梁仁濤 王傳彬 杜宇明 陳宏山 朱君孺 第加美

【摘要】目的：總結(jié)普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者胸部CT動態(tài)表現(xiàn)探討其對COVID-19的臨床診療價值。方法：回顧性分析本院收治已確診26例普通型COVID-19患者完整影像學(xué)資料重點觀察胸部CT改變并對其動態(tài)變化特點進行分析。結(jié)果：胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)26例患者均有早期、進展期及消散期改變;吸收期成淡片狀13例（50.00%），條索、片狀6例（23.07%），網(wǎng)格樣改變3例門1.53%），兩份病灶完全吸收4例（15.38%）。26例患者均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。結(jié)論：通過對普通型COVID-19患者胸部CT動態(tài)影像表現(xiàn)，分析其早期、進展期和消散期CT特點，發(fā)現(xiàn)動態(tài)影像變化有助于臨床醫(yī)生對普通型COVID-19的臨床病情動態(tài)變化和預(yù)后評估提供重要診治依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】普通型;COVID-19;體層攝影術(shù);X線計算機;胸部CT

[中圖分類號]R563.1;R816.4 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0179-02

我院傳染病區(qū)COVID-19疫情期間共收治27例確診患者，1例重癥患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療，其余26例均為普通型。疫情結(jié)束后，本文回顧性分析26例普通型患者入院前，住院期間及出院后完整影像資料，觀察COVID-19胸部CT動態(tài)變化，并結(jié)合文獻分析COVID-19的影像學(xué)特征，為病毒性肺炎鑒別診斷增加經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月25日至2020年3月6日我市定點收治的COVID-19確診患者，本組26例患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，都具有武漢市居住史、旅游史或與武漢人員接觸史。本組患者發(fā)熱21例，發(fā)熱伴咳嗽5例，乏力10例。其中高血壓3例，乳腺癌術(shù)后化療1例。

1.2 檢查設(shè)備 所有患者均行CT胸部影像學(xué)檢查，采用國產(chǎn)萬東TURBOTM 1600 CT掃描機，掃面范圍是全肺螺旋CT掃描，管電壓為120kV、管電流為300mA、DFOV為380mm、層厚為4.00mm。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗WL-600WW1600，縱隔窗WL50 WW350，螺距0.869，矩陣512×512，后處理肺窗重建層厚為1mm，經(jīng)后處理工作站進行多方位重建后處理進行冠狀位、失狀位分析。

1.3 治療復(fù)查及隨訪過程 本院26例普通型COVID-19患者經(jīng)我院總院及市其他醫(yī)院發(fā)熱門診確診后送至我定點醫(yī)院隔離治療，觀察及隨訪。（1）住院期間根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，病程情況，由臨床指導(dǎo)性的進行CT復(fù)查，約3～5天復(fù)查，后期復(fù)查根據(jù)病情，行再次復(fù)查，出院前再次復(fù)查，出院后，完全按照第七版出院標(biāo)準(zhǔn)[1]，第2周，第4周按照要求由隔離點回本院行胸部CT、血液生化及核算檢查。（2）影像分析所有胸部CT均有一名主治醫(yī)師和一名高級職稱醫(yī)生共同閱片，對首診片住院期間多次復(fù)查和出院后影像資料對比評估，分析病變的轉(zhuǎn)歸特點，具體分析病灶數(shù)目、范圍、密度等情況，動態(tài)觀察病變吸收、增大、變小等，同時觀察胸部淋巴結(jié)及胸腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 26例患者臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、不同程度咳嗽、乏力，在治療過程中11例出現(xiàn)腹瀉（42.3%）;肝功能異常16例（61.53%），其中谷丙轉(zhuǎn)氨（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶升高（AST）都2例、ALT、總膽紅素（TBIL）都增高2例，僅ALT升高9例，TBIL升高3例：白細(xì)胞低于4.0×109/L為14例（53.84%），淋巴細(xì)胞百分比低于20%3例（11.53%）。

2.2 胸部CT影像的病變分布情況 26例確診患者初診的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)均有異常，所有病變均以胸膜下分布為主（表1）。

2.3 胸部CT影像首診及復(fù)診動態(tài)影像學(xué)特點（圖1-4）26例確診患者中，首診的胸部CT表現(xiàn)為：胸膜下磨玻璃影，磨玻璃基礎(chǔ)上合并增粗血管;實變伴支氣管征及“鋪路石征”。復(fù)診胸部CT表現(xiàn)為：進展期病變密度有所增高，范圍增大，周圍滲出均較前增多。吸收期病灶較前范圍縮小，密度變淡，病灶呈條索狀、淡片狀、網(wǎng)格樣間質(zhì)性改變及完全吸收，所有患者均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大（表2）。

a.首診雙下肺磨玻璃影。b.進展期復(fù)查顯示兩肺下葉病灶增多、范圍增大、密度增高。C.出院后復(fù)查病灶吸收呈條索狀。

a.首診左肺下葉實性結(jié)節(jié)。b.進展期復(fù)查病灶增多，范圍增大。c.核酸檢測轉(zhuǎn)陰后病灶明顯縮小，呈淡片、條片條索影。

a.首診示左肺下葉片狀實變。b.進展期復(fù)查左肺下葉病灶范圍增大、增多c.出院前病灶明顯吸收。d.復(fù)診時病灶進一步吸收。

a.首診兩肺下葉呈“鋪路石樣”改變。b.進展期復(fù)查兩肺下葉病灶范圍增大、增多。c.治療期復(fù)查兩肺下葉病灶范圍縮小。d.出院時再次復(fù)查兩肺下葉病變進一步縮小。

3 討論

3.1 COVID-19的胸部CT表現(xiàn)及分期 胸部CT檢查可快速、準(zhǔn)確評估COVID-19的肺部病變類型、程度、范圍以及變化情況[2]，通過對本市26例普通型COVID-19影像分期：（1）早期：COVID-19分布有單側(cè)單葉、雙側(cè)多病灶，兩肺下葉發(fā)病多見，這可能由于右肺下葉支氣管比較平直致使右肺下葉容易受累，胸膜下分布為主，密度特點有，磨玻璃，混合磨玻璃，實性結(jié)節(jié)影，斑片狀密度影，典型征象有“鋪路石樣”改變和病灶內(nèi)增粗血管影，病變以滲出性病變?yōu)橹?，多?shù)早期患者胸部影像主要還是以單側(cè)單葉、肺部磨玻璃樣病變居多。病變分布上以雙肺外帶為主，這可能與病毒性肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管炎，隨后才進一步累及整個肺小葉造成全肺彌漫性肺泡損傷的病理機制有關(guān)[3]。（2）進展期：病人一般在短時間內(nèi)病灶進入進展期，肺內(nèi)病灶面積快速增大，數(shù)目增多，密度增高呈混雜實變影，周圍滲出增多，邊緣模糊，邊緣表現(xiàn)為“暈征”或“反暈征”，實變部分內(nèi)可見充氣支氣管征像，形態(tài)上病灶主體長軸與胸膜基本平行，有關(guān)推測是因病毒侵犯小葉周圍間質(zhì)即肺泡周圍間質(zhì)時，這部分淋巴引流方向主要向胸膜側(cè)及兩側(cè)小葉間隔擴散。（3）吸收期：病變要持續(xù)5～7天進入吸收期，病變數(shù)目基本保持不變，病灶形態(tài)開始萎縮，面積縮小，密度減低，邊緣開始清晰，病灶開始呈條片、斑片狀、條索狀改變，較大面積病灶在吸收期呈網(wǎng)格樣改變。（4）隨訪觀察：相對年輕患者病灶吸收呈淡片狀至完全吸收，但是在老年患者中，病變范圍相對較多，吸收過程較慢，肺內(nèi)有纖維化及網(wǎng)格樣間質(zhì)性改變的概率增多，另外所有病例均未出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，這可能因為本組病人均屬于普通型COVID-19，有文獻報道胸腔積液可能是重癥及危重癥COVID-19的指征[4]，但由于早期病變未侵犯胸膜，因此很少出現(xiàn)胸腔積液，這也可作為COVID-19特征性陰性表現(xiàn)。

3.2 普通型COVID-19的胸部CT分布和特點 本組病例分布單側(cè)者占42.3%，上、下肺葉皆可出現(xiàn)，雙側(cè)多肺葉者占57.7%，以兩肺下葉外帶為主。影像表現(xiàn)比較典型，早期呈淺淡磨玻璃影，部分有鋪路石征，病灶內(nèi)血管影增粗;數(shù)日內(nèi)部分病灶增多、增大伴密度增高，吸收期病灶磨玻璃影及實性成分吸收縮小，多伴有纖維索條影。

3.3 鑒別診斷在未進行核酸檢測前，COVID-19需要與一些疾病鑒別：（1）其他病毒性肺炎如流感病毒，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS）等，因此在報疑似COVID-19時一定要做相關(guān)病毒實驗室檢查等相關(guān)程序，病史及接觸史很重要;（2）支原體肺炎，肺外帶，具有游走性;（3）滲出期細(xì)菌性肺炎，抗炎治療效果明顯;（4）一些非感染性疾病如血管炎和機化性肺炎等。

臨床治療預(yù)后評估的手段主要憑借CT檢查和核酸檢測。目前對COVID-19的確診主要依據(jù)是病毒核酸檢測[1]，但是核酸耗時長，且假陰性率高，結(jié)合我們對26例普通型COVID-19患者的動態(tài)影像學(xué)分析，動態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)在早期診斷、進展期和恢復(fù)期動態(tài)觀察肺部病灶變化，具有直觀的指導(dǎo)性作用和價值;加之，CT檢查具有快速、便捷、高效等特點，在普通型COVID-19的診療過程中是不可缺少的一環(huán)，為出院標(biāo)準(zhǔn)提供了一個很明確的參考，較好的協(xié)助臨床醫(yī)生完成快速且準(zhǔn)確的診療處置。

參考文獻

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通信作者：第加美，E-mail：256234437@qq.com