馮桂英 鐘婷婷 陳 艷 楊大艷 陳其青 張 敏 謝 琳 景香香

作者單位：570311 ?？谑?，海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見(jiàn)的特殊類型乳腺惡性腫瘤，發(fā)病率約0.7%［1］。以往研究［2-3］報(bào)道其超聲診斷準(zhǔn)確率為66.7%～97.0%。2012 年《WHO 乳腺腫瘤分類》［4］重新將此類惡性腫瘤命名為伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的乳腺癌（BCNF）。本組根據(jù)乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)17 例BCNF的臨床病理與超聲表現(xiàn)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015 年1 月至2019 年9 月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的女性原發(fā)性BCNF 患者17 例，年齡32～80 歲，平均（50.47±13.80）歲，中位數(shù)49.0 歲；均為單發(fā)病灶，最大徑6～101 mm，平均（30.29±20.91）mm；均為偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，無(wú)乳頭內(nèi)陷或溢液，無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀。所有BCNF 患者均行病理免疫組化分析，其中低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌/小細(xì)胞癌（NCP/SCC）2例，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的癌（CWND）15 例（CWND 伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5 例，CWND 伴導(dǎo)管內(nèi)癌4 例，單純性CWND 2 例，CWND 伴黏液癌1 例，CWND 伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及黏液癌1 例，CWND 與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、黏液癌及微乳頭狀癌混合1例，CWND伴囊內(nèi)乳頭癌及導(dǎo)管內(nèi)癌1例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用邁瑞DC 8 CV、GE Logiq E 9及Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～15 MHz。

2.方法：患者取仰臥位，全面掃查乳腺，觀察腫塊最大徑、形狀、縱橫比、邊緣情況、內(nèi)部及后方回聲、是否伴有高回聲暈、微鈣化、導(dǎo)管變化，以及周圍軟組織浸潤(rùn)、結(jié)構(gòu)扭曲、腫塊血流等情況。所有圖像均由同一具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師進(jìn)行分析。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊血供情況根據(jù)Adler 半定量法分為4級(jí)［5］，0～Ⅰ級(jí)為乏血供，Ⅱ～Ⅲ為富血供；②腫塊血管形態(tài)分為有穿支或粗大血管和無(wú)穿支或粗大血管；③乳腺腫塊風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)2013 版BI-RADS 分類系統(tǒng)，4a 類及以上為惡性，3類及以下為良性。

結(jié) 果

17 例BCNF 中，其中1 例為NCP，最大徑20.00 mm；1 例為SCC，最大徑32.00 mm；15 例CWND，最大徑6～101 mm，平均（30.87±22.17）mm，中位數(shù)27.00 mm。17 例BCNF 的超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1和圖1。

討 論

2003 年《乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)》［6］將形態(tài)和免疫表型上與胃腸道或肺組織來(lái)源相似的一類癌命名為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，并分為實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞或燕麥細(xì)胞癌及大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3 個(gè)亞型，以往文獻(xiàn)［2］多根據(jù)此分類對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌癌進(jìn)行超聲特征總結(jié)，認(rèn)為病灶形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊［2-3］。亦有研究［7］報(bào)道其形態(tài)多欠規(guī)則，邊界尚清晰，原因可能與各研究納入的病理亞型構(gòu)成比例不等有關(guān)，當(dāng)以膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)性型為主時(shí)，超聲表現(xiàn)為邊界較清晰團(tuán)塊，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)小細(xì)胞型為主時(shí)，病灶邊緣多不規(guī)則。

表1 17 例BCNF 的超聲表現(xiàn) 例

圖1 BCNF超聲圖像

為了更好地指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后，2012 年《WHO 乳腺腫瘤分類》［4］將此類癌重新命名為BCNF，并分為3種類型：高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、NCP/SCC 及CWND。本組BCNF 中以CWND 為主要類型（11 例），NCP/SCC 各1 例，無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。文獻(xiàn)［8］報(bào)道CWND 中常伴黏液癌與實(shí)體乳頭癌兩類浸潤(rùn)性癌，本組以合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和黏液癌多見(jiàn)，分別為7 例、3 例，另有1 例伴微乳頭狀癌。由于CWND 病理組織形態(tài)成分多樣，其超聲表現(xiàn)具有一定特征，15 例CWND 中表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)狀低回聲者12例，邊緣多成角或毛刺征者12例，血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)者10 例，病灶內(nèi)可見(jiàn)穿支或粗大血管10 例。與常見(jiàn)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌不同，CWND 后方回聲多無(wú)衰減且不伴高回聲暈，此兩類超聲表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)為癌灶內(nèi)間質(zhì)成分較多，邊緣呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)引起周圍結(jié)締組織不同程度反應(yīng)所致，本組中僅2 例CWND有此征象，推測(cè)可能與其余CWND 中混有其他諸如黏液癌等成分，從而使團(tuán)塊呈膨脹性生長(zhǎng)或邊緣浸潤(rùn)較淺，間質(zhì)反應(yīng)不明顯有關(guān)。微鈣化的形成源于腫瘤細(xì)胞分泌、變性及壞死后鈣鹽沉積或血管鈣化，是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的特征性表現(xiàn)之一［9］，也被認(rèn)為是導(dǎo)管內(nèi)癌的重要特征［10］，本組有6 例CWND 出現(xiàn)微鈣化，其中5例伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1 例伴導(dǎo)管內(nèi)癌。NCP/SCC 分化差，常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此其惡性聲像較顯著，包括不規(guī)則形實(shí)性團(tuán)塊、后方回聲明顯衰減，但由于例數(shù)少，其他征象如微鈣化、血供情況未見(jiàn)明顯偏向。

乳腺結(jié)節(jié)縱橫比＞1 是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要參考指標(biāo)，也有研究［11］提出縱橫比＞0.8提示乳腺癌惡性風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高，本研究中僅1 例縱橫比＞0.8，未來(lái)期待大樣本研究來(lái)論證縱橫比的診斷價(jià)值。本組17例BCNF中BI-RADS 4b類以上12例，4a類3例，3 類2 例，定性診斷準(zhǔn)確率為88.2%；3 例4a 類病灶均為CWND，1 例表現(xiàn)為邊緣成角、血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，1 例縱橫比＞0.8，邊緣成角、血流分級(jí)0 級(jí)，另1 例腫塊最大徑達(dá)101 mm，邊緣呈大分葉狀，血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，以上3 例惡性征象較少且不典型，超聲醫(yī)師持謹(jǐn)慎態(tài)度分類為4a，最終經(jīng)穿刺活檢確診；2 例誤診病例中，1 例最大徑為18 mm，僅邊緣成角且乏血供，提示為纖維腺瘤，另1 例最大徑僅為6 mm，邊緣規(guī)則且乏血供，提示為增生結(jié)節(jié)。因此在臨床超聲診斷工作中，當(dāng)病灶較小（最大徑≤20 mm）時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察邊緣特征，當(dāng)出現(xiàn)分葉、成角或毛刺等征象時(shí)，應(yīng)考慮惡性可能。

綜上所述，BCNF病理組織學(xué)類型以CWND 多見(jiàn)，其超聲表現(xiàn)具有一定特征性，多表現(xiàn)為邊緣成角或毛刺的富血供實(shí)性團(tuán)塊；超聲醫(yī)師需提高對(duì)BCNF 的認(rèn)識(shí)，多切面觀察病灶邊緣情況，以提高診斷準(zhǔn)確率。