宋吉波，張艷紅，徐震東，姜玉慶，劉新枝

缺血性腸?。╥schemic bowel disease，IBD）是由不同病因引起的腸壁血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的缺血性損傷。隨著人口老齡化及心腦血管疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病的發(fā)病率逐年升高。缺血性腸病分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC），在臨床上缺血性腸病尤其是結(jié)腸缺血性腸病有明顯的異質(zhì)性，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷多依靠DSA、CT 等檢查手段，但仍有較高的誤診率和漏診率。該研究通過對一組已確診的IBD 患者的結(jié)腸鏡表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以探討結(jié)腸鏡檢查對IBD 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集筆者醫(yī)院2010 年—2018 年收治的35 例IBD 患者的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考老年人缺血性腸病診治中國專家建議（2011）［1］。其中男 15 例，女 20 例；年齡 49～91 歲，平均（73.4±6.8）歲。臨床表現(xiàn)為腹痛 27 例，便血 25 例，腹瀉 16 例，嘔吐5 例。合并心腦血管疾病者31 例，其中5 例為心房纖顫；合并結(jié)締組織病1 例。病程在48 h 以內(nèi)者 9 例，1 周之內(nèi)者 13 例，1 周以上者 13 例。全部患者均行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡檢查指征生命體征穩(wěn)定且無明顯的腹膜炎體征。其中首次結(jié)腸鏡檢查在入院48 h 內(nèi)完成檢查14 例，48 h 至1 周內(nèi)完成19例，1 周后完成者2 例。18 例于首次結(jié)腸鏡檢查后1周至3 個月再次結(jié)腸鏡檢查。35 例患者均行腹部CT 檢查，其中21 例行增強CT 掃描或行多層螺旋CT 血管成像（MSCTA）。

1.2 治療方法該組均為住院患者，均采用內(nèi)科保守治療，方案以禁食、補液、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等，靜滴罌粟堿擴(kuò)張血管，抗生素預(yù)防感染，丹參注射液、硝酸酯類藥物治療心腦血管并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

35 例行結(jié)腸鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)陽性病變。其中25例位于左半結(jié)腸，10 例位于右半結(jié)腸。病變多發(fā)者15 例。病變多呈節(jié)段性分布，病變與正常腸段之間界限清晰。主要表現(xiàn)為病變部位黏膜充血、水腫、糜爛及淺潰瘍，有明顯的出血斑及潰瘍者23 例，腸壁黏膜明顯增厚、管腔狹窄者13 例，伴有假息肉形成者6 例。首次結(jié)腸鏡檢查診斷為缺血性腸病者25例（71.4%），其他診斷結(jié)果為結(jié)腸炎癥、克羅恩、腫瘤待排。內(nèi)鏡活檢 23 例，其中 7 例行 2 次活檢病理，提示非特異性炎癥，黏膜層增厚、水腫、出血，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，局部見毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維素性血栓和含鐵血黃素沉著。18 例于首次內(nèi)鏡檢查后1 周至3 個月再次結(jié)腸鏡檢查，7 例為1 周內(nèi)復(fù)查，5 例為 1 周至 1 個月內(nèi)復(fù)查，6 例為 1～3 個月內(nèi)復(fù)查。復(fù)查結(jié)腸鏡未見明顯異常者11 例，見有結(jié)腸局部仍呈不同程度充血水腫、黏膜增厚者3例，腸腔不同程度狹窄者3 例，2 例復(fù)查結(jié)腸鏡較首次結(jié)腸鏡檢查無明顯變化。

35 例患者先后行結(jié)腸鏡檢查53 次，其中37 例次為全結(jié)腸檢查，16 例次由于患者不能耐受僅檢查左半結(jié)腸，15 例次術(shù)后2 h 表現(xiàn)為腹痛加重，其中2例次腹痛加重持續(xù)至術(shù)后6 h，另有2 例次于術(shù)后48 h 表現(xiàn)為腹膜刺激征，全部患者無腸穿孔表現(xiàn)。

腹部35 例中，21 例行增強CT 掃描或行多層螺旋 CT 血管成像（MSCTA），7 例未見明顯異常，19例表現(xiàn)為腹主動脈、腸系膜上、下動脈區(qū)域多發(fā)鈣斑，12 例（34.2%）腸系膜上、下動脈開口處不同程度狹窄，2 例狹窄明顯并伴有夾層。8 例行DSA 檢查，5例（62.5%）腸系膜上、下動脈開口處不同程度狹窄，2 例狹窄明顯并伴有夾層。

臨床轉(zhuǎn)歸：29 例癥狀緩解出院，1 例死于心腦血管并發(fā)癥，1 例因腸壞死手術(shù)，1 例因腸梗阻手術(shù)，2 例行DSA 檢查示腸系膜上動脈明顯狹窄伴夾層，支架治療后好轉(zhuǎn)出院，2 例療效不明顯轉(zhuǎn)院失訪。19 例出院后6 個月內(nèi)不同程度復(fù)發(fā)，再次治療后癥狀緩解。3 例因腸管狹窄出現(xiàn)不同程度腸梗阻癥狀。

3 討 論

IBD 的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，早期癥狀不典型，臨床上誤診、漏診率較高。IBD 的發(fā)病率目前尚不完全清楚，據(jù)推測約占住院患者的0.1%。在IBD 中，IC 約占 50%、AMI 約占 45%、CMI 最少 （約占 5%）［2］。AMI 和 CMI 又統(tǒng)稱為腸系膜缺血（MI），主要累及小腸。腸系膜上動脈管徑較粗，且與腹主動脈幾乎平行，血管內(nèi)的栓子易隨血流堵塞在腸系膜上動脈開口或分叉處，一旦發(fā)生腸系膜上動脈的血栓堵塞或血栓形成，將引起嚴(yán)重的AMI。AMI 占MI 的絕大多數(shù)，其病情多兇險，預(yù)后差，病死率高，多數(shù)不能耐受結(jié)腸鏡檢查。而MI 主要病變部位在小腸，結(jié)腸鏡檢查對于MI 的診斷有明顯的局限性。IC 發(fā)病率約為 22.9/10000［3］，多見于老年人，約有15%的下消化道出血為 IBD 所致［4］。腸系膜下動脈管徑較腸系上動脈細(xì)，發(fā)生血栓栓塞的可能性要小于腸系膜上動脈。IC 的發(fā)病多由于腸壁局部小血管狹窄以及體循環(huán)或腸系膜血管的功能異常所致［4］，最常見的癥狀是腹痛伴便血、腹瀉、體重減輕等，而少有腹部陽性體征，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但病情不如AMI 兇險，多數(shù)患者可耐受結(jié)腸鏡檢查［5］。

DSA 和腹部CT 檢查是目前IBD 最重要的檢查手段，尤其是MSCTA，操作簡單且較安全，對于腸系膜上動脈的栓塞或血栓形成，可從多角度、多模式觀察這些血管管腔和管壁情況，AMI 多為腸系膜上動脈栓塞所致，CMI 為腸系膜動脈的進(jìn)行性狹窄所致，DSA 和腹部CT 檢查對AMI 和CMI 早期診斷有重要意義［6，7］。而結(jié)腸 IBD 多與腸系膜動脈粥樣硬化所致的小血管狹窄有關(guān)或為體循環(huán)或腸系膜血管的功能異常所致，CT 檢查很難發(fā)現(xiàn)腸系膜缺血的直接征象，往往先發(fā)現(xiàn)的是IBD 的間接征象，結(jié)腸缺血早期，由于腸壁血供不足，引起腸壁毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲，導(dǎo)致黏膜下層充血、水腫，CT 可表現(xiàn)為腸壁增厚、腸壁強化減弱等，上述表現(xiàn)亦見于其他疾病，缺乏特異性。缺血性腸病后期出現(xiàn)腸壁全層壞死，可表現(xiàn)為具有相對特異性的腸壁及門脈積氣［8，9］，所以腹部 CT 對 IBD的意義在于判斷有無AMI 或是否存在結(jié)腸壞死，早期診斷意義不大。該組資料以結(jié)腸IBD 為主，多數(shù)CT 表現(xiàn)僅為腸系膜血管的硬化、鈣斑，少數(shù)有不同程度的管腔狹窄，僅據(jù)腹部CT 檢查很難對IBD 做出明確診斷。結(jié)腸鏡檢查為IBD 的主要診斷手段。由于腸膜血管的細(xì)小分支硬化狹窄，IBD 更易發(fā)生于血管移行區(qū)域，如結(jié)腸脾曲和直乙交界。研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸缺血和右半結(jié)腸缺血分別占75%和25%［10］。早期 IBD 結(jié)腸鏡下可表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛或淺潰瘍，病變延結(jié)腸長軸縱行分布，嚴(yán)重者黏膜增厚，呈結(jié)節(jié)狀或腫瘤狀，充血明顯呈暗紅色或紫紅色，貌似血供豐富，活檢后出血反而不明顯。病變呈節(jié)段性分布，與正常黏膜界線清晰。反復(fù)發(fā)作者或病程長者可能不同程度腸腔狹窄［8］?；顧z病理除黏膜充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤外，尚可見大量纖維血栓和含鐵血黃素沉著。活檢病理另外意義在于可排除腫瘤性病變。該研究表明，典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)結(jié)合臨床及病理，對IBD 有重要的診斷意義，優(yōu)于腹部CT 檢查。

通常情況下結(jié)腸IBD 內(nèi)科保守治療有效，預(yù)后良好，一旦缺血改善，患者癥狀消失快，病變恢復(fù)快，病變部位黏膜充血、水腫、出血和黏膜增厚等表現(xiàn)可在數(shù)天內(nèi)消失。對疑診IBD 患者在出現(xiàn)癥狀48 h 內(nèi)結(jié)腸鏡檢查具有確診意義。該組復(fù)查患者多可在1 周內(nèi)恢復(fù)正常或明顯改善，有別于炎癥性腸病和結(jié)腸腫瘤性病變，此類疾病在臨床上更常見，對疑診IBD 患者短期內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，有鑒別診斷意義。結(jié)腸IBD 患者有一定的自限性，部分輕癥患者可自愈，此類患者在缺血性腸病中所占比例較大，由于對其認(rèn)識不足，且缺乏可靠的檢查手段支撐，住往造成誤診和漏診，所以IBD 尤其是結(jié)腸IBD 的發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前估計。對疑診IBD 患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查可減少誤診、漏診。病變主要累及右半結(jié)腸者，是IBD 的特殊形式，稱為單獨性右半結(jié)腸缺血，常提示有AMI 的發(fā)生，結(jié)腸壞死發(fā)生率高，病死率可達(dá) 21%，預(yù)后差［10］。有指南將 IRCI 或全結(jié)腸缺血作為推薦手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)的指征［5］。該組資料也表明，當(dāng)病變累及右半結(jié)腸或全結(jié)腸，腹部CT或DSA 檢查常發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈開口處明顯狹窄或有血栓、夾層等病變，內(nèi)科保守治療效果不明顯，提示此類患者預(yù)后不良，應(yīng)盡早考慮手術(shù)或DSA 介入治療。病變嚴(yán)重、病程長或反復(fù)發(fā)作者可伴腸腔狹窄。腸鏡下行狹窄擴(kuò)張、支架植入或狹窄腸段的手術(shù)切除是可供選擇的治療方式。