要高度警惕一些常用處方藥不利于心力衰竭的治療

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心 張桂云

（接7月下）

（3）地高辛應用指征不明顯。指南推薦地高辛應用的適應證為：地高辛適用于已經(jīng)應用ACEI（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者，尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者。適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者。依據(jù)指南該患者應用地高辛的指征不明顯。盡管該患者屬于射血分數(shù)下降的心力衰竭，為竇性心律，心室率稍快，是交感神經(jīng)興奮所致，應首選β受體阻滯劑治療，而不應該首選地高辛治療?；颊甙l(fā)生地高辛中毒考慮為患者低鉀、鈉食差所致。

（4）對心律失常處理不規(guī)范。該患者疾病后期發(fā)生頻繁室性心律失常，指南明確指出，β受體阻滯劑對無論是否合并心功能不全的心臟病患者，都可有效地抑制頻繁室性早搏、室性心動過速、減少心臟性猝死；β受體阻滯劑被認為是抗室性心律失常治療的中流砥柱。除β受體阻滯劑外，其他抗心律失常藥物不作為治療室性心律失常和預防心臟性猝死的一線選擇。應用β受體阻滯劑應從小劑量開始應用（目標劑量的1/8），逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量（心率55～60次/min）。但是該患者盡管應用了β受體阻滯劑，但不規(guī)范。指南指出對于心力衰竭伴頻繁室性心律失?；颊?，又不適合植入ICD者，β-阻滯劑作為一線藥物，如果無效，可試用胺碘酮或索他洛爾并注意監(jiān)測其不良反應。普羅帕酮治療室性心律失常十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。胺碘酮臨床應用最廣泛，促心律失常作用小，不影響室內傳導，不增加起搏閾值，無負性肌力作用，主要用于各種器質性心臟病、左室功能不全、急性冠脈綜合征、心肌肥厚等抗快速心律失常。遺憾的是該患者始終未應用胺碘酮治療。

（5）該患者屬于植入式心臟復律除顫器者（ICD）的絕對適應證。指南推薦以下類型患者植入ICD：①心梗40天以后有左室功能障礙（LVEF≤35%）的患者；②LVEF≤35%，NYHA II級或III級，優(yōu)化藥物治療效果不理想，良好功能狀態(tài)下預期壽命大于1年及非缺血性心肌病患者；③心梗40天后的缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，NYHA I級，需長期藥物治療，良好功能狀態(tài)下預期生存1年以上者；④室顫患者；⑤血流動力學不穩(wěn)定的室速患者和/或伴眩暈的室速患者。該患者考慮死因與室性心律失常有關，如果該患者同意置入ICD就好了。該患者不屬于置入心臟再同步化治療(CRT)指征，因為無左束支傳導阻滯，心電圖上沒有QRS波時限延長>120mS。

不利于心力衰竭的治療的常用處方藥

（1）降糖藥物。①雙胍類。指南推薦二甲雙胍作為心衰患者（腎功能eGFR>30mL/min）的一線治療藥物；對于穩(wěn)定性心衰患者，二甲雙胍為高優(yōu)先級。如果心衰患者存在嚴重腎功能或者肝功能損害，不推薦使用二甲雙胍；若患者有低氧血癥相關臨床狀況（如急性心衰、休克或敗血癥），不應使用或應停用二甲雙胍，以免發(fā)生乳酸酸中毒。②噻唑烷二酮類藥物。噻唑烷二酮類藥物可調節(jié)脂肪組織、肌肉及肝臟糖代謝及脂質代謝調節(jié)中的胰島素敏感基因轉錄，代表藥物有羅格列酮和吡格列酮。這類藥物明顯增加心力衰竭住院風險，2016年ADA診療標準建議，有癥狀的心衰患者應避免使用噻唑烷二酮類藥物。③二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。DPP-4抑制劑可與DPP-4可逆性結合，從而防止內源性腸促胰素、葡萄糖依賴性促胰島素多肽及胰高血糖素樣肽-1的降解。目前在中國已經(jīng)上市銷售的DPP4抑制劑有西格列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑⒕S格列?。丫S樂）、利格列汀（歐唐寧）和阿格列?。嵝滥牵┪鍌€藥物。使用DPP-4抑制劑幾乎不會導致低血糖，此類藥物不會引起體重增加或減輕。研究顯示，接受沙格列汀或西格列汀治療的患者心衰住院率升高。而其他藥物對心力衰竭未見不良影響。④鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）。SGLT-2主要分布在腎臟近曲小管S1段，是一種低親和力、高轉運能力的轉運體，其主要生理功能是完成腎小球濾出液中90%葡萄糖的重吸收。如果SGLT-2被抑制，可以減少腎小管對葡萄糖的回吸收，大量的糖就從尿中排出，從而達到降低血糖的目的。目前全球共有6種SGLT-2抑制劑上市，分別為：達格列凈、恩格列凈、坎格列凈、依格列凈、魯格列凈和托格列凈。其中，達格列凈已被批準在中國上市，中文名為“安達糖”。降低糖化血紅蛋白療效與磺脲類相當，而低血糖發(fā)生率極低。要通過減少脂肪量和利尿排水來降低體重，通過利尿、減重來降壓，具有降尿蛋白和穩(wěn)定腎小球濾過濾的作用。多項研究證實安達糖可以降低10%～15%的血尿酸水平。葡萄糖和尿酸在腎小管的回吸收機制與部位都非常相似，安達糖抑制尿糖回吸收的同時也抑制了尿酸的回吸收。安達糖的降尿酸機制可能參與了其心血管及腎臟保護作用。在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡，恩格列凈成為首個被FDA認可能降低心血管死亡的降糖藥。

（2）抗心律失常藥物。①I類抗心律失常藥。大多數(shù)I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）對心衰患者有潛在危害。如美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮（心律平）、氟卡尼、丙吡胺等均具有心肌負性肌力作用，對心衰患者具有明顯的心肌抑制作用，有誘發(fā)和加重心衰的作用。②III類抗心律失常藥。a.靜脈注射伊布利特，對左室功能降低（LVEF≤35%）患者的血流動力學影響不顯著，但心衰時伊布利特是誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的獨立危險因素，可能是因這些患者已存在QT間期延長。b.索他洛爾同時具有II類β腎上腺素能阻滯和III類抗心律失常作用。索他洛爾在某些患者中可降低心肌收縮力并加重心衰，有左室功能不全的患者應慎用。c.決奈達隆抑制鈣、鈉和鉀離子通道，并且同時是α和β腎上腺素能受體拮抗劑。決奈達隆禁用于近期失代償需要住院治療，或NYHA IV級的有癥狀心衰患者。d.胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，兼治不同種類、不同類型的心律失常。胺碘酮兼有擴冠（擴張冠狀動脈）、擴管（擴張血管）、抗心律失常的三重作用，因而廣泛用于冠心病、高血壓、心力衰竭（心衰）、心律失常等疾病的心律調控。

（3）降壓藥物。①α1受體阻滯劑。α1受體阻滯劑抑制突觸后α1腎上腺素能受體并使血管平滑肌松弛，從而產(chǎn)生舒張血管的作用，代表藥物有哌唑嗪和多沙唑嗪。這些藥物最初用于治療高血壓，現(xiàn)在主要用于良性前列腺增生?？梢栽黾有牧λソ唢L險。②鈣通道阻滯劑（CCB）。二氫吡啶類CCB如硝苯地平，通過阻斷心臟和血管平滑肌鈣離子跨膜內流，同時具有負性肌力作用和血管舒張作用。研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平明顯加重心衰。研究還發(fā)現(xiàn)氨氯地平治療組患者外周水腫及肺水腫發(fā)生率升高，未控制的高血壓及胸痛發(fā)生率降低。氨氯地平不能降低死亡率，但可能加重心衰。地爾硫?和維拉帕米也具有負性肌力作用，在加重心衰方面比二氫吡啶類CCB更強。③血管擴張劑米諾地爾可改善血流動力學，但會使心衰患者的臨床結局惡化。

（4）解熱鎮(zhèn)痛藥。①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如吲哚美辛、酮咯酸、布洛芬及雙氯芬酸。NSAID可引起鈉潴留及外周血管收縮，降低了利尿劑與ACEI的有效性，且增加其毒性。使心衰惡化，因此心衰患者應避免使用。②選擇性COX酶抑制劑（COX-2抑制劑）：如羅非昔布、塞來昔布。使心衰惡化，因此應避免使用。

此外，以下藥物均不適合心力衰竭患者治療：（1）麻醉藥物。①吸入或揮發(fā)性麻醉藥：如地氟醚、安氟醚、氟烷、異氟醚、七氟醚；②靜脈麻醉藥：如右美托咪定、依托咪酯、氨氯酮、丙泊酚。（2）抗真菌藥物。①唑類抗真菌藥物：如伊曲康唑；②其他抗真菌藥物：如兩性霉素B。（3）抗腫瘤藥物。①蒽環(huán)類藥物：如阿霉素、柔紅霉素、表柔比星、伊達比星、米托蒽醌；②烷化劑：如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素；③抗代謝藥物：如5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡倍他濱；④靶向治療藥物：如貝伐單抗、伊馬替尼、干擾素、白介素-2、拉帕替尼、帕妥珠單抗、索拉菲尼、舒尼替尼、曲妥珠單抗；⑤紫杉烷類：如紫杉醇、多西他賽；⑥其他抗腫瘤藥物：如沙利度胺、來那度胺。（4）血液系統(tǒng)藥物：如阿那格雷、西洛他唑。（5）神經(jīng)和精神藥物。①抗癲癇藥物：如卡馬西平、普瑞巴林；②抗精神病藥物：如氯氮平；③抗抑郁藥：如三環(huán)類抗抑郁藥、西酞普蘭；④抗帕金森藥物：如溴隱亭、培高利特、普拉克索；⑤抗偏頭痛藥物：如麥角胺、二甲麥角新堿；⑥雙相情感障礙藥物：如鋰鹽。（6）肺部用藥：如沙丁胺醇、波生坦和依前列醇。（7）風濕免疫藥物。①風濕病藥物：腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑；②抗瘧藥：如氯喹、羥化氯喹。