李偉宏，陳瑤，史華寧，劉會(huì)玲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，河北 承德 067000)

0 引言

心房顫動(dòng)是一種以快速、無序的心房電活動(dòng)為特征的室上性快速心律失常[1]。截至2010年，全球房顫患者估測(cè)約3350萬例[2]?！?017HRS/ EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)》指出導(dǎo)管消融可作為藥物無效的陣發(fā)性房顫患者的一線治療手段(I類推薦，A級(jí)證據(jù))，對(duì)持續(xù)性房顫患者的推薦級(jí)別也提升到IIa類[3]。有研究顯示首次消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率約為20%-50%[4]。近年來對(duì)于房顫患者首次射頻消融后復(fù)發(fā)影響因素的研究相對(duì)較多，影像學(xué)指標(biāo)獲取簡(jiǎn)單直觀，并且無創(chuàng)，可為臨床醫(yī)生提供參考。本文就可能影響房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)參考指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 左心房相關(guān)指標(biāo)

1.1 左房前后徑(LAD)和左房容積(LAV)

諾扎·代尼爾等[5]針對(duì)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素作了meta分析，其中9個(gè)研究做了關(guān)于左房前后徑(LAD)的研究，結(jié)果顯示LAD增大是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。張國(guó)茹等[6]應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)52名計(jì)劃行射頻消融術(shù)治療的患者測(cè)量左房前后徑(LAD)、左房容積(LAV)、左房容積指數(shù)(LAVI)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，多元回歸分析顯示，LAVI為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Francisco等[7]術(shù)前通過心臟CT和/或電解剖定位評(píng)估809例有癥狀的藥物難治性房顫患者LAV，隨訪2.4±1.7年，有280例復(fù)發(fā)，提示LAV是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ROC曲線分析顯示，2年復(fù)發(fā)的最佳LA容積截?cái)嘀捣謩e為：陣發(fā)性房顫為54.9 mL/m2，非陣發(fā)性房顫為70.2 mL/m2。

相比于左房前后徑(LAD)，左房容積(LAV)和左房容積指數(shù)(LAVI)更加全面的反映了左房結(jié)構(gòu)的變化，左房容積指數(shù)(LAVI)更是避免了不同患者由于自身身高、體重所帶來的差異。因此，左房容積(LAV)及其指數(shù)(LAVI)較左房前后徑(LAD)而言，是更加可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.2 左房心肌應(yīng)變指標(biāo)

賀鵬康等[8]研究認(rèn)為即便是左房容積相似的患者，反映左心房應(yīng)變的參數(shù)也可能不同，并建立了預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)分系統(tǒng)，比較了傳統(tǒng)因素與評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的效力，兩種模型的曲線下面積均＞0.75，提示單純依靠左心房應(yīng)變參數(shù)即可對(duì)陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)做出預(yù)測(cè)，對(duì)于反映左心房功能是更加敏感的指標(biāo)。丁峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者可通過應(yīng)變及應(yīng)變率達(dá)峰時(shí)間來預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫患者可通過左房收縮期應(yīng)變率(SRs)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。MontserratSílvia等[10]通過斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖來測(cè)量縱向應(yīng)變和應(yīng)變率，分析表明左房收縮期應(yīng)變(LASs)是首次消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，ROC曲線下面積為0.82，當(dāng)LASs＞20%，其預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的敏感性86%，特異性70%。LA心肌變形成像是預(yù)測(cè)射頻消融成功的可靠工具。超聲定量分析技術(shù)對(duì)于那些左房擴(kuò)大不明顯，但左房功能已經(jīng)發(fā)生改變的房顫患者提供了更加敏感的指標(biāo)。

2 左心耳相關(guān)指標(biāo)

2.1 左心耳面積變化率、左心耳射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)及左心耳容積(LAAV)

近年來國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)左心耳也是房顫不可忽視的觸發(fā)點(diǎn)[11]。因此，左心耳結(jié)構(gòu)和功能異常的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)房顫患者的治療和預(yù)后具有重要意義。王玉婷等[12]應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量并計(jì)算左心耳面積變化率，當(dāng)面積變化率＜40.95% 時(shí)預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)效果最佳，此時(shí)敏感度為92.5%，特異度為78.9%。Xin Tian等[13]研究分析得出當(dāng)左心耳射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)＜44.68%對(duì)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感性為90%，特異性為67.4%； 左心耳體積(LAAV)＞9.25 ml對(duì)射頻消融后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感性為85.2%，特異性為67.9%。鄭桂安等[14]采用心臟增強(qiáng)CT測(cè)量左心耳體積，研究得出當(dāng)左心耳體積＞8.80mL時(shí)房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

2.2 左心耳排空速度(LAAEV)

江平等[15]發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)組與成功組的LAAEV分別為(39.0±3.5)cm/s和(44.8±6.3)cm/s，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且當(dāng)LAAEV≤40.5cm/s時(shí)，預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的敏感度、特異度分別為66.1%、81.2%。Takashi Kanda等[16]也研究發(fā)現(xiàn)較低的左心耳血流速度可以獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)。

隨著研究的深入及影像技術(shù)的成熟，二維及三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)可以針對(duì)左心耳的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估，CT也可以利用三維重建技術(shù)測(cè)量左心耳的容積，這些都為臨床醫(yī)生提供了參考指標(biāo)。

3 肺靜脈相關(guān)指標(biāo)

賀吟歌等[17]對(duì)64例持續(xù)性房顫患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)組右上肺靜脈(RSPV)開口面積大于非復(fù)發(fā)組。證明持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與RSPV開口面積相關(guān)，復(fù)發(fā)組RSPV開口面積增大。ShimamotoKeiko等[18]應(yīng)用多層螺旋CT測(cè)量肺靜脈體積，結(jié)果提示總肺靜脈體積(PVV)是陣發(fā)性房顫患者房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，PVV＞12.0 cm3/BSA (m2) 的患者房顫復(fù)發(fā)的概率更高。林明寬等[19]對(duì)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者肺靜脈形態(tài)、左房容積變化采用CT成像做了相關(guān)研究，最終得出復(fù)發(fā)組患者PV、LAV無明顯增大，結(jié)果與大多數(shù)研究存在差異，造成差異的可能原因是隨訪時(shí)間過短，入組的復(fù)發(fā)患者較少。

盡管有兩種不同的研究結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者依舊認(rèn)為肺靜脈的開口面積及體積與房顫射頻術(shù)后復(fù)發(fā)是密切相關(guān)的，認(rèn)為越大的肺靜脈含肌袖阻滯越豐富，電活動(dòng)更復(fù)雜，各向異性越大，更容易形成折返，這也是更大的肺靜脈行環(huán)肺靜脈前庭消融后易出現(xiàn)肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)的解剖基礎(chǔ)[18]。

4 心外膜脂肪組織體積

心外膜脂肪組織(EAT)是指位于臟層心包與心肌之間的脂肪組織，能分泌多種炎性因子，其分泌的產(chǎn)物可直接作用于心肌[20]。研究顯示EAT旁分泌與血管分泌功能也與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)[21]。Nagashima等[22]采用CT來評(píng)估左心房周圍的總EAT和EAT體積(LA-EAT)，將入組人員分為健康對(duì)照組、陣發(fā)性房顫組和持續(xù)性房顫組，三組之間總EAT和LA-EAT體積依次增加?？侲AT和LA-EAT體積可能有助于確定消融后有房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，且當(dāng)LA-EAT體積＞63.4cm3時(shí)，敏感性為60.0%，特異性為96.0%。Sanghai等[21]將LA-EAT與體表面積(BSA)聯(lián)系起來，以減少已知的性別和總體型對(duì)LA結(jié)構(gòu)和內(nèi)臟肥胖的關(guān)系，從而得出左房心外膜脂肪指數(shù)(iLAEAT)，研究分析顯示iLAEAT可以預(yù)測(cè)體重指數(shù)為＞30 kg/m2的人群中房顫的復(fù)發(fā)。

5 術(shù)后瘢痕體積

導(dǎo)管射頻消融術(shù)的治療機(jī)制是實(shí)現(xiàn)左房-肺靜脈電隔離，達(dá)到終止房顫的目的。Peters等[23]研究認(rèn)為射頻消融術(shù)后左房和肺靜脈的瘢痕體積越大并且瘢痕呈環(huán)形，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。陳林等[24]用延遲釓增強(qiáng)心臟磁共振成像檢查心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后環(huán)肺靜脈疤痕形成情況，結(jié)果表明環(huán)肺靜脈疤痕占比越高，術(shù)后成功率越高。肖婧雯[25]的一項(xiàng)小樣本前瞻性隊(duì)列研究對(duì)于術(shù)后早期復(fù)發(fā)的患者也得出類似結(jié)論，認(rèn)為房顫射頻消融術(shù)后環(huán)肺靜脈疤痕占比減少是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素。

核磁共振的技術(shù)越來越成熟，從而可以利用強(qiáng)化核磁共振來檢測(cè)術(shù)后左心房及肺靜脈形成的瘢痕，并且作為可參考的指標(biāo)來預(yù)測(cè)房顫的復(fù)發(fā)。但是目前研究中尚沒有對(duì)疤痕占比的確切截?cái)嘀祦砀訙?zhǔn)確的預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)，且相關(guān)研究大多是小樣本、單中心研究，后續(xù)研究中可加大樣本量，多中心聯(lián)合評(píng)估，確定更加可靠的指標(biāo)。

6 左心室彌漫性纖維化

房顫主要發(fā)生機(jī)制是心房的電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而結(jié)構(gòu)重構(gòu)的核心是纖維化，以往彌漫性心肌纖維化只能通過心肌活檢證實(shí)，但隨著磁共振技術(shù)應(yīng)用于心血管領(lǐng)域，彌漫性心肌纖維化可通過無創(chuàng)手段檢查[26]。馬曉海等[27]采用MR縱向弛豫時(shí)間(T1mapping)定量評(píng)估心房顫動(dòng)患者左心室心肌纖維化情況，測(cè)量左心室心肌增強(qiáng)前T1值并計(jì)算細(xì)胞外容積(ECV)，并與正常對(duì)照比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫患者存在左心室心肌纖維化，且持續(xù)性房顫患者比陣發(fā)性房顫患者纖維化程度嚴(yán)重。王喆[28]在研究中也得出了相同的結(jié)論，并且還進(jìn)一步得出ECV＞28.71%是持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

7 結(jié)論

綜上所述，影像學(xué)檢查可以通過測(cè)量一定的指標(biāo)來預(yù)測(cè)房顫患者消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，超聲不但可以觀察結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)，還能提供一些血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)，檢查過程相對(duì)簡(jiǎn)單，無痛苦，可重復(fù)性高；CT可觀察心臟整體結(jié)構(gòu)，明確心房、心耳的大小、形態(tài)與肺靜脈的解剖關(guān)系等；與前兩種檢查手段相比，核磁共振可詳細(xì)評(píng)估左心房壁消融損傷程度，延遲增強(qiáng)MRI可用于評(píng)估心房組織纖維化程度，計(jì)算ECV，這是其他檢查方式不能達(dá)到的效果。本文從影像學(xué)角度出發(fā)，通過直觀的解剖和功能數(shù)據(jù)對(duì)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素做出綜述，以便臨床可以綜合多種指標(biāo)更好的對(duì)高危人群進(jìn)行早期識(shí)別，從而提供更加優(yōu)化的個(gè)體化治療方案。