萬彥林 李軼津 姜文學(xué)

作者單位：300192 天津市第一中心醫(yī)院骨科

肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon，LHBT）沙漏樣改變最早由Boileau 等［1］在2004 年提出，被認(rèn)為是除肌腱退變、撕裂、脫位［2］以外，最常見的引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的原因［3］。臨床上，較多肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限的病例常因合并肩袖損傷，易被忽視LHBT的病變?，F(xiàn)報道 1 例于肩袖損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)LHBT 沙漏樣改變。

一、病例介紹

患者男性，45 歲，主因右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2 個月入院?；颊呷朐呵? 個月車禍外傷造成肩關(guān)節(jié)疼痛，因右肩關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，未行相關(guān)診療，后患者右肩關(guān)節(jié)活動度逐漸下降，主、被動運(yùn)動功能均欠佳，患者于本科就診并收入院治療。入院查體：右肩關(guān)節(jié)皮膚色澤正常，無肌肉萎縮，無淤青、腫脹，右肩關(guān)節(jié)活度明顯降低。肩關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛，右肩關(guān)節(jié)主動前伸約70°，后伸內(nèi)旋大拇指到L5，屈肘外旋20°，外展外旋45°。右肩關(guān)節(jié)被動活動，前伸約70°，后伸內(nèi)旋大拇指到L4，屈肘外旋20°，外展外旋45°。Job's 征（+），Bearhug 征（+），Belleypush 征（+），O'Brein 征（+），Neer 征（-），Haukin's 征（-），Speed（+）及Yergason's 試驗(yàn)（+），術(shù)前無肩關(guān)節(jié)絞索癥狀。

入院后行心電圖、胸片、右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片、右肩關(guān)節(jié)MRI，并完善相關(guān)的檢查化驗(yàn)，術(shù)前核磁提示右側(cè)岡上肌腱損傷，局限性水腫，LHBT 腱鞘積液，右肩關(guān)節(jié)退變，骨質(zhì)增生。MRI 檢查未見明顯肱二頭肌腱局部異常改變（圖1）。術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，于全麻下行右肩關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)手術(shù)治療。將患者置于沙灘椅體位，右側(cè)肩峰后外側(cè)角內(nèi)下2 cm 建立后側(cè)通道，進(jìn)鏡觀察，由盂肱關(guān)節(jié)處開始探查LHBT，見LHBT 止點(diǎn)部分損傷，鏡下可見近止點(diǎn)處，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)肱二頭肌腱局部膨隆、增粗（1.0 cm×0.5 cm），類圓形（圖2）。術(shù)中進(jìn)一步查體，伸肘將手臂抬高至肩胛骨平面，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)LHBT 扭曲、變形，術(shù)中被動活動發(fā)現(xiàn)LHBT 于關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓，無法自主在肱二頭肌腱鞘內(nèi)運(yùn)動，需通過探鉤輔助，于止點(diǎn)處切斷LHBT（圖3），等離子刀處理肌腱殘端，擠壓上臂，見肌腱斷端回縮（圖4），被動活動，患者外展及外旋功能較術(shù)前改善，被動屈肘及上舉運(yùn)動無卡壓及彈響出現(xiàn)。然后再次行肩關(guān)節(jié)鏡下清理及肩袖損傷修復(fù)手術(shù)。術(shù)后對癥治療，傷口定期換藥，開始行被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI 檢查，斜冠狀位（圖A）及斜矢狀位（圖B）均未見明顯LHBT 異常表現(xiàn)，僅橫斷面可見肱二頭肌腱鞘內(nèi)積液（圖C）（箭頭所示）

圖2 術(shù)中探查LHBT 沙漏樣改變，肌腱局部膨隆、肥厚（箭頭指示）

圖3 術(shù)中給予切斷LHBT（箭頭所指為近端肌腱切除后，沙漏樣改變的肌腱殘端）

圖4 術(shù)中肌腱完全切除后，殘余肌腱順利通過腱鞘回縮至結(jié)節(jié)間溝以遠(yuǎn)，關(guān)節(jié)內(nèi)無肌腱殘留

二、討論

LHBT 起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，在肩關(guān)節(jié)中立內(nèi)旋時，LHBT 由起點(diǎn)沿著結(jié)節(jié)間溝方向做斜向運(yùn)動，其穩(wěn)定性由喙肱韌帶和盂肱上韌帶保持，肱橫韌帶作為內(nèi)側(cè)約束，在肩關(guān)節(jié)外展外旋時，LHBT 由喙肱韌帶后段及岡上肌腱部分纖維形成的懸吊結(jié)構(gòu)防止其半脫位。由于其獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，使其處于高磨損及損傷的風(fēng)險中，尤其在肩袖撕裂的情況下，LHBT 更容易損傷［4-6］。LHBT 是造成肩關(guān)節(jié)疼痛及彈響的潛在原因［7］。LHBT 沙漏樣改變被認(rèn)為是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的常見原因，并且會造成肩關(guān)節(jié)的絞索［1,8］。LHBT 沙漏樣改變多見于肌腱的撕裂、不穩(wěn)、肌腱炎等，造成LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)增生、肥大，患肢在抬高的過程中，肌腱無法順利滑動至結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，造成肌腱的卡壓［8］。

有研究認(rèn)為LHBT 沙漏樣改變造成的肥大是對于肩袖損傷的一種代償機(jī)制，這可能是造成關(guān)節(jié)內(nèi)肩袖撕裂的主要原因［1］。Neer［9］認(rèn)為這種肥大是對肱骨頭的一種減壓功能。組織學(xué)研究證明了，肌腱與肩峰下、喙突的摩擦刺激，導(dǎo)致肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)與腱鞘入口處不斷撞擊出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，造成周圍滑膜粘連，肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)部分形成瘢痕，出現(xiàn)沙漏樣改變，而且該病變形成后，LHBT 橫斷面直徑為（12±3）mm，而結(jié)節(jié)間溝平均直徑在（6±2）mm［10-11］，增粗的肌腱與結(jié)節(jié)間溝橫斷面比例失調(diào)，導(dǎo)致沙漏樣改變的LHBT 不能順利進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌腱鞘內(nèi)進(jìn)行滑動，導(dǎo)致患肢癥狀的出現(xiàn)。對于LHBT 沙漏樣改變，現(xiàn)在并沒有確切的檢查方式去明確診斷，只能通過患者的癥狀和臨床表現(xiàn)推測出LHBT 存在病變［3］。肩關(guān)節(jié)疼痛是LHBT沙漏樣改變的主要癥狀，結(jié)節(jié)間溝附近壓痛明顯，同時會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)絞索的癥狀，當(dāng)患者仰臥位時出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)被動不對稱性抬高角度下降10° ～ 20°，這是其特征性表現(xiàn)。沙漏實(shí)驗(yàn)陽性可以進(jìn)一步明確LHBT 沙漏樣改變的存在，將肘關(guān)節(jié)伸直，患肢被動前伸上舉，造成LHBT 在肱骨頭和關(guān)節(jié)盂直接形成擠壓，使LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓和受到擠壓，造成肌腱迂曲，出現(xiàn)疼痛癥狀即為陽性，肌腱的卡壓也是肩關(guān)節(jié)形成機(jī)械性絞索的原因［1］。由于很多LHBT 沙漏樣改變常常合并肩袖的損傷，這對進(jìn)行臨床診斷造成了困難［3］，所以LHBT 的沙漏樣改變只能通過手術(shù)確診［1］。

影像學(xué)檢查能通過評估患者肩關(guān)節(jié)病變，進(jìn)行輔助診斷。肩關(guān)節(jié)X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查可以對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)肌腱的局部肥厚，但并無明顯特異性影像表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)造影可以在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時看見肌腱明顯的改變，但是肩關(guān)節(jié)造影并不能將肌腱肥厚和造成肩關(guān)節(jié)嵌頓的沙漏樣改變進(jìn)行區(qū)分［1］。Ricci 等［8］強(qiáng)烈建議對有肩關(guān)節(jié)僵硬且存在肱二頭肌腱鞘積液的患者進(jìn)行動態(tài)超聲檢查，使用探頭在關(guān)節(jié)內(nèi)沿LHBT 長軸進(jìn)行掃描，由結(jié)節(jié)間溝向近端關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)LHBT位于腱鞘內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)肌腱逐漸增粗，并且掃描至關(guān)節(jié)內(nèi)時，前臂進(jìn)行主動和被動上舉運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)肌腱的直徑增加10%或見到關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱屈曲，可以證明LHBT 沙漏樣改變的存在，這種檢查同樣對于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)滲出及炎性病變，對肌腱病理改變進(jìn)行詳細(xì)評估有指導(dǎo)作用，可以快速明確由于LHBT 造成的肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的撞擊征，對于后期治療有指導(dǎo)意義。動態(tài)超聲對于LHBT 沙漏樣改變診斷的準(zhǔn)確率已達(dá)86%，但是關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。術(shù)中從LHBT 起點(diǎn)開始探查，由關(guān)節(jié)內(nèi)至結(jié)節(jié)間進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)LHBT 存在局部增厚及磨損表現(xiàn)，術(shù)中配合沙漏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)屈曲改變，且LHBT 不能從結(jié)節(jié)間溝通過，局部形成卡壓，可以明確診斷LHBT 沙漏樣改變。

LHBT 沙漏樣改變應(yīng)行手術(shù)治療，物理治療和功能鍛煉不能改善患者癥狀。雖然LHBT 沙漏樣改變造成肌腱的局部增粗與狹窄的腱鞘及結(jié)節(jié)間溝不匹配［12］，但這個機(jī)械性阻礙的問題并不能通過簡單的腱鞘切開或者腱鞘切除手術(shù)來解決，這會造成肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)以及癥狀的持續(xù)存在，而且也不能保證肌腱可以在腱鞘及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)平滑的進(jìn)行滑動。肌腱切除術(shù)仍然是首選，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)中必須將關(guān)節(jié)內(nèi)增生肥大的肌腱完全切除，保證肌腱可以順利的滑入結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。若切除不完全或有殘留，可能導(dǎo)致肌腱存留于結(jié)節(jié)間溝近端，出現(xiàn)繼發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊征，且殘留肌腱穿過肩袖時，容易與肩峰和喙突間造成二次撞擊。Boileau 等［1］在21 例患者手術(shù)中完整切除關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱后，立即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動的明顯改善，這也進(jìn)一步證明了LHBT 沙漏樣改變導(dǎo)致的肌腱嵌頓，是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動降低的主要原因?，F(xiàn)在肩袖損傷手術(shù)中，為了避免LHBT 術(shù)后造成疼痛的反復(fù)，LHBT切斷術(shù)現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用［13-14］。LHBT 切斷術(shù)，技術(shù)簡單，術(shù)后疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)絞索癥狀消失，而且允許術(shù)后快速康復(fù)，文獻(xiàn)報道術(shù)后結(jié)果滿意［15］，但是肌腱切除后，可能由于肌肉在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)松弛容易造成大力水手征的出現(xiàn)［16］。Virk 等［11］認(rèn)為肌腱切除術(shù)后，雖然不一定會造成因LHBT的下降出現(xiàn)局部畸形改變，但是肌腱通常會出現(xiàn)滑膜性炎癥表現(xiàn)，這仍需進(jìn)一步隨訪研究。

本例患者因肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)LHBT 沙漏樣改變，術(shù)后追問患者病史，患者自述外傷前曾有右肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，以肩關(guān)節(jié)主動上舉過程中疼痛加重為著，偶爾出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)彈響表現(xiàn)，無肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)及絞索癥狀，患者自述休息后，肩關(guān)節(jié)癥狀即緩解，所以未進(jìn)行相關(guān)檢查及治療。本次外傷后，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀出現(xiàn)，雖后期疼痛癥狀緩解，但仍存不適，且出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，考慮本次外傷造成肩袖損傷的同時也導(dǎo)致既往肩關(guān)節(jié)病變的進(jìn)一步加重，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀持續(xù)存在且出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。手術(shù)前影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)LHBT 的異常病變，僅提示肩袖損傷，所以術(shù)前未考慮進(jìn)一步完善超聲檢查。Pujol 等［3］同樣對16 例LHBT 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，15 例患者同時合并肩袖損傷，他們認(rèn)為患者的癥狀出現(xiàn)，不單純是LHBT 的沙漏樣或肩袖損傷引起的，而是二者共同作用的結(jié)果。該病例提示在肩關(guān)節(jié)疾病的診治中，對于LHBT 的觀察及診斷應(yīng)進(jìn)一步引起關(guān)注，術(shù)前應(yīng)詳盡的詢問病史，徹底的體格檢查，完善X 線、CT 、MRI 的影像學(xué)評估，同時結(jié)合超聲檢查，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)及治療。對于LHBT 切斷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，仍需長期隨訪。