濾過率；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II 受體阻滯劑。*：中位數(shù)（P25,P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者營養(yǎng)狀態(tài)與全因死亡率的關系

隨訪中位時間32（15，45）個月，共109 例患者發(fā)生全因死亡。中重度營養(yǎng)不良組患者全因死亡率最高（59.6%），營養(yǎng)正常組最低（37.5%），三組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（log-rankP=0.015）。Kaplan-Meier 生存曲線見圖1。

2.3 全因死亡單因素及多因素Cox 回歸分析（表2）

將單因素分析后P＜0.1 的變量納入多因素Cox回歸分析模型中，采用向前逐步分析法來篩選全因死亡的獨立預測因子。結果顯示，中重度營養(yǎng)不良為急性心力衰竭全因死亡的獨立預測因子（HR=1.68，95%CI：1.07～2.64，P=0.023），另外，年齡（HR=1.04，95%CI：1.01～1.07，P=0.013）、NT-proBNP（HR=1.53，95%CI：1.24～1.88，P＜0.001）、血鈉（HR=0.96，95%CI：0.92～1.00，P=0.032）為急性心力衰竭全因死亡的獨立預測因素。

圖1 急性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況的Kaplan-Meier 生存曲線

表2 急性心力衰竭患者全因死亡的單因素及多因素Cox 回歸分析

3 討論

由于急性心力衰竭患者心排出量驟降，肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，各臟器灌注不足，可致使腸道功能障礙使患者營養(yǎng)攝取降低[10]，再加上患者高代謝狀態(tài)、胰島素抵抗等[11]，患者營養(yǎng)消耗加劇，高消耗，低攝取使得患者營養(yǎng)不良加重。而營養(yǎng)不良的加重，可進一步加重患者體液潴留及炎癥反應并激活神經(jīng)內分泌因子，使心力衰竭病情進一步惡化，影響患者營養(yǎng)的攝取與吸收，從而引起惡性循環(huán)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[10]，慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在 20%～70%，營養(yǎng)不良狀況普遍，其惡病質的發(fā)生率為15%，一旦進入惡病質將無法逆轉病情的進程[12-13]，需要進行及早識別及干預。

目前，血清白蛋白和體重指數(shù)常被作為營養(yǎng)狀況的指標[14-15]，然而對于急性心力衰竭患者心功能減退導致細胞外液量增加而降低血清白蛋白及增加體重指數(shù)[16]，此外血清白蛋白水平受多種非營養(yǎng)因素的影響，包括肝臟充血、腎功能障礙及炎癥等[17-19]。

考慮到這種抵消作用，以包含白蛋白和體重指數(shù)的綜合指標GNRI 評估急性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)，可使體液狀態(tài)的影響最小化，并比兩者更好地識別營養(yǎng)風險[20]。

本研究通過 GNRI 評估后根據(jù)評分進行營養(yǎng)分組，其中血清白蛋白、體重指數(shù)等營養(yǎng)相關指標組間差異具有統(tǒng)計學意義，說明GNRI 評估結果和重要臨床營養(yǎng)指標具有較好的一致性，能有效的判斷急性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況。且依據(jù)GNRI 分組后組間NT-proBNP 心力衰竭指標差異亦有統(tǒng)計學意義，說明急性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況對心臟的轉歸具有一定的關系。

本研究通過對因急性心力衰竭發(fā)作的241 例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)中重度營養(yǎng)不良的急性心力衰竭患者死亡率明顯增高。在校正各相關指標后進行Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，中重度營養(yǎng)不良（GNRI＜92 分）是急性心力衰竭患者全因死亡的獨立危險因素。營養(yǎng)狀況的評估作為急性心力衰竭患者的入院評價的重要指標，如有營養(yǎng)不良的風險應立即給予干預[21]。

如何延緩急性心力衰竭患者病情惡化一直是近年來的研究熱點，及早評估患者的營養(yǎng)狀況并給予有效干預能有效改善急性心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況，從而降低死亡率。同時，營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預應貫穿于整個治療過程中，營養(yǎng)評估與管理不僅僅只運用于住院期間，院外患者的營養(yǎng)狀況的評價應作為隨訪的重要內容[22]。探索急性心力衰竭患者的全因死亡的相關因素，及早干預是非常重要的，進一步研究如何對急性心力衰竭患者進行營養(yǎng)干預形成統(tǒng)一的標準指導臨床工作[23]。

本研究存在以下不足：首先為單中心前瞻性隊列研究，缺乏多中心數(shù)據(jù)結果。其次，未監(jiān)測GNRI 的動態(tài)變化及隨訪過程中營養(yǎng)治療對預后的影響。最后，GNRI 未排除急性心力衰竭患者炎癥反應及水腫對營養(yǎng)評估的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，中重度營養(yǎng)不良是急性心力衰竭患者全因死亡的獨立危險因素。GNRI 可有效評估急性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)及提供輔助預后信息，優(yōu)化患者管理。目前仍需進一步研究營養(yǎng)干預對心力衰竭預后的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突