韓俊，王庚啟

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 南京 210000)

0 引言

正常骨愈合是依靠骨內(nèi)、外膜膜內(nèi)骨化與骨折端間的軟骨內(nèi)骨化(二期愈合)，或由骨膜內(nèi)成骨與哈弗系統(tǒng)重塑(一期愈合)兩種方式完成的[1]，從骨折到愈合，是一個(gè)相當(dāng)長的過程，為保障這個(gè)過程順利的完成，需要固定的措施，以維持骨折復(fù)位的位置，保障骨的正常愈合，可以早期功能鍛煉，包括外固定和內(nèi)固定，固定的理念的發(fā)展變革，決定固定物的發(fā)展，從AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定到BO生物學(xué)原則，直到今天我們提出的CO(平衡力學(xué))原則！

1 AO(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosythesis)

20世紀(jì)60年代，由瑞士ME Muller、M Allgower、R Schneider和H Willenegger倡導(dǎo)組成的AO學(xué)派，在骨折治療的觀點(diǎn)、理論、原則、方法、器械等各方面建立了一套完整的體系，提倡解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、謹(jǐn)慎操作、保護(hù)血供、早期安全無痛活動(dòng)，AO技術(shù)的核心是加壓作用，依靠骨折塊間加壓和骨折斷端之間所恢復(fù)的穩(wěn)定達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折一期愈合，是AO技術(shù)的特征[2]。

在長年的實(shí)踐中，確實(shí)證實(shí)了若干相當(dāng)復(fù)雜的骨折，經(jīng)AO技術(shù)處理后，獲得了前所未有的療效，但同時(shí)也陸續(xù)出現(xiàn)了一系列的問題，首先雖然AO在成立之初便將保護(hù)骨與軟組織的血供作為第3條原則，但是在臨床實(shí)踐中，為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位的目的，常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血供為代價(jià)，進(jìn)行廣泛剝離，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，其次，臨床上使用加壓鋼板固定一期愈合的骨干骨折，去除鋼板而再骨折，人們開始對一期愈合進(jìn)行反思，先后提出應(yīng)力遮擋作用的概念，和鋼板下皮質(zhì)骨因血供破壞而出現(xiàn)哈弗系統(tǒng)加速重塑，臨床表現(xiàn)為鋼板下骨質(zhì)疏松的論據(jù)[3-4]，在這些基礎(chǔ)上，2000年AO將關(guān)節(jié)外骨折的AO原則做了調(diào)整，從強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)固定的觀點(diǎn)，逐漸演變?yōu)橐陨飳W(xué)為主的觀點(diǎn)，即BO(biological osteosynthesis)，生理的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)。

2 BO(biological osteosynthesis)

BO是在AO的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新概念，它是針對AO出現(xiàn)的缺點(diǎn)加以修正、改進(jìn)、發(fā)揮，而非對其替代。不以犧牲局部軟組織血供來強(qiáng)求達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定是BO的核心概念，1999年P(guān)almar指出：骨折的治療必須著重與尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡，特別是對于嚴(yán)重粉碎的股骨干骨折，過分追求骨折解剖學(xué)的重建、其結(jié)果往往是既不能獲得足以傳導(dǎo)載荷的固定，而且使原已損傷的組織的血供遭到進(jìn)一步的破壞[5]。

BO即“生物性的內(nèi)固定”是骨內(nèi)固定從強(qiáng)調(diào)固定本身的機(jī)械力學(xué)特性向更加重視固定的生物力學(xué)特性方向的一種轉(zhuǎn)變，使用間接復(fù)位方式來降低手術(shù)創(chuàng)傷，比較彈性的固定方式并不強(qiáng)調(diào)精確的解剖復(fù)位，但能促進(jìn)骨痂的形成。其基本原則是充分重視局部軟組織的血供，做到：①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)局部軟組織的附著；②不以犧牲骨折部的血供來強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位，如必須復(fù)位的較大折塊，也應(yīng)盡力保存其供血的軟組織蒂部；③使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材；④減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面(髓內(nèi)及皮質(zhì)外)；⑤盡可能手減少手術(shù)暴露吋間等[6-7]。

基于BO理念，引發(fā)了一系列的內(nèi)固定物及技術(shù)改革，如1990年，德國漢諾威創(chuàng)傷中心的Krettek、Wenda和其他一些學(xué)者開始將股骨肌肉下放置接骨板進(jìn)行內(nèi)固定的概念應(yīng)用于臨床治療，即MIPO技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis)就是利用間接復(fù)位技術(shù)達(dá)到骨折的穩(wěn)定固定，另外由硬度大、強(qiáng)度高的不銹鋼板轉(zhuǎn)向硬度低、彈性模量低的鈦制板材，接觸面積的減小，從有限接觸到點(diǎn)狀接觸，同時(shí)也促進(jìn)了髓內(nèi)釘及外固定技術(shù)的發(fā)展。

BO的概念仍在進(jìn)一步發(fā)展，目前AO認(rèn)為“生物性接骨板內(nèi)固定”的臨床指征應(yīng)為無法進(jìn)行或不能進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘固定的關(guān)節(jié)或鄰近關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，特別是干骺端的粉碎性骨折，包括長干骨骨干部的節(jié)段粉碎性骨折，而關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折仍需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。關(guān)鍵是骨折術(shù)后疼痛的引起患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，譬如：疼痛會引起心腦血管的功能不全，引起骨折的延遲愈合，疼痛引起術(shù)后胃腸道的功能等等。為此我們提出一個(gè)骨折平衡原則即：CO(counterbalance osteosynthesis)原則。

3 CO(counterbalance osteosynthesis)

本文作者結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己對骨折固定AO原則、BO理念的理解，認(rèn)為從一味追求骨折解剖復(fù)位犧牲軟組織的AO原則，到骨折的相對穩(wěn)定，有限切開軟組織的BO理論，是人類對骨折認(rèn)識的不斷進(jìn)步，是逐漸認(rèn)識到骨折的穩(wěn)固與軟組織完整都很重要的過程，由此提出平衡力學(xué)原則(CO counterbalance osteosynthesis)。我們認(rèn)為：在處理骨折的過程是在追求骨與固定物的之間平衡，追求軟組織之間的平衡，追求骨折穩(wěn)固和周圍軟組織完整之間的平衡，追求術(shù)后骨折愈合與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的平衡，追求疼痛與骨折愈合之間的平衡。而達(dá)到這幾種力學(xué)平衡可以加速骨折的愈合，加速了骨折術(shù)后的康復(fù)，大大減少骨折的各種并發(fā)癥和骨折治療的失敗率，平衡力學(xué)接骨術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定架的發(fā)展是平衡接骨術(shù)理論的體現(xiàn)，平衡力學(xué)接骨術(shù)包納萬千，中西醫(yī)結(jié)合接骨術(shù)(Chinese osteosynthesis)提出的骨折的十六字原則“內(nèi)外兼顧、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、醫(yī)患合作”[8]，也是追求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的平衡，骨折愈合和術(shù)后功能鍛煉的平衡的一種體現(xiàn)。近來有學(xué)者提出(Current Orthopedics，CO)現(xiàn)代骨科學(xué)的概念，強(qiáng)調(diào)骨折治療與功能康復(fù)一體化應(yīng)該是骨科醫(yī)生追求的根本，重視術(shù)后的功能鍛煉及功能的恢復(fù)[9]，而這也可以理解為在尋求動(dòng)靜的平衡，骨折的愈合與運(yùn)動(dòng)功能的平衡。

總的來說，CO思想(平衡力學(xué)接骨術(shù)思想)是在AO原則、BO理念的基礎(chǔ)上，加以修正、改進(jìn)、發(fā)揮，并非對其替代。根據(jù)處理骨折中遇到越來越多的新問題，而提出的一種新指導(dǎo)思想和方法。CO思想(平衡力學(xué)接骨術(shù)思想)：追求骨與固定物的之間力學(xué)平衡，追求軟組織之間的力學(xué)平衡，追求骨折穩(wěn)固和周圍軟組織完整之間的力學(xué)平衡，追求骨折愈合與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的平衡力學(xué)，追求疼痛與骨折愈合之間的平衡力學(xué)。平衡力學(xué)接骨術(shù)(CO思想)更像一個(gè)哲學(xué)概念，把骨折中遇到的種種問題比喻成矛盾體的話，那么CO思想就是在各種矛盾中尋求平衡，在平衡中尋找矛盾，CO思想就是在矛盾與力學(xué)平衡中不斷發(fā)展起來的。

骨與固定物之間的力學(xué)平衡，軟組織之間的力學(xué)平衡，骨折穩(wěn)固與軟組織之間的力學(xué)平衡是CO思想的核心。平衡力學(xué)接骨術(shù)是從力學(xué)上保護(hù)血供，要求不以犧牲軟組織完整來追求骨折穩(wěn)固，倡導(dǎo)有限手術(shù)論，主張能手法功能復(fù)位就不手術(shù)復(fù)位，必須要切開復(fù)位的要小切口有效固定。

骨折愈合與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的平衡力學(xué)是要求骨折愈合過程中不影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)。Robert Jones提出：“功能是矯形外科醫(yī)師的目標(biāo)，其專業(yè)是了解并運(yùn)用最好的方法取獲得功能，手法或手術(shù)只是治療的開端，最卓越的功績只能從它功能上的成功來衡量[10]”。骨折治療的最終目的也是獲得功能，及時(shí)正確的功能鍛煉不僅可防止肌肉萎縮，滑膜粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮，使骨折端得到有益于骨折愈合的間斷性生理應(yīng)力刺激，還可推動(dòng)靜脈回流，促進(jìn)軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，血流量顯著增加，保證更多的血液通過。但不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷焕诠钦鄣挠希诠钦塾吓c運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中尋求平衡，要求在骨折穩(wěn)固與軟組織之間的平衡的基礎(chǔ)上，控制不利于骨的愈合的活動(dòng)，根據(jù)每個(gè)人不同的情況制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。

疼痛與骨折愈合之間的平衡力學(xué)：骨折的愈合需要血供，血供來自血管，血管受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而疼痛引起交感神經(jīng)興奮，血管收縮，血供差，阻礙骨折的愈合。若疼痛減輕，副交感神經(jīng)興奮，血供擴(kuò)張，血供好，促進(jìn)骨折愈合。所以疼痛是影響骨折愈合的一個(gè)主要因素。達(dá)到骨折疼痛與骨折愈合之間的平衡，就能夠促進(jìn)骨折的愈合。目前疼痛已被全球醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[11]。骨折疼痛是每個(gè)患者最為關(guān)注的問題，也是患者最常見的主訴之一。疼痛的感知就是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)，有懶于興奮性和抑制性兩個(gè)對立系統(tǒng)之間平衡。早在2004年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會就在急性疼痛指南就明確提出“如果患者沒有特別禁忌癥，所有外科患者術(shù)后就應(yīng)該常規(guī)連續(xù)使用醋氨氛類藥物或諸如昔布類等非甾體類藥物進(jìn)行止痛”[12]，良好的止痛有利于病人康復(fù)，但目前的止痛藥物會有各種風(fēng)險(xiǎn)，如胃腸道，心血管風(fēng)險(xiǎn)，而研究認(rèn)為非甾體藥物對骨折愈合有影響[13]，這要求我們在疼痛與骨折康復(fù)愈合中尋求平衡，適當(dāng)合適的使用止痛藥物。

此文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，提倡CO理念的推行，還有大量的工作要做，理念也必然推動(dòng)內(nèi)固定物的改進(jìn)，就目前來講無論鋼板固定技術(shù)如何演變，它始終屬于偏心固定，而中心固定的髓內(nèi)釘技術(shù)更符合平衡接骨術(shù)的思想，能夠達(dá)到上述基本所有的平衡，故我們主張骨折閉合復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位，髓內(nèi)釘固定優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，達(dá)到骨折穩(wěn)固與軟組織之間的平衡，但髓內(nèi)釘目前并不適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，未來我們相信會出現(xiàn)更多的符合平衡原則的內(nèi)固定物，來解決此問題，符合的平衡原則的內(nèi)固定物也一定會得到更多的發(fā)展。

由于各種骨折具體情況不同，沒有一種固定方法能在任何條件下都符合要求，或是毫無欠缺，其作用必然是有限度，有針對性的，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展，以及對骨關(guān)節(jié)損傷日益深入的理解，陸續(xù)出現(xiàn)了一些新的固定方法、固定器材，都是我們在尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的平衡，骨與固定物的平衡，以最小的代價(jià)得到最大受益，在這種追求平衡的指導(dǎo)下，更多的固定方法和器材正有待于進(jìn)一步的探討。