李悅,王億平
(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,安徽 合肥 230031)
腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①以大量蛋白尿(>3.5g/d);②低蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L);③水腫;④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診斷的必要條件,排除繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征。長(zhǎng)期腎病范圍內(nèi)蛋白尿會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化并最終發(fā)展為腎衰竭,血清白蛋白每下降1g/L,患者終末期腎衰發(fā)生率和死亡率分別增加89%和137%[1]。目前糖皮質(zhì)激素為首選治療藥物,必要時(shí)還需加用細(xì)胞毒類藥物,但其有諸多不良反應(yīng)。血液高凝狀態(tài)及血栓形成是常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥,血栓栓塞在成年中更常見(jiàn),發(fā)生率約為25%,在兒童中的發(fā)生率約為3%[2]??诜騽┘笆褂么髣┝考に?,會(huì)進(jìn)一步激活血液高凝狀態(tài)[3-4]。激素抵抗型腎病綜合征是導(dǎo)致兒童終末期腎臟病(ESRD)的第二大原因,缺乏有效的治療[5]。中醫(yī)藥治療可提供一個(gè)新的治療思路,王師在多年臨證中,以“扶正祛瘀,調(diào)和陰陽(yáng)”論治腎病綜合征,通過(guò)聯(lián)合免疫抑制劑在治療原發(fā)性腎病綜合征取得明顯療效。
原發(fā)性腎綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn),將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇,王億平教授在長(zhǎng)期臨床診療中認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制主要因正氣虧虛,感受外邪,由經(jīng)傳腑,累及脾運(yùn)及腎本,導(dǎo)致浮腫、蛋白漏下。脾腎兩臟失司,水濕、濕熱、血瘀相互交織內(nèi)結(jié),成寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)夾雜之候,但多以虛敗為主證。王師認(rèn)為在疾病早期責(zé)在先天不足,脾腎兩虧,濕邪壅滯,表現(xiàn)為肢體水腫、困重,尿濁,隨著病情發(fā)展變化,濕邪從化,表現(xiàn)為水腫發(fā)展迅猛,蛋白尿增多。后期以久病虛損,氣血陰陽(yáng)失于調(diào)達(dá)為主。水濕為腎病綜合征的發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī),濕熱為腎病綜合征的加重誘因,瘀血貫穿著腎病綜合征的全程。王師認(rèn)為腎病綜合征病情反復(fù)纏綿,濕邪瘀毒阻絡(luò),以致陰陽(yáng)失調(diào)。此外,長(zhǎng)期免疫抑制劑的使用,也是導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)的主要因素之一,以致正氣不固,易感外邪,或陰虛陽(yáng)亢亦或濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。故腎病綜合征乃為脾腎兩臟之主病,瘀血阻絡(luò)亦是關(guān)鍵。
脾居中焦,為氣機(jī)升降之樞,主水濕運(yùn)布,若脾虛不制水,水漬妄行,肌膚淖澤;腎虛開(kāi)闔失司,不能化氣行水,遂致水濕橫溢,發(fā)為水腫。濕邪日久困脾,亦累及腎本。腎為先天封藏之本,寓元陽(yáng)元陰,氣血陰陽(yáng)皆賴其溫煦涵養(yǎng);脾主運(yùn)化,吸收水谷精微為后天之精,為機(jī)體活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎失封藏,則見(jiàn)精微下注,先天所藏之精滲泄于下;脾運(yùn)衰弱,后天化生之精給養(yǎng)不足,以致病情反復(fù)。濕邪停留日久,或化而濕熱或化而濕寒。王億平教授認(rèn)為長(zhǎng)期大量的糖皮質(zhì)激素使用亦會(huì)生熱助陽(yáng),耗傷陰液?!傲鶜饨詮幕鸹保誓I病綜合征患者更易熱化,證見(jiàn)濕熱日久致氣陰耗傷累及脾腎之氣,脾虛則難以統(tǒng)攝精微,腎虛則開(kāi)合失常,不能固攝精氣、排泄?jié)駶帷?/p>
《金匱發(fā)微》:“水氣寒則脈道窒,脈中之血不得暢行。寒水所困,血凝成瘀,血為水寒所敗而為腫,此即血瘀水停之證”。王師認(rèn)為瘀血停留日久,亦阻滯氣機(jī)升降,致水液代謝失常,水濕與瘀血相互為因果。脾腎陽(yáng)運(yùn)勢(shì)微,無(wú)力推動(dòng)血流運(yùn)行,血停瘀阻;濕為陰邪,易阻滯氣機(jī),則氣血運(yùn)行不暢,發(fā)生氣血瘀滯?!督饏T要略》有云:“血不利則為水,名曰血分”。血受濕熱煎熬,久必留瘀,氣機(jī)壅滯,出入失常,精微下漏。瘀血停積,影響水液敷布,使水液留連;腎絡(luò)失于調(diào)達(dá),精血流注于下形成惡性循環(huán)。腎病綜合征易反復(fù)發(fā)作,致氣血虧虛,氣滯、氣虛皆可以導(dǎo)致血瘀,氣血易虛,久病入絡(luò),氣血不暢,則氣滯血瘀,又因濕邪最易阻滯氣機(jī),易傷人陽(yáng)氣,久則陽(yáng)虛寒盛凝滯,氣血流通不暢,亦致瘀滯腎絡(luò)。此病纏綿難愈,耗氣傷正,氣虛則溫煦、推動(dòng)無(wú)力,水濕、瘀血內(nèi)阻。
王師認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征在疾病發(fā)展后期以陰陽(yáng)失調(diào)為主要病機(jī),主因病情纏綿日久,脾腎虧損,耗陽(yáng)損陰,加之濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物積累,故而出現(xiàn)一派虛實(shí)互見(jiàn)、陰陽(yáng)失調(diào)之象。又因免疫抑制劑藥物或細(xì)胞毒類藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用損其腎陰,易見(jiàn)虛陽(yáng)外浮,陰虛火旺之證,故見(jiàn)五心煩熱、盜汗等表現(xiàn);或傷及氣血,證見(jiàn)乏力、納差、肢體勞倦等;或衛(wèi)外不固,多見(jiàn)于外感寒熱,或伴一身悉腫,尿濁由甚。
張景岳云:“水腫宜用溫補(bǔ)而愈者,愈出自熱”。脾腎陽(yáng)氣衰微,氣化障礙,水濕橫溢,水濕內(nèi)停證見(jiàn)肢體浮腫,小便不利或腹大痞滿,身體困重者,治健脾燥濕,利水消腫,藥用黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、茯苓、共奏培土制水之功,佐以木香、砂仁、豆蔻行氣利水,再以干姜、附子溫陽(yáng)化氣。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng),利水消腫,且能通調(diào)三焦,與健脾益氣之黨參共用為臣,“氣行則血行”,王海燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)黃芪在腎臟局部通過(guò)抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及固有細(xì)胞活化從而保護(hù)腎功能和減輕腎臟組織損傷。白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕,砂仁、豆蔻辛溫以除周身之濕濁,以調(diào)達(dá)脾胃升降之樞機(jī);若出現(xiàn)一身腫甚,加用陳皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮以增利水消腫之功;若濕蘊(yùn)化熱,證見(jiàn)面紅赤、眼瞼浮腫,舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)者,加用車前草、澤瀉、萆薢、薏苡仁、玉米須、白茅根、白花蛇舌草等清熱化濕利水之品。若蛋白尿反復(fù)發(fā)作、屢消不者,不能控制者,主以健脾澀精,藥用龍骨、牡蠣、桂枝、金櫻子、芡實(shí)、覆盆子、益智仁等鎮(zhèn)潛攝納之品。
王師基于“濕”與“瘀”的病理癥結(jié),主張及時(shí)予清利濕邪、活血化瘀以澄源,使得邪去而正安。王師認(rèn)為肢體浮腫伴精微物質(zhì)大量丟失,責(zé)脾腎兩虛、濕熱內(nèi)結(jié)外,血瘀阻絡(luò)亦關(guān)鍵。脾腎陽(yáng)虛,瘀血內(nèi)結(jié)證見(jiàn)面色晄白,形寒肢冷,肢體浮腫,小便有泡沫,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈沉緩。當(dāng)治以補(bǔ)腎健脾,化瘀通絡(luò),藥用山茱萸、熟地、杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝、丹參、桃仁、紅花、益母草、澤蘭為主。益母草味辛可散風(fēng)活血,利水消腫,性寒可清熱,味苦可散瘀消結(jié)。《本草求真》 載:“消水行血,祛瘀生新”。氣虛瘀血者予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,方中川芎、當(dāng)歸、地龍等共奏行氣活血通絡(luò)之功效;氣郁化火證見(jiàn)急躁易怒,口苦口干,肢體浮腫者,加用柴胡、郁金、香附、枳殼、木香、川楝子等疏肝行氣,以上多為辛香發(fā)散之品,意在入絡(luò)行氣通血。王師善用丹參、桃仁、紅花活血行氣化瘀之品。因“久病留瘀”,故運(yùn)用活血化瘀之法,使得氣血運(yùn)行通暢,其病自除。劉倩等[7]在研究丹參中有效成分丹參多酚酸鹽改善原發(fā)性腎病綜合征高凝狀態(tài)的機(jī)制,認(rèn)為其可能是通過(guò)降低血液黏度、改善血管功能、改善氧化應(yīng)激以及清除氧自由基等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外,雷公藤在治療激素抵抗型腎病綜合征時(shí)明顯作用優(yōu)勢(shì),相關(guān)研究顯示雷公藤春堿對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用[8],并需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。
王師認(rèn)為腎病綜合征在治療的各階段中,受患者體質(zhì),地域、邪正交爭(zhēng)、免疫抑制劑長(zhǎng)期使用等內(nèi)外因素影響,情況多復(fù)雜交錯(cuò),故治療以辨證論治為主,謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之。腎病綜合征早期足量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)期及激素減量撤退期,需要注重調(diào)和陰陽(yáng),減少不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用激素后出現(xiàn)面紅體胖、五心煩熱、心悸眩暈、夜寐稍眠等水火不濟(jì)者,治宜補(bǔ)腎育陰,以知柏地黃丸加減;陰虛火旺者,常用滋陰清熱藥,藥用南沙參、北沙參、地骨皮、龜板、鱉甲、玄參、天花粉等清熱養(yǎng)陰之品。激素減量時(shí)多又見(jiàn)脾氣衰微,納食不香,用以山藥、茯苓、扁豆、白術(shù)、紅參等補(bǔ)益健脾之品。出現(xiàn)局部皮膚感染,或痤瘡者,臨床較多見(jiàn),王師認(rèn)為其中醫(yī)證屬感熱毒之邪,治宜清化濕熱瘀毒,在上述基礎(chǔ)上加用白花蛇舌草、連翹、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。若反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染者,予玉屏風(fēng)散加減以益氣固表,據(jù)外感寒熱者,隨癥加減。
本病病程較長(zhǎng),定制正確的用藥方案后,家庭治療和護(hù)理是整個(gè)療程的關(guān)鍵部分,腎病綜合征患者需注意日常調(diào)護(hù)。首先,正確合理用藥,激素用量嚴(yán)格遵循醫(yī)囑,不能自行驟然減服或停服。王師主張低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,Eddy AA等[9]研顯示腎病綜合征模型大鼠限制蛋白質(zhì)飲食可以減輕腎臟纖維化因子表達(dá),減少間質(zhì)巨噬細(xì)胞數(shù)量從而減輕腎臟纖維化水平。亦有相關(guān)臨床研究[10]顯示低蛋白飲食(0.66g/kg.d-1)可以腎降低腎病綜合征患者蛋白尿水平以及降低血纖維蛋白原水平。王師亦囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持情志舒暢,增強(qiáng)免疫力,避免勞累及感受外邪。建立長(zhǎng)期的治療的耐心和信心,定期門診隨訪對(duì)腎病綜合征患者的健康維護(hù)亦是關(guān)鍵。
醫(yī)案舉例
孫某,女,27歲。確診為腎病綜合征5年。2018年4月12日首診。患者2013年3月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼、肢體浮腫,既往外院查尿常規(guī):尿蛋白3+,24小時(shí)尿蛋白5.52g/24h,行腎穿刺活檢術(shù),病理類型為微小病變型腎病,經(jīng)糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療,目前激素用量為20mg/d。近3年來(lái)反復(fù)雙下肢水腫,因“反復(fù)雙下肢水腫3年加重3天”就診,時(shí)測(cè)血壓128/96mmHg,24小時(shí)蛋白尿1.75g/24h,血肌酐:89.0umol/L,血白蛋白35.0g/L,血膽固醇:4.90mol/L,甘油三酯1.74mol/L?,F(xiàn)乏力,精神不振,雙下肢中度凹陷性水腫,泡沫尿,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷為:腎病綜合征。中醫(yī)診斷為:水腫病,證屬氣虛血瘀阻絡(luò)證?;颊攥F(xiàn)服用醋酸潑尼松劑量為20mg/d,激素不可驟然減量,繼上述劑量服用,中醫(yī)治以益氣活血利水,處方:黃芪30g,黨參20g,山茱萸10g,熟地10g,川芎10g,當(dāng)歸10g,茯苓10g,澤瀉10g,車前草10g,薏苡仁30g,丹參30g,桃仁10g,紅花10g,益母草10g,連服21劑。
二診:患者乏力、雙下肢水較前減輕,伴有納呆,舌脈同前。復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量0.91g/24h。繼上方加白術(shù)10g,蒼術(shù)10g,山藥15g,扁豆10g,砂仁5g,雞內(nèi)金10g,芡實(shí)10g,金櫻子10g,桑螵蛸10g佐以健脾益腎,繼服14劑。
三診:患者納食佳,雙下肢水腫基本緩解,復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量為0.47g/24h,病情穩(wěn)定。
按:患者青年女性,病情易反復(fù)發(fā)作,久病則耗氣,正氣虛虧日久,氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻,水道失調(diào),漬行于外,故非獨(dú)用利水滲濕之法,治當(dāng)以益氣活血通絡(luò)為主,瘀血得化,氣機(jī)得暢,則水濕自除,輔以健脾滋腎以培本固元,固攝精微,則脾運(yùn)自如,腎關(guān)強(qiáng)健,則水津得化,濕不自生,排泄有序。
原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病程冗長(zhǎng),易感邪而發(fā),病情進(jìn)展較快,治療方法仍在探索中,中醫(yī)藥治療就顯得尤為突出。王師主張治以健脾資腎,活血化瘀為基礎(chǔ),辨證求因,因病論治,臨證加減,標(biāo)本兼治,減少病情反復(fù)發(fā)作,防止其發(fā)展為終末期腎病,提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。