張鵬，羅剛，倪衛(wèi)東

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

0 引言

三踝骨折是一種常見(jiàn)且復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%[1]。目前，臨床上常通過(guò)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定來(lái)治療這一骨折，但是一部分患者在術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差、切口壞死或感染、跟腱攣縮等問(wèn)題[2]。有研究指出術(shù)后聯(lián)合石膏外固定可進(jìn)一步促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。筆者自2018年11月至2020年2月，對(duì)我院收治的46例三踝骨折分為術(shù)后用石膏組(觀察組)和不用石膏組(對(duì)照組)，并進(jìn)行了隨訪、對(duì)比和觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的三踝骨折46例，其診斷參考Browner[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除單踝、雙踝及開(kāi)放性骨折。觀察組有21例，男9例，女12例；年齡19～65歲，平均42.1歲；受傷原因：扭傷15例，車(chē)禍傷5例，高墜傷1例；根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型17例，旋前外展型4例。對(duì)照組有25例，男10例，女15例；年齡22～69歲，平均43.5歲；受傷原因：扭傷18例，車(chē)禍傷6例，高墜傷1例；根據(jù)Lauge-Hansen分型[4]，旋后外旋型19例，旋前外展型6例。兩組病例在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有病例入院后予以石膏托固定、消腫、止痛、抬高患肢等處理，約5～10天腫脹消退及皮膚軟組織條件良好后予以手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行X線及CT三維成像檢查，以了解骨折塊大小、骨折移位程度等。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，采用硬膜外麻醉或全麻。麻醉滿意后，患肢大腿綁上氣囊止血帶，患者取平臥位，手術(shù)床向健側(cè)傾斜30°，常規(guī)消毒鋪巾。以外踝骨折線為中心，沿腓骨后緣作縱行切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)、短肌腱，適當(dāng)剝離腓骨骨折端周?chē)悄?，清除骨折斷端處骨痂或嵌插的軟組織；對(duì)腓骨牽引、旋轉(zhuǎn)進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后將外踝解剖鎖定鋼板或重建鋼板置于腓骨后外側(cè)予以固定，避免將螺釘擰入踝關(guān)節(jié)內(nèi)。再將手術(shù)床向患側(cè)傾斜30°，處理內(nèi)踝骨折。以?xún)?nèi)踝骨折為中心，行前內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝骨折，注意保護(hù)大隱靜脈及踝管內(nèi)的神經(jīng)、血管、肌腱，適當(dāng)剝離骨膜，借助巾鉗將骨折復(fù)位并以克氏針垂直骨折斷端臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入2枚空心螺釘。處理完內(nèi)外踝骨折后，再處理后踝骨折，一般認(rèn)為后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%且骨折移位小于2mm時(shí)，隨著內(nèi)外踝的復(fù)位，后踝骨折大部分能夠通過(guò)下脛腓韌帶牽拉間接復(fù)位，不必特殊處理[5-7]；但本次研究中有10例患者(觀察組6例，對(duì)照組4例)后踝骨折塊不滿足以上條件，需加以干預(yù)。可通過(guò)外踝切口來(lái)復(fù)位后踝骨折，再用巾鉗及克氏針臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后由后向前通過(guò)導(dǎo)針擰入1～2枚空心螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，三踝骨折復(fù)位固定滿意。切口引流管引流，關(guān)閉傷口，用無(wú)菌敷料覆蓋、包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察組即刻用短腿石膏將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于中立位固定，固定時(shí)間3周；而對(duì)照組僅敷料包扎，不予以石膏外固定。術(shù)后兩組常規(guī)抬高患肢，予以止痛、消腫等治療。術(shù)后第1、2天每天更換敷料，術(shù)后48h無(wú)特殊情況拔掉引流管，之后每2到3天換一次敷料。對(duì)照組術(shù)后第1天起可被動(dòng)活動(dòng)足趾，術(shù)后第3天復(fù)片后可主、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié)鍛煉主要包括背伸、跖屈及踝關(guān)節(jié)“畫(huà)圈”運(yùn)動(dòng))。觀察組術(shù)后第3天復(fù)片后，每天可早、中、晚三次取掉石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，每次鍛煉時(shí)間不少于半小時(shí)，其余時(shí)間均石膏外固定，直至石膏固定3周后取掉為止。術(shù)后3月復(fù)查X線提示骨折線模糊、有骨痂生長(zhǎng)后可逐步負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)方法

本次研究中用AOFAS(美國(guó)足與關(guān)節(jié)協(xié)會(huì))踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患肢踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分?？偡种禐?00分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。包括踝關(guān)節(jié)疼痛(40分)；骨折對(duì)線(10分)；踝關(guān)節(jié)功能(50分)：功能和自主活動(dòng)、支撐情況(10分)，行走地面情況(5分)，最大步行距離(5分)，后足運(yùn)動(dòng)(6分)，反常步態(tài)(8分)，矢面運(yùn)動(dòng)(8分)，踝與后足的穩(wěn)定性(8分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口均一級(jí)愈合，無(wú)切口感染發(fā)生。46例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均15.7個(gè)月，未發(fā)生復(fù)位丟失、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間為15～24周，平均愈合時(shí)間20周。末次隨訪時(shí)，采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組獲優(yōu)15例，獲良4例，獲可2例，優(yōu)良率90.5%；對(duì)照組獲優(yōu)14例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.0%。根據(jù)AOFAS評(píng)分系統(tǒng)，觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)損傷中最為嚴(yán)重的類(lèi)型，受傷原因多由摔傷或扭傷為主，也可見(jiàn)于車(chē)禍傷、高墜傷等。三踝骨折后，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重破壞，臨床上常通過(guò)手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性。手術(shù)方式多采用內(nèi)外側(cè)雙切口予以?xún)?nèi)踝、外踝的固定，必要時(shí)予以后踝的固定。但是，部分患者在術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)傷口壞死或感染、跟腱攣縮等并發(fā)癥，治療效果不理想。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的原因，筆者分析如下：①受傷因素。高能量損傷使得踝關(guān)節(jié)骨折移位明顯，甚至粉碎性骨折，同時(shí)有包括內(nèi)外側(cè)副韌帶、下脛腓聯(lián)合等附屬結(jié)構(gòu)的損傷。②手術(shù)因素。若未能?chē)?yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，在足踝腫脹未消退時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率將大大提高；術(shù)中術(shù)者的操作、復(fù)位和固定的穩(wěn)定程度、內(nèi)固定物有無(wú)對(duì)皮瓣及軟組織產(chǎn)生壓力等都可對(duì)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響。③康復(fù)鍛煉因素。術(shù)后過(guò)早或過(guò)遲的康復(fù)鍛煉、不正確的康復(fù)鍛煉可影響骨折和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。針對(duì)骨折術(shù)后并發(fā)癥的防治，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、熟練的手術(shù)技巧、減少手術(shù)時(shí)間及止血帶的使用可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，蔣守海[8]等認(rèn)為術(shù)后行石膏托固定可減少跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。故筆者嘗試踝關(guān)節(jié)術(shù)后予以短期石膏中立位固定[9]，主要目的：①可降低早期活動(dòng)時(shí)皮瓣的高張力狀態(tài)；②維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③中立位狀態(tài)可減少術(shù)后跟腱攣縮的發(fā)生。短期一般為3周左右，3周時(shí)間瘢痕組織可愈合，亦不影響踝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉。

在本次研究中，對(duì)照組和觀察組均用相同的手術(shù)方式，差別是術(shù)后是否予以石膏短期固定，從結(jié)果來(lái)看，觀察組在后期踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。筆者認(rèn)為，三踝骨折術(shù)后行短期石膏中立位固定，可有利于較不穩(wěn)定的三踝骨折距腓韌帶、三角韌帶的瘢痕恢復(fù)[10]，誠(chéng)然術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)的屈伸功能較對(duì)照組弱，但后期加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉仍然可獲得良好的屈伸功能，且踝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。而對(duì)照組早期的無(wú)意識(shí)過(guò)度活動(dòng)有可能影響距腓韌帶、三角韌帶等的瘢痕愈合；同時(shí)，對(duì)于依從性較差的患者，若不參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后踝關(guān)節(jié)趾屈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致跟腱攣縮，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。

綜上所述，三踝骨折術(shù)后行短期石膏制動(dòng)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間不足，還需要大樣本長(zhǎng)期隨訪來(lái)支持結(jié)論的可靠性。