李小芝 唐連敏 付翠芳 薛云 姚莉蕓

產(chǎn)褥感染為產(chǎn)婦產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥，產(chǎn)婦在分娩期間免疫功能降低，剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷又能進(jìn)一步影響機(jī)體免疫功能，使產(chǎn)婦易受致病菌侵襲，產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)增加［1］。產(chǎn)褥感染不僅能引起體溫升高、寒戰(zhàn)等癥狀，還能誘發(fā)敗血癥、膿毒血癥，威脅產(chǎn)婦生命健康［2］。故盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥感染、及時(shí)防治，對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后非常重要。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為評(píng)估感染的常用指標(biāo)，在感染性疾病診療中發(fā)揮重要作用［3］。另外，凝血及氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)在診斷感染中占據(jù)重要地位，抗凝血酶原Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）也是近年研究的熱點(diǎn)指標(biāo)［4-5］?；诖?，本研究將評(píng)估產(chǎn)褥感染后血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 變化情況及其與預(yù)后的關(guān)系，為產(chǎn)褥感染診療提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年6月 本 院224 例剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦（觀察組）臨床資料，平均年齡（28.89±5.26）歲；孕周37～41（38.46±1.08）周；初產(chǎn)婦104 例，經(jīng)產(chǎn)婦120 例。并納入32 例同期剖宮產(chǎn)后未發(fā)生產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡平均（28.15±5.04）歲；孕周37～41（38.25±1.02）周；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。兩組產(chǎn)婦基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》中產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；足月、單胎分娩；獲得患者知情同意；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染性疾??；合并免疫系統(tǒng)疾?。黄蕦m產(chǎn)前1 周免疫抑制劑使用史；伴惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均在產(chǎn)后1、3 d 時(shí)采集空腹外周靜脈血，采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本希思美康公司，型號(hào)：CA1500）檢測(cè)血清AT-Ⅲ水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)）檢測(cè)血清TAC 水平，采用電化學(xué)發(fā)光法（試劑盒由德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)）檢測(cè)血清PCT 水平。產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦均采用控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血等對(duì)癥治療措施，切口有膿液者行切口引流治療，并使用生理鹽水及甲硝唑混合溶液反復(fù)沖洗腹部創(chuàng)口。

1.3 產(chǎn)褥感染療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

治愈：治療3 d 內(nèi)腹部不適、發(fā)熱等癥狀消失，臨床檢驗(yàn)顯示病原菌清除；有效：治療3 d 內(nèi)腹部不適、發(fā)熱等癥狀明顯緩解，臨床檢驗(yàn)顯示病原菌清除；無(wú)效：治療3 d 后癥狀無(wú)改善，臨床檢驗(yàn)顯示病原菌未清除；治愈及有效均視為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值使用受試者工作特征曲線（the receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）評(píng)估，計(jì)算曲線下面積（AUC）；以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組產(chǎn)后1 d、3 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平比較

產(chǎn)后3 d 時(shí)，觀察組血清AT-Ⅲ、TAC 均較產(chǎn)后1 d 降低，血清PCT 則較產(chǎn)后1 d 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組血清AT-Ⅲ、TAC 均較產(chǎn)后1 d 升高，血清PCT 較產(chǎn)后1 d 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且產(chǎn)后1、3 d 時(shí)，觀察組血清AT-Ⅲ、TAC 均低于對(duì)照組，血清PCT 則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組預(yù)后不同產(chǎn)婦基線資料比較

224 例觀察組產(chǎn)婦治療無(wú)效25 例（11.16%），納入預(yù)后不良組；治療有效199 例（88.84%），納入預(yù)后良好組；兩組年齡、孕周、分娩史及感染部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)后血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平變化情況比較（±s）Table 1 Comparison of changes of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT between the two groups（±s）

表1 兩組產(chǎn)后血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平變化情況比較（±s）Table 1 Comparison of changes of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT between the two groups（±s）

注：與本組產(chǎn)后1 d 比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 224 32 AT-Ⅲ（%）產(chǎn)后1 d 70.45±5.47 74.21±5.22 3.657＜0.001產(chǎn)后3 d 62.28±4.97a 77.19±4.39a 16.092＜0.001 TAC（kU/L）產(chǎn)后1 d 7.60±0.90 8.26±0.84 3.911＜0.001產(chǎn)后3 d 6.27±0.95a 10.33±0.79a 23.052＜0.001 PCT（μg/mL）產(chǎn)后1 d 1.83±0.59 1.08±0.31 7.045＜0.001產(chǎn)后3 d 2.97±0.68a 0.62±0.21a 19.388＜0.001

表2 觀察組預(yù)后不同產(chǎn)婦基線資料比較［n（%），（xˉ±s）］Table 2 Comparison of baseline data of pregnant women with different prognosis in observation group［n（%），（xˉ±s）］

2.3 觀察組預(yù)后不同產(chǎn)婦產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平比較

預(yù)后不良組產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC 均低于預(yù)后良好組，血清PCT 則高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT between the two groups at 1 d after delivery（±s）

表3 兩組產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT between the two groups at 1 d after delivery（±s）

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t 值P 值n 25 199 AT-Ⅲ（%）64.43±4.84 71.20±5.07 6.314＜0.001 TAC（kU/L）6.45±0.58 7.75±0.82 7.699＜0.001 PCT（μg/mL）2.71±0.61 1.72±0.48 9.387＜0.001

2.4 產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

經(jīng)ROC 曲線分析，產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后具有較高，其3 項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值比單一檢測(cè)均高最高（AUC=0.979，P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

感染引起的炎癥反應(yīng)可刺激凝血系統(tǒng)活化，凝血功能障礙又能促進(jìn)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，二者形成惡性循環(huán)，增加疾病進(jìn)程［8］。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，感染的發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，感染能誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激蛋白水平升高，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，而氧化應(yīng)激又能增強(qiáng)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激創(chuàng)傷，促使感染進(jìn)展［9］。故凝血功能與氧化應(yīng)激指標(biāo)在感染性疾病診療中具有一定作用。

表4 產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析Table 4 Analysis of predictive value of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT at 1 d after delivery and combined detection on poor prognosis of puerperal infection after cesarean section

圖1 產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 及其聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后的ROC 曲線Figure 1 ROC curves of serum AT-Ⅲ，TAC and PCT at 1 d after delivery and combined detection in predicting the poor prognosis of puerperal infection after cesarean section

AT-Ⅲ為多功能絲氨酸蛋白酶抑制物，臨床常用于評(píng)估凝血功能異常情況，感染時(shí)，凝血因子大量消耗，可引起AT-Ⅲ下降［10］。機(jī)體抗氧化防御物質(zhì)協(xié)同發(fā)揮抗氧化作用，TAC 是衡量抗氧化應(yīng)激能力的敏感指標(biāo)，感染時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，抗氧化能力降低，使TAC 降低［11］。PCT 在診斷炎癥及感染性疾病中較為常用，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)活躍程度，在膿毒血癥等感染性疾病中顯著升高［12］。本研究結(jié)果提示，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后隨著產(chǎn)褥感染的發(fā)生，炎癥反應(yīng)逐漸增加，凝血功能障礙及氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，與方春燕等學(xué)者［13］研究結(jié)果一致。另外未合并產(chǎn)褥感染者，剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)均隨術(shù)后時(shí)間的增加而改善，炎癥水平則降低?？紤]該結(jié)果與產(chǎn)褥感染是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)的重要因素，未合并產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦，凝血系統(tǒng)及氧化應(yīng)激平衡在術(shù)后能較快恢復(fù)有關(guān)［14］。且產(chǎn)后1、3 d時(shí)，觀察組血清AT-Ⅲ、TAC 均低于對(duì)照組，血清PCT 則高于對(duì)照組。這也提示，在產(chǎn)后早期，產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦即出現(xiàn)血清學(xué)變化，為臨床盡早診斷提供條件。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，感染性疾病出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀前，血清學(xué)改變已經(jīng)發(fā)生，且早期感染嚴(yán)重者，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高［15］。故血清學(xué)指標(biāo)在預(yù)測(cè)感染預(yù)后中占據(jù)重要地位。本研究中，預(yù)后不良組產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC 均低于預(yù)后良好組，血清PCT 則高于預(yù)后良好組。推測(cè)該結(jié)果由以下幾個(gè)因素作用引起：①血清AT-Ⅲ較低者，體內(nèi)凝血因子被大量消耗，凝血障礙嚴(yán)重，即感染更嚴(yán)重，使產(chǎn)婦預(yù)后不良［16］；②血清TAC 水平低也表示抗氧化能力低，機(jī)體處于較強(qiáng)的氧化應(yīng)激狀態(tài)，感染較為嚴(yán)重，預(yù)后較差［17］；③血清PCT 水平越高者，炎癥水平越高，感染更為嚴(yán)重，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高［18］。不僅如此，產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平對(duì)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后均具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。也證實(shí)，產(chǎn)后早期監(jiān)測(cè)血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平對(duì)產(chǎn)褥感染診斷及預(yù)后評(píng)估均有利。且上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染不良預(yù)后的價(jià)值較高，其靈敏度、特異度高達(dá)96.00%、90.36%。也說(shuō)明，臨床可聯(lián)合監(jiān)測(cè)產(chǎn)后1 d 血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 水平，輔助預(yù)測(cè)產(chǎn)褥感染不良預(yù)后，以及時(shí)采取干預(yù)措施。然而，本研究為回顧性研究，且樣本量有限，血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 在產(chǎn)褥感染中的的應(yīng)用價(jià)值還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量的多中心研究的論證。綜上所述，發(fā)生產(chǎn)褥感染后，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清AT-Ⅲ、TAC 水平降低，PCT 水平升高，且產(chǎn)后早期血清AT-Ⅲ、TAC、PCT 對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦預(yù)后狀況有積極意義。