血管再通策略選擇對(duì)非ST段抬高型心梗伴多支血管病變預(yù)后影響的相關(guān)研究

孟帥，郭磊，許戈，霍聰，趙琦，李曉霞，李杰，張彪，徐航，左梅

(1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.眉山心腦血管病醫(yī)院，四川 眉山 620000)

0 引言

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指由于心肌持續(xù)而嚴(yán)重的缺血缺氧導(dǎo)致的部分心肌的急性壞死。依照心電圖ST段是否抬高，又可將AMI分成ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography，CAG)是確診冠心病的“金指標(biāo)”，根據(jù)冠脈造影結(jié)果可分為單支血管病變(SV-CAD)和多支血管病變(MV-CAD)，其中冠狀動(dòng)脈多支血管病變是指在心外膜下的冠狀動(dòng)脈存在2支或2支以上的主要血管狹窄率≥70%[1]。中國心血管疾病研究報(bào)告概要顯示，中國心血管疾病的預(yù)防及治療工作已經(jīng)取得了初步成效，但是心血管疾病的病死率依然高居首位，AMI的死亡率呈明顯上升趨勢，且從2012年開始AMI的病死率在農(nóng)村區(qū)域升高尤為顯著，2013年和2016年明顯超過城市的平均水準(zhǔn)[2]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示與STEMI相比，NSTEMI更加普遍，并且臨床的病征及結(jié)局也呈多樣性，就遠(yuǎn)期預(yù)后而言也相對(duì)較差[3-4]。有研究表明在NSTE-ACS病人中，冠脈造影觀察到病人單支冠脈病變的約占20-40%，而伴多支血管病變的約占40-60%，并且在MV-CAD中又以三支冠脈病變最為常見，其中以前降支及左主干作為梗死相關(guān)血管所占比重最大[5]。急性心肌梗死伴多支血管病變時(shí)，由于給心臟供血、供氧的面積更大，可能會(huì)比單支血管病變的預(yù)后更為不佳，如心衰、猝死、心源性休克等，同時(shí)MVCAD患者行再灌注治療的操作難度更大，風(fēng)險(xiǎn)也更高，并且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也較SV-CAD有所增高[6]。因此探討何種血運(yùn)重建策略能為患者帶來最大的收益有著重要的意義。

再灌注治療是當(dāng)代AMI治療的重大進(jìn)展，使AMI病人的住院死亡率下降至10%左右，極大地改善了病人的預(yù)后及提高了生活質(zhì)量。目前AMI病人的早期再灌注治療包括：溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)，而研究顯示，NSTEMI堵塞的血栓主要為白色血栓，溶栓治療不僅無效，反而會(huì)帶來嚴(yán)重后果。因此對(duì)于NSTEMI伴多支血管病變的病人，選擇予以PCI還是CABG行再灌注治療成為新的課題。其中大多數(shù)研究表明無論選擇何種血運(yùn)重建方式，都應(yīng)把完全血運(yùn)重建作為治療的最終目標(biāo)[7]。臨床上AMI伴多支血管病變 (MVD)的病人若予以完全血運(yùn)重建可明顯降低再次血運(yùn)重建率，改善患者預(yù)后，且不增加在院期間的病死率[8]。

1 CABG與PCI對(duì)于急性心肌梗死合并多支血管病變的療效對(duì)比

自1968年起，CABG一直是我國冠心病病人首選的血運(yùn)重建治療方式，特別是對(duì)伴有嚴(yán)重三支冠脈病變、左主干病變及閉塞病變的治療更為有效。CABG雖為有創(chuàng)手術(shù)，且有并發(fā)癥多及恢復(fù)緩慢等問題，但因動(dòng)脈橋可長期保持通暢，能夠更好地保護(hù)心肌，顯著減少了患者的病死率等問題。理論上，CABG避開了病變最為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈，也避開了狹窄程度往往較輕卻易引發(fā)臨床事件的易損斑塊，并且病人的完全血運(yùn)重建率高，在此意義上CABG應(yīng)優(yōu)于PCI。Blankenship JC等研究發(fā)現(xiàn)，MVD的病人行CABG治療后，心絞痛事件的復(fù)發(fā)率較PCI組有所下降，并且再次血運(yùn)重建的發(fā)生率也較PCI組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。Bundhun PK等研究結(jié)果顯示，1297例冠心病伴有MVD的病人接受PCI和CABG治療后隨訪觀察1年，發(fā)現(xiàn)與PCI相比，CABG的遠(yuǎn)期不良臨床結(jié)果下降明顯。然而由于CABG組的卒中發(fā)生率并不明顯較高，需要對(duì)更多的隨機(jī)患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究才能完全解決這一問題[10]。

自冠狀動(dòng)脈介入治療進(jìn)入支架時(shí)代后，PCI在冠心病治療中所占比重越來越大，特別是藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的問世，不僅進(jìn)一步降低了裸金屬支架(bare metal stent，BMS)較高的再次血運(yùn)重建發(fā)生率，同時(shí)支架間的比較研究發(fā)現(xiàn)兩者在死亡和心肌梗塞事件上的發(fā)生率基本相同[11]。隨著經(jīng)皮冠脈介入術(shù)設(shè)備技術(shù)的發(fā)展、操作人員專業(yè)知識(shí)的增加、支架的不斷升級(jí)優(yōu)化以及雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的廣泛應(yīng)用，以支架植入為主的PCI正在不斷挑戰(zhàn)著既往視為復(fù)雜病變首選方案的CABG的地位。2007年的一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)于MVD的病人，PCI在安全性指標(biāo)上并不遜于CABG[12]，并且在現(xiàn)實(shí)世界中越來越多的MVD的病人開始接受PCI治療。SYNTAX試驗(yàn)作為藥物洗脫支架時(shí)代首個(gè)對(duì)多支血管病變和(或)左主干病變進(jìn)行兩種血運(yùn)重建策略比較的隨機(jī)、對(duì)照研究，在三支病變組1年的隨訪結(jié)果顯示，PCI與CABG在死亡和卒中/心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率上未見明顯不同。并且PCI作為微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)成功率高、缺血事件的復(fù)發(fā)率低、嚴(yán)重出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為有條件實(shí)施急診PCI醫(yī)院的首選醫(yī)治方式，PCI對(duì)NSTEMI伴多支血管病變患者的診斷及醫(yī)治已獲得了充分的肯定[13]。但對(duì)于NSTEMI的非梗死相關(guān)動(dòng)脈是否應(yīng)行PCI治療及治療的時(shí)機(jī)問題仍然存在爭議[14-15]，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心肌血運(yùn)重建指南表明應(yīng)先對(duì)病人的整體情況及血管造影狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估后再做決定，同時(shí)也建議非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈是否需進(jìn)行干預(yù)的決定應(yīng)與心臟小組協(xié)商。另有文獻(xiàn)表明NSTEMI伴有MVD的病人血管再通的比率相對(duì)較低，且會(huì)導(dǎo)致在院期間和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增長，預(yù)后較差。因此非梗死相關(guān)動(dòng)脈是否應(yīng)該干預(yù)，即NSTEMI伴有MVD的病人在行PCI治療時(shí)，是僅僅干涉罪犯血管，還是完全血運(yùn)重建成為新的難題。

2 NSTEMI合并多支血管病變患者非罪防血管是否處理及處理時(shí)機(jī)問題

最新的幾項(xiàng)關(guān)于非梗死相關(guān)動(dòng)脈是否需要干預(yù)的研究結(jié)果存在分歧。Kim YH等研究了NSTEMI伴有MVD的病人僅干預(yù)罪犯血管和完全血運(yùn)重建后2年的臨床結(jié)果，結(jié)果顯示NSTEMI伴有MVD的病人非靶血管重建累積發(fā)生率較高，多支血管介入治療和完全血運(yùn)重建優(yōu)于單支罪犯血管介入治療或不完全血運(yùn)重建。但因該研究為單中心隊(duì)列研究，具有一定局限性，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)研究來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)[16]。Siebert VR等比較了NSTE-ACS單程多支血管血運(yùn)重建和罪犯血管血運(yùn)重建的有效性及安全性，研究顯示NSTE-ACS術(shù)后多支血管血運(yùn)重建與較高的短期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，也與長期受益相關(guān)，結(jié)果支持NSTE-ACS合并多支血管病變的患者進(jìn)行多支血管重建術(shù)。但該研究為回顧性隊(duì)列研究，隊(duì)列研究必然具有一定局限性，說服力不足，尚需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步說明[17]。Mariani J等的研究顯示在NSTEMI伴有多支血管病變的病人中，行常規(guī)多支血管成形術(shù)并不優(yōu)于罪犯血管成形術(shù)。但是由于大部分高齡NSTEMI伴有MVD的病人，癥狀較為隱匿，且伴有多種慢性病，優(yōu)先選擇僅處理罪犯血管，也許會(huì)對(duì)研究的結(jié)果造成一定影響。這種情況下，則需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較兩種策略的安全性和有效性[18]。Hassanin A等對(duì)比了一次多支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是否比單支PCI能改善預(yù)后，研究表明一年后兩組患者的MACE事件發(fā)生率相似，一次多支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入似乎沒有提供比單支PCI明顯的臨床益處，但該研究兩組間的樣本量相差較大，表明研究具有一定局限性，說服力不夠充足，還需要更進(jìn)一步的證實(shí)[19]。由于對(duì)NSTEMI研究的不斷深入，使得介入治療在其中的應(yīng)用越來越廣泛，但是對(duì)于介入治療的時(shí)機(jī)目前臨床上尚存在不同看法。國外對(duì)于NSTEMI伴有多支血管病變的病人血運(yùn)重建時(shí)，采取一次還是分次PCI完全血運(yùn)重建的臨床研究較少，并其結(jié)果也不完全相同。Hannan EL等比較了NSTEMI伴有MVD的病人分次完全血運(yùn)重建治療與一次完全性血運(yùn)重建治療對(duì)病人預(yù)后的影響，結(jié)果顯示與一次PCI完全血運(yùn)重建相比較，分次PCI完全血運(yùn)重建治療并未明顯降低患者全因死亡率[20]。SMILE試驗(yàn)比較了NSTEMI伴有MVD病人一次PCI完全血運(yùn)重建組和分次PCI完全血運(yùn)重建組1年后的預(yù)后情況，結(jié)果顯示就主要不良心腦血管事件而言，一次PCI完全血運(yùn)重建優(yōu)于分次PCI完全血運(yùn)重建[21]。

3 雜交技術(shù)

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展，近年來出現(xiàn)了冠心病“雜交手術(shù)”(Hybrid手術(shù))。“雜交手術(shù)”(Hybrid手術(shù))俗稱開胸介入心臟手術(shù)，是指對(duì)多支血管病變的病人采取CABG和PCI聯(lián)合的方法進(jìn)行醫(yī)治，也就是說在一個(gè)手術(shù)臺(tái)上由心外科、心內(nèi)科的醫(yī)生共同操作，以期改善患者預(yù)后及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就患者而言，這樣的治療無疑是一道福音，因?yàn)檫@樣的手術(shù)不僅恢復(fù)快，而且病人也可以很快正常生產(chǎn)生活。目前國內(nèi)外眾多研究表明，一站式復(fù)合技術(shù)安全可行，并且早期隨訪結(jié)果較為良好。但是對(duì)于該技術(shù)中長期的隨訪結(jié)果及與傳統(tǒng)再灌注治療方式療效的比較，目前國內(nèi)外報(bào)道還較少。同時(shí)因?yàn)樾膬?nèi)科與心外科存在邏輯順序及藥物治療方案的爭論問題，在一定程度上限制了雜交手術(shù)的廣泛開展和應(yīng)用。

4 小結(jié)

冠脈介入指南認(rèn)為再血管化之前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而選擇最為恰當(dāng)?shù)姆桨复胧?。?duì)于NSTE-ACS的病人，選擇GRACE評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分層，依次可分為緊急干涉(2h內(nèi))、早期干涉(24h內(nèi))和延遲干涉(72h內(nèi))3種再血管化方案。同時(shí)指南推薦對(duì)MVD的病人，應(yīng)根據(jù)SYNTAX記分和SYNTAXⅡ記分來評(píng)估病人的中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，為病人選擇合適的血運(yùn)重建策略，當(dāng)SYNTAX記分＜22分時(shí)，病人采用PCI與CABG后的MACE事件發(fā)生率相近，隨著冠脈病變嚴(yán)重程度增加，CABG的優(yōu)越性也會(huì)明顯增高[22]。

總之，NSTEMI伴有MVD的病人多為老年人，并且常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，冠脈血管的病變往往較年輕人更為復(fù)雜，盡管指南尚未明確指出是否需對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)，但最好的再血管化方法應(yīng)該是病人以最小的創(chuàng)傷及并發(fā)癥去謀取最大的收益。對(duì)于CABG與PCI的孰優(yōu)孰劣還需不斷進(jìn)行臨床研究探索，而雜交技術(shù)或橋血管完全動(dòng)脈化也可能會(huì)有更理想的效果[23]。對(duì)于NSTEMI伴有MVD病人的血運(yùn)重建策略的選擇應(yīng)該是一個(gè)綜合性的考慮，不僅要分析冠狀動(dòng)脈解剖關(guān)系的復(fù)雜程度，還要包括患者的年齡、臨床合并癥、經(jīng)濟(jì)條件、患者意愿，以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，臨床醫(yī)師也應(yīng)根據(jù)患者的總體狀況制定出個(gè)體化的治療方案，為患者冠脈病變選擇最合理的血運(yùn)重建方式。