肖欣鵬，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，以四肢遠端感覺異常和運動障礙為主要臨床特征，常表現為肢體遠端的麻木不仁和疼痛，以下肢為甚，病程緩慢［1-2］。臨床上多以肢端出現感覺異常為起始癥狀，分布如襪子狀或者手套狀，伴有麻木、灼熱及針刺感。隨后開始出現肢體疼痛，疼痛形式為隱痛、刺痛或者燒灼痛，氣溫驟降時癥狀加重。后期會出現運動障礙，肌張力及肌力均逐漸減退，重者致肌萎縮或癱瘓，是糖尿病致殘的主要并發(fā)癥［3-4］。目前治療糖尿病周圍神經病變主要以調控血糖、營養(yǎng)神經、止痛等對癥支持治療［5］。糖尿病周圍神經病變屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”等范疇。李新華臨床工作幾十年，防治糖尿病周圍神經病變有自己獨特的見解，現介紹如下。

1 病因病機

糖尿病周圍神經病變作為消渴的變證，以脾胃氣陰不足為本，痰瘀毒互阻于絡為標。脾體陰而用陽，以升為??；胃體陽而用陰，宜降則和。脾胃中氣健旺，水谷精微得到運化，周身可充養(yǎng)?！端貑枴び駲C真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”飲食不節(jié)，肥甘厚膩過多的攝入，阻礙脾運，致脾胃受損，脾氣虛弱，氣血運化失常，氣機阻滯，使得津液無法正常輸布，津停成痰，血凝成瘀，痰瘀內阻，互結致?。?］。消渴日久，臟腑功能失調，陰陽紊亂，氣虛血瘀，痰濁內阻，邪入絡脈，絡中津液輸布及氣血運行失常，使得絡失通暢，痰瘀毒互阻于絡。《張氏醫(yī)通·麻木》指出：“麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然似也。”麻木、疼痛為氣血阻閉不通，阻于絡脈，不通則痛的表現。絡脈有聯絡、支配和營養(yǎng)全身的功能，痰瘀毒互阻，絡脈失養(yǎng)，遂發(fā)展為糖尿病周圍神經病變［7］。

2 治 法

2.1 補脾氣，化瘀血，祛痰濕

糖尿病周圍神經病變早期以肢端皮膚麻木疼痛為主要表現，屬于消渴痹癥中的肌痹。李教授認為肢端麻木疼痛應為虛實夾雜，脾氣虧虛，氣血不足，經絡失于濡養(yǎng)是本虛，脾在體合肉，主四肢，脾失健運，消化功能不佳，氣血匱乏，不能運化水谷精微，長久于此，營衛(wèi)不和，四肢肌肉失其營養(yǎng)［8］。痰瘀互結，痹阻經絡則為標實，脾失健運導致消渴，消渴日久，耗損精血，“不榮則痛”；日久耗氣，無力推動血液運行，瘀血內阻，“不通則痛”。

經驗方藥用黃芪、山藥、薏苡仁、茯苓、丹參、葛根、赤芍、牛膝、雞血藤、生地黃、當歸、甘草?！皻馔B麻自除”，故重用黃芪補氣，益氣通血脈，氣旺則血暢，消除麻木，且有藥理研究表明黃芪對脂質過氧化反應有抑制作用，也可間接抑制糖基化反應和醛糖還原酶作用［9-11］。山藥是補脾精之要藥，《神農本草經》道：“味甘小溫，主治傷中，補虛羸……補中益氣力，長肌肉?！鄙剿幒械亩嗵浅煞?，也可通過刺激、調節(jié)免疫系統來降血糖［12-13］。薏苡仁、茯苓增加本方健脾利濕化痰之力。加入丹參、葛根、赤芍等大量活血祛瘀之品，以消血脈不通所致瘀邪，有現代藥理研究表明丹參通過增加局部組織血液灌流來改善外周的血液循環(huán)，從而加快微循環(huán)血液流通，能有效改善肢端麻木癥狀［14-16］。另有牛膝飲血下行，活血通經，直達病所?！疤偻ńj”，故加入雞血藤加強本方通絡活血之功。生地黃益氣養(yǎng)陰，當歸活血養(yǎng)血，甘草調和諸藥；現代研究表明生地黃可抑制醛糖還原酶，擴血管，有抗炎、清除自由基、抗應激等作用，從而促進神經病變的恢復速度［17-18］。

2.2 通絡脈，調氣血，化痰瘀

糖尿病周圍神經病變后期會出現運動障礙，肌張力及肌力均逐漸減退，重者致肌萎縮或癱瘓，此階段屬于消渴痿癥中的筋痿。葉天士有云：“久病入絡”，“久痛入絡”，認為病久者，氣血凝結瘀滯，邪氣入絡脈。絡脈之病，源于氣血，氣血和則病愈［19］。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無法運行血液，四肢末端得不到濡養(yǎng)，體絡瘀滯；或氣虛無法固攝血液，溢流脈外，瘀血形成。絡氣還可郁滯脾絡，致氣機失常，脾失健運，濕聚成痰。痰濁滯于絡脈，不通則痛。加之飲食不節(jié)、寒邪侵襲、情志異常、濕邪入體等因素均可致機體痰瘀互結，損傷絡脈而致病。病程日久，施治不及，氣血虧虛，痰瘀毒互結，絡脈受損日益嚴重，故出現運動障礙的表現［20］。

《素問·調經論》道：“病在脈，調之血；病在血，調之絡。”治療之關鍵在于“通絡脈，調氣血，化痰瘀”，以補氣活血，化痰通絡之法治療DPN后期，用黃芪桂枝五物湯加減。藥用黃芪、桂枝、芍藥、當歸、川芎、熟地黃、水蛭、雞血藤、生姜、大棗、甘草。黃芪大補脾肺之氣，固表實衛(wèi)。桂枝發(fā)散風寒，溫經通痹，助黃芪溫陽強衛(wèi)。芍藥養(yǎng)血和血，益陰斂營，與桂枝相配，調和營衛(wèi)。生姜助桂枝以散外邪。大棗甘潤，助芍藥以和營陰。姜棗相合，又可調和脾胃。甘草調和諸藥。水蛭、雞血藤通絡。當歸、川芎、熟地黃補血活血。

3 病案舉例

黃某，男，66歲。2019年4月6日初診?？诳?、多飲、多尿5年，加重伴雙下肢麻木疼痛20天。2014年社區(qū)體檢時發(fā)現血糖升高，空腹血糖10.2mmol/L，后行OGTT糖耐量試驗，2小時血糖12.3mmol/L，診斷為2型糖尿病。間斷口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，平素未監(jiān)測血糖水平。2019年3月中旬，出現雙下肢發(fā)冷，偶有麻木疼痛感，未予以重視，后麻木疼痛進行性加重。癥見口干、多飲，腹脹，肢軟乏力，食欲下降，雙下肢皮溫較低，雙腳背動脈搏動減弱，舌淡苔白，舌下脈絡青紫迂曲，脈沉弦。查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖13.1mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，肝腎功未見明顯異常，下肢肌電圖提示神經傳導速度下降。初步診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變。辨證脾氣虛弱，寒凝瘀滯。治以補脾益氣，溫陽化瘀。黃芪30g，山藥15g，白術15g，當歸15g，桂枝10g，白芍15g，丹參20g，牛膝15g，雞血藤15g，大血藤15g，全蝎6g，土鱉蟲6g，路路通15g，甘草9g。10劑，制水丸，每日3次服用。同時予以瑞格列奈片0.5mg、日3次口服控制血糖。二診，訴雙下肢麻木、疼痛、發(fā)冷較前明顯減輕，現偶有腰痛，腹脹，肢軟乏力，食欲下降癥狀完全緩解。舌質淡紅苔薄白，脈弦。查空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖7.6mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。上方去白術，加菟絲子、桑寄生、淫羊藿。10劑，制水丸，每日3次服用。繼續(xù)服用西藥降糖。三診，雙下肢麻木、疼痛、發(fā)冷已不明顯，隨訪半年后雙下肢麻木疼痛未復發(fā)。