宋潤來，張暉

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041

下肢動脈硬化閉塞癥（atherosclerosis obliterans，ASO）是臨床常見的下肢缺血性疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為間隙性跛行、靜息痛、潰瘍及肢體壞疽［1］。靜息痛可造成ASO患者生活無法自理，日常需大量應(yīng)用止痛藥物，多數(shù)患者的截肢意愿強(qiáng)烈。介入治療及內(nèi)科傳統(tǒng)藥物治療ASO效果均不佳，多數(shù)患者最終截肢。尋找一種有效的、治療成本低且臨床易開展的ASO治療方法已成為目前的研究熱點。Ilizarov橫向脛骨骨搬運(yùn)技術(shù)在脛骨截取部分活動骨瓣并將其橫向搬移，反復(fù)刺激誘導(dǎo)脛骨骨髓再生［2］，最終促進(jìn)新生血管和骨組織形成，重建外周血液循環(huán)［3］，改善肢體的血液供應(yīng)，緩解下肢缺血引起的一系列癥狀。研究［4］證實，Ilizarov脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療糖尿病足及血栓閉塞性脈管炎效果較好。但目前國內(nèi)Ilizarov脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對ASO的治療效果相關(guān)報道較少。2017年6月—2020年2月，我們對10例ASO患者采用Ilizarov橫向脛骨骨搬運(yùn)技術(shù)治療，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2020年2月間四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院手足顯微外科收治的10例ASO患者，男6例、女4例，年齡48～68歲，平均58.8歲；均存在明顯間歇性跛行、靜息痛等癥狀，經(jīng)下肢動脈CTA等檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病、嚴(yán)重冠心病、肝腎功能異常者，經(jīng)下肢動脈CTA檢查排除血栓閉塞性脈管炎者。10例患者中癥狀較重側(cè)肢體為左下肢4例、右下肢6例，3例患者伴有患足潰瘍，1例患者伴有患足壞疽形成，其余6例患者表現(xiàn)為單純的靜息痛和間隙性跛行，患肢皮膚完整。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者知情同意并簽署同意書。

1.2 Ilizarov脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)操作方法 10例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法，下肢用充氣止血帶止血，于患側(cè)脛骨中段前內(nèi)側(cè)作10～20 cm弧形皮膚切口，分離顯露脛骨內(nèi)側(cè)骨膜，沿脛骨前內(nèi)側(cè)切開骨膜，保留后內(nèi)側(cè)骨膜完整并與皮瓣蒂部軟組織相連，于脛骨內(nèi)側(cè)中段平坦處開2 cm×8 cm矩形骨窗，沿骨窗周邊用直徑1.5 mm開始做鉆孔，為減少熱損傷用小骨刀沿鉆孔截骨，直至骨塊周圍松動，鉆孔時注意鉆孔深度，突破單層皮質(zhì)即可，骨刀截骨時需要反復(fù)由淺至深截斷，防止不必要的骨裂及脛骨骨折斷裂，將骨塊輕柔翻起，檢查內(nèi)側(cè)骨膜與截骨骨塊相連。根據(jù)骨搬運(yùn)外固定架上連個牽引螺釘?shù)木嚯x在翻起的皮瓣上開孔，并在開窗骨塊上定位并鉆孔，每個孔植入1枚直徑3.0 mm固定針，在截骨上下脛骨上各鉆兩個孔植入各兩枚直徑4.0 mm螺釘并安置外固定架骨搬運(yùn)系統(tǒng)，并逐層關(guān)閉縫合骨膜皮下組織及皮膚。于外固定架上旋轉(zhuǎn)螺母將骨塊上提2 mm后固定搬運(yùn)架［5］。

于術(shù)后第5天調(diào)節(jié)患者外固定架，開始脛骨橫向骨搬運(yùn)，每天1 mm共搬運(yùn)6次（螺母6個面），搬運(yùn)后維持外固定架向外牽拉21天，維持原位3天復(fù)查X片，同時反方向同等速度牽拉直至骨窗恢復(fù)原位時結(jié)束骨搬運(yùn)。10例患者帶外固定架進(jìn)行功能鍛煉4周后復(fù)查X片，當(dāng)骨窗骨痂形成后拆除外固定架［6］。

1.3 療效評價 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時采用靜息痛視覺模擬評分（VAS）評價患者靜息痛，計算患者術(shù)前肢體踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。別于術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時晨起用紅外線皮溫槍測定足背中點皮膚溫度3次，取其平均溫度，觀察患者肢體遠(yuǎn)端潰瘍創(chuàng)面愈合及軟組織壞死平面變化。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，比較采用配對樣本t檢驗（paired-samples t test）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時患者VAS評分分別為（7.90±1.20）、（4.20±1.48）、（3.20±0.79）、（1.80±1.32）分，與前一時間比較，后一時間患者VAS評分降低（P均＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月時患者VAS評分降低（P＜0.05）。

術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時患者ABI分別為0.52±0.07、0.56±0.09、0.68±0.07、0.81±0.07，與前一時間比較，后一時間患者ABI升高（P均＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月時患者ABI升高（P＜0.05）。

術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時患者足背中點皮膚溫度分別為（24.72±2.04）、（27.17± 1.33）、（29.47 ± 1.25）、（31.14 ±1.05）℃，與前一時間比較，后一時間患者足背中點皮膚溫度升高（P均＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月時患者足背中點皮膚溫度升高（P＜0.05）。

術(shù)后第3個月，4例伴有潰瘍及部分壞疽患者其wagner2期的潰瘍隨著血供的改善感染的控制基本已經(jīng)愈合，而壞疽患者壞死平面沒有上升，創(chuàng)面愈合時間（10.1±1.0）周逐漸縮小。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化是一種常見的下肢缺血性疾病，常常伴發(fā)于糖尿病足，其病理生理過程與糖尿病足有明顯區(qū)別，在臨床上可見大量單獨動脈粥樣硬化患者。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制目前大家較統(tǒng)一的認(rèn)識是一種多因素共同作用的結(jié)果［6］。臨床治療糖尿病足的過程我們發(fā)現(xiàn)大血管病變出現(xiàn)時間較微循環(huán)病變的出現(xiàn)時間晚。較多糖尿病足wagner 4～5期的患者其足背動脈常常搏動良好［7］，而動脈硬化閉塞癥主要累及大、中動脈，主要臨床表現(xiàn)為早期足背動脈搏動減弱甚至消失。動脈硬化閉塞癥其致病因素主要為高血脂、高血壓、吸煙、糖尿病、高胰島素血癥和遺傳因素。其中，高血脂及高血壓為其主要的致病因素。高血脂的患者，脂肪在內(nèi)皮下蓄積、炎性細(xì)胞的浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞的反復(fù)修復(fù)及血管重構(gòu)共同導(dǎo)致血管斑塊形成、血管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺氧。動脈硬化閉塞癥損傷的血管主要為大血管，患者常常無神經(jīng)病變，其早期臨床表現(xiàn)為間隙性跛行及靜息痛，患者的主觀癥狀較重，而潰瘍及壞疽出現(xiàn)較晚。因此，若能早期手術(shù)治療改善患肢血供，則保肢成功率較高，患者治療滿意度較高。

傳統(tǒng)的介入球囊擴(kuò)張、血管支架安放和血管橋接等治療方式相比，橫向骨搬運(yùn)術(shù)有手術(shù)操作簡便、患者住院時間短和治療費用較低等優(yōu)點［8］，可在多數(shù)二甲以上醫(yī)院開展，治療設(shè)備不復(fù)雜，骨科用電鉆、克氏針、骨刀骨錘即可開展。住院時間2周左右，治療費用低于介入手術(shù)。在長段血管閉塞等傳統(tǒng)治療方式無效時仍然取得了顯著的治療效果，因為在病程晚期，血管大段閉塞，球囊擴(kuò)張及血管支架安放都不可能，而橫向骨搬運(yùn)治療卻不受影響，治療后可有效降低截肢風(fēng)險［9］。

Ilizarov橫向脛骨搬運(yùn)技術(shù)可以刺激骨膜及脛骨骨髓的生長，促進(jìn)局部微動脈的再生，重建側(cè)支循環(huán)［10］。有學(xué)者［11］利用該治療機(jī)制擴(kuò)大治療范圍，將其用于下肢缺血性疾病的治療中，術(shù)前和術(shù)后血管造影對比發(fā)現(xiàn)，Ilizarov橫向骨搬運(yùn)技術(shù)可在術(shù)后第3月明顯改善患者下肢遠(yuǎn)端的血循環(huán)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，下肢血循環(huán)改善程度及皮溫增加與VEGFs表達(dá)量成正相關(guān)。目前較多基礎(chǔ)研究［12］認(rèn)為，Ilizarov脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是通過張力-應(yīng)激效應(yīng)反復(fù)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂和骨髓的再生，促進(jìn)血液中VEGFs的升高進(jìn)而促進(jìn)肢體小血管的再生增加肢體側(cè)支循環(huán)的建立改善遠(yuǎn)端肢體的血供，改善患處缺血癥狀，重建患肢血液循環(huán)。同時在脛骨上進(jìn)行截骨手術(shù)，有效降低了脛骨骨髓腔的壓力，緩解了下肢中小血管痙攣，對改善下肢疼痛尤其是靜息痛［13］、肢體麻木等癥狀有較大作用。本研究中，7例患者術(shù)后1～3天靜息痛即得到一定改善。同時，骨搬運(yùn)過程也可有效緩解患處疼痛和局部腫脹，改善皮膚顏色，這可能與下肢新血管和側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)［14］?？赡茉驗樵谕夤潭苓M(jìn)行骨搬運(yùn)過程中，持續(xù)機(jī)械牽拉可促進(jìn)骨組織中細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等細(xì)胞因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、激素和血管生成因子的表達(dá)［15-16］，有助于下肢血管側(cè)支循環(huán)的建立，增加狹窄血管的內(nèi)徑，改善遠(yuǎn)端血液循環(huán)［17］。本研究中，患者在術(shù)后3個月復(fù)查CTA時，與術(shù)前相比患者遠(yuǎn)端主要的血管管徑明顯增加，側(cè)支循環(huán)增多，遠(yuǎn)端肢體皮膚溫度、ABI明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)Ilizarov橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療ASO的效果較好，甚至較糖尿病足治療效果更明顯，可能跟大部分的糖尿病足患者已出現(xiàn)神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺麻木有關(guān)，因為糖尿病足伴發(fā)的神經(jīng)損害導(dǎo)致早期患者即出現(xiàn)肢體缺血，患者就診時常已出現(xiàn)壞疽及較重血管病變。ASO患者的神經(jīng)未受損傷，靜息痛癥狀出現(xiàn)較早且較重，導(dǎo)致患者就醫(yī)意愿強(qiáng)烈，且就診時其血管條件較好。本次研究中，6例患者因單純靜息痛和跛行來醫(yī)院就診，就診時無明顯下肢皮膚潰瘍，手術(shù)治療3個月后的隨訪結(jié)果顯示，患者疼痛均得到較大改善。

綜上所述，Ilizarov橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療ASO效果較好，可有效緩解患者靜息痛，增加局部皮膚溫度，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合。但I(xiàn)lizarov橫向骨搬運(yùn)技術(shù)中局部骨搬運(yùn)促進(jìn)活性因子的釋放對遠(yuǎn)端血液循環(huán)改善有多大的作用，尤其作用距離、強(qiáng)度及時間尚需要進(jìn)一步研究。