湯潔 劉豐杰 薛兵 曲遷慧 邱琳

摘要：目的 探討病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響。方法 隨機(jī)抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份進(jìn)行研究，2020年管理措施為常規(guī)病案管理，2021年管理措施為病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理，對(duì)比兩個(gè)時(shí)間段病案書寫質(zhì)量及疾病編碼準(zhǔn)確率。結(jié)果病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理后病案書寫質(zhì)量評(píng)分為（97.21±1.88）分，疾病編碼準(zhǔn)確率為98.00%，均較強(qiáng)化管理前的（91.32±1.76）分與86.50%更高，且對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。結(jié)論 病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理的應(yīng)用可顯著提升病案書寫質(zhì)量評(píng)分及疾病編碼準(zhǔn)確率，有利于醫(yī)療工作的順利展開與進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：病案;書寫質(zhì)量;疾病編碼;準(zhǔn)確率

現(xiàn)階段醫(yī)院在展開病案管理過程中，會(huì)因?yàn)槎喾N因素，從而導(dǎo)致管理質(zhì)量不能達(dá)到預(yù)期。因此，影響醫(yī)療資源的合理性應(yīng)用，嚴(yán)重者還會(huì)影響醫(yī)院和患者的關(guān)系，并進(jìn)一步阻滯醫(yī)院的發(fā)展[1]。所以加強(qiáng)對(duì)病案的有效質(zhì)量管理就顯得至關(guān)重要。而本次主要就病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響展開研究，以期提升我院疾病編碼的準(zhǔn)確性，并為廣大病患帶來(lái)更好的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)做如下報(bào)告：

1資料和方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取我院2020年6-12月以及2021年1-6月病案各200份進(jìn)行研究，并按照抽取時(shí)間年限分為管理前與管理后，所有病案均由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行書寫。

1.2方法

隨機(jī)抽取我院2020年6-12月病案200份進(jìn)行研究，然后將錯(cuò)誤編碼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析相關(guān)原因，并通過院內(nèi)會(huì)議、查找相關(guān)文獻(xiàn)、函詢相關(guān)專家的方式制定病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理措施，并將其應(yīng)用到我院2021年1-6月的病案管理中。然后對(duì)比兩個(gè)時(shí)間段病案書寫質(zhì)量評(píng)分及疾病編碼準(zhǔn)確率。

1.3指標(biāo)觀察

對(duì)比病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理前后病案書寫質(zhì)量評(píng)分及準(zhǔn)確率，其中書寫質(zhì)量參照《病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，（ ±s）與（%）表示計(jì)量與計(jì)數(shù)資料，分別用t值與x2檢驗(yàn)，P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對(duì)比病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理前后病案書寫質(zhì)量評(píng)分及疾病編碼準(zhǔn)確率

病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理后病案書寫質(zhì)量評(píng)分及疾病編碼準(zhǔn)確率均高于管理前，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。管理前共有27例疾病編碼錯(cuò)誤，其中病程資料與編碼不對(duì)應(yīng)11例，編碼與診斷結(jié)果不符合6例，手術(shù)編碼不正確6例以及缺乏外傷原因及病理診斷結(jié)果3例。管理后有4例疾病編碼錯(cuò)誤，其中病程資料與編碼不對(duì)應(yīng)2例，編碼與診斷結(jié)果不符合1例，缺乏病理診斷結(jié)果1例。詳見表1：

3討論

病案可以將疾病進(jìn)行準(zhǔn)確分類，并使其形成一個(gè)有序的組合，然后再用編碼的形式進(jìn)行表示。以此來(lái)支持疾病、類別的雙向查詢，有利于醫(yī)療工作者對(duì)病案的使用，進(jìn)而更好地為廣大病患提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。因此來(lái)說，病案的正確填寫及編碼的準(zhǔn)確率與診斷密切相關(guān)，和科研結(jié)論、醫(yī)療水平、管理效率和質(zhì)量產(chǎn)生直接聯(lián)系，所以必須要正確、規(guī)范填寫。并且隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》、《民法典》、《醫(yī)師法》等法律法規(guī)的相繼出臺(tái)，以及公立醫(yī)院績(jī)效考核的逐步改革，國(guó)家對(duì)病案書寫質(zhì)量提出了更高的要求[3]。而將病案進(jìn)行高質(zhì)量管理，則可以提升病案信息利用率，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供準(zhǔn)確參考，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)與提升。而我院為進(jìn)一步規(guī)范和提升病案書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特總結(jié)了2020年疾病編碼錯(cuò)誤類型，并深究其原因，最后在院內(nèi)展開了題探討會(huì)議，并提出了相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，同時(shí)將病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理應(yīng)用到2021年病案書寫中，結(jié)果顯示：病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理后病案書寫質(zhì)量評(píng)分及疾病編碼準(zhǔn)確率均高于管理前，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。這也進(jìn)一步說明了，不斷強(qiáng)化病案書寫質(zhì)量管理對(duì)院內(nèi)病案書寫質(zhì)量，以及編碼準(zhǔn)確率的提升均有積極意義。

本次研究所提出的病案書寫質(zhì)量強(qiáng)化管理措施主要包括[4]：（1）積極組織病歷書寫崗前培訓(xùn)、專項(xiàng)病歷項(xiàng)目培訓(xùn)、病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)班等多種培訓(xùn);并講解病案編碼原則、編碼要點(diǎn)等，對(duì)日常工作中一些編碼的注意事項(xiàng)進(jìn)行著重強(qiáng)調(diào)，以使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到手術(shù)及操作書寫的重要性，也對(duì)分類編碼原則有了初步的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院病歷書寫質(zhì)量的提高起到了積極有效地推動(dòng)作用;（2）舉辦多項(xiàng)目病案評(píng)比、病歷質(zhì)控員比賽、病歷趣味競(jìng)賽等豐富多彩的活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員增加對(duì)病案書寫質(zhì)量重要性的了解，以及書寫的興趣，以利于更好地開展病案質(zhì)量改進(jìn)工作;（3）制定和完善相應(yīng)的管理制度，嚴(yán)格控制病案書寫質(zhì)量管理，以促進(jìn)管理質(zhì)量的提升;長(zhǎng)期推行獎(jiǎng)懲機(jī)制，重視病案質(zhì)量質(zhì)控與點(diǎn)評(píng)管理及持續(xù)改進(jìn)，階段性統(tǒng)計(jì)病案管理過程中現(xiàn)存的各種問題，明確問題;（4）定期展開院內(nèi)會(huì)議上就病案階段管理質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)將所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行提出，并制定新一輪的質(zhì)量改善措施及方案，然后在下一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行循環(huán)管理，以不斷提升院內(nèi)病案書寫質(zhì)量及編碼準(zhǔn)確率;（5）院內(nèi)各科室每個(gè)月都需要自行檢查，統(tǒng)計(jì)病案書寫質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確率、住院病案返修率及7d病案上交率等詳細(xì)情況，并通報(bào)各科室，進(jìn)而不斷提高病案書寫質(zhì)量及編碼準(zhǔn)確率。

綜上所述，病案書寫質(zhì)量及疾病編碼的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)療工作有著積極的意義，而不斷展開病案書寫質(zhì)量管理，可不斷發(fā)現(xiàn)病案書寫中的不足之處，并通過不斷地總結(jié)與糾正可最終提升院內(nèi)病案書寫質(zhì)量，同時(shí)也可以有效提升疾病編碼準(zhǔn)確率，對(duì)臨床病案的有效利用有著積極的意義，并有助于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展與建設(shè)，值得得到醫(yī)療行業(yè)的重視，并在眾醫(yī)院中進(jìn)行推廣實(shí)施。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹向娟.病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（6）：291-293.

[2]陳賢展，尹龍燕.住院病案首頁(yè)ICD編碼質(zhì)量對(duì)分值付費(fèi)的影響[J].中國(guó)病案，2019，20（7）：4-5.

[3]岳海淑，董艷青，陳潔.住院病案首頁(yè)主要診斷質(zhì)量缺陷案例分析[J].中國(guó)病案，2019（6）：3-4.

[4]梁少慶.病案書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)院疾病編碼正確性的影響研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2021，18（9）：3-4.