范玥，張明燃，姜天華

德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng)618000

貧血是早產(chǎn)兒面臨的常見(jiàn)問(wèn)題之一。早產(chǎn)兒因?yàn)槠渥陨淼纳硖攸c(diǎn)及醫(yī)源性失血的存在，貧血發(fā)生率遠(yuǎn)高于足月兒。早產(chǎn)兒胎齡越低，貧血的發(fā)生率越高［1-3］。輕度貧血可以影響患兒正常體格發(fā)育，重度貧血會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅患兒生命，因此貧血是影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要因素［4］。除延遲臍帶結(jié)扎、補(bǔ)充鐵劑外，輸血是早產(chǎn)兒貧血最主要的治療方式。研究報(bào)道，約51.6%的早產(chǎn)兒曾接受輸注紅細(xì)胞治療，其中極低出生體質(zhì)量?jī)杭t細(xì)胞輸注率高達(dá)85%［5］。由于早產(chǎn)兒呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)發(fā)育不成熟，造血系統(tǒng)更是因胎齡、出生體質(zhì)量和日齡不同而變化，早產(chǎn)兒的輸血治療具有極大的個(gè)體差異和不確定性［6］。目前，關(guān)于輸血策略的研究是當(dāng)前臨床輸血的研究熱點(diǎn)，許多研究均認(rèn)為，限制性輸血策略更有利于貧血患者的預(yù)后。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒輸血應(yīng)采用何種輸血策略的研究較少，且未得出統(tǒng)一的結(jié)論。我們對(duì)住院的83例早產(chǎn)兒貧血患兒分別進(jìn)行限制性輸血和非限制性輸血，并比較了不同輸血方式對(duì)早產(chǎn)兒貧血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年7月-2019年12月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科住院并行輸血治療的早產(chǎn)兒貧血患兒83例，符合第8版《兒科學(xué)》新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)胎齡＜37周；出生后24 h內(nèi)住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并溶血性貧血、急性失血、凝血功能障礙、重癥感染；合并心、肝、腎功能障礙；合并先天畸形，如先天性心臟病。將早產(chǎn)兒貧血患兒分為限制性輸血組、非限制性輸血組。限制性輸血組男22例、女25例，平均胎齡31.76周，平均出生體質(zhì)量1 694.47 g，1、5、10 min Apgar評(píng)分分別為（5.93±2.74）、（7.43±1.96）、（7.89±1.78）分；入院RBC為（3.90±0.84）×1012/L，HGB為（142.81±31.04）g/L，HCT為43.94%±9.40%；非限制性輸血組男19例、女17例，平均胎齡32.81周，平均出生體質(zhì) 量1 915.78 g，1、5、10 min Apgar評(píng)分分 別為（6.03±2.70）、（7.53±2.0、8.03±1.70）分，入院RBC為（3.96±0.65）×1012/L、HGB為（141.64±24.14）g/L、HCT為44.29%±6.12%。兩組胎齡、性別、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、入院時(shí)RBC、HGB、HCT等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 限制性輸血與非限制性輸血療法根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版［8］，依據(jù)患兒是否有貧血表現(xiàn)及是否需要機(jī)械通氣制定輸血標(biāo)準(zhǔn)閾值。限制性輸血組的輸血閾值為：機(jī)械通氣需要吸氧濃度（FiO2）＞40%：HCT≤0.35（或HGB≤110 g/L），機(jī)械通氣需要FiO2＜40%：HCT≤0.30（或HGB≤100 g/L）；無(wú)需機(jī)械通氣，有貧血癥狀或需氧量增加：HCT≤0.25（或HGB≤80 g/L），無(wú)貧血表現(xiàn)：HCT≤0.20（或HGB≤70 g/L）。非限制性輸血組的輸血閾值在限制性輸血組的基礎(chǔ)上提高。兩組均輸注ABO（Rh）同型去白懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，輸血量按照15 mL/kg計(jì)算。除輸血治療外，兩組患者均接受相同的營(yíng)養(yǎng)支持、保暖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

記錄患兒輸血前后RBC、HGB、HCT，輸血的相關(guān)信息（有第一次輸血時(shí)的日齡、輸血次數(shù)、輸血總量），患兒的臨床治療相關(guān)指標(biāo)（包括患兒的住院時(shí)間、是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、吸氧人數(shù)、吸氧時(shí)間、無(wú)創(chuàng)CPAP人數(shù)、無(wú)創(chuàng)CPAP時(shí)間、機(jī)械通氣人數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間），并發(fā)癥（早產(chǎn)兒腦損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻次或百分比比較，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT分別為（2.53±0.51）×1012/L、（87.43±17.97）g/L、26.48%±4.69%，非限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT分別為（3.20±0.60）×1012/L、（107.33±18.98）g/L、34.80%±6.52%；限制性 輸 血組 輸 血 后RBC、HGB、HCT分 別（3.90±0.70）×1012/L、（121.28±16.00）g/L、36.76%±5.41%，非限制性輸血組輸血后RBC、HGB、HCT分別 為（3.96±0.62）×1012/L、（129.80±17.44）g/L、38.39%±5.45%，兩組輸血前后RBC、HGB、HCT比較，P均＜0.05。非限制性輸血組輸血后HGB高于限制性輸血組（P＜0.05），但兩組輸血后RBC、HCT比較，P均＞0.05。

2.2 兩組患兒輸血情況比較限制性輸血組第一次輸血日齡、輸血次數(shù)、輸血總量分別為（18.77±12.69）d、（2.26±1.28）次、（62.64±35.29）mL，非限制性輸血組分別為（12.25±13.33）d、（1.72±0.94）次、（51.28±25.89）mL。兩組第一次輸血日齡、輸血次數(shù)比較，P均＜0.05，兩組輸血總量比較，P＞0.05。

2.3 兩組患兒的臨床治療相關(guān)指標(biāo)比較限制性輸血組吸氧人數(shù)、無(wú)創(chuàng)CPAP人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)分別為39、24、19例，非限制輸血組吸氧人數(shù)、無(wú)創(chuàng)CPAP人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)分別為26、12、13例。限制性輸血組吸氧時(shí)間、無(wú)創(chuàng)CPAP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別為（16.05±14.57）、（9.17±3.99）、（7.92±3.22）d，非限制性輸血組分別為（11.88±9.88）、（6.39±2.13）、（5.60±1.91）d。兩組無(wú)創(chuàng)CPAP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較，P均＜0.05；兩組吸氧人數(shù)、吸氧時(shí)間、無(wú)創(chuàng)CPAP人數(shù)、機(jī)械通氣人數(shù)比較，P均＞0.05。限制性輸血組平均住院時(shí)間為31.02 d，非限制性輸血組平均住院時(shí)間為25 d，兩組比較，P＞0.05。限制性輸血組有33例患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，非限制性輸血組21例患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，兩組比較，P＞0.05。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況限制性輸血組早產(chǎn)兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分別為22、17、2、3例，非限制性輸血組分別為8、4、0、1例，兩組早產(chǎn)兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良比較，P均＜0.05；兩組壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變比較，P均＞0.05。

3 討論

隨著我國(guó)“二孩政策”的開(kāi)放，涌現(xiàn)出大量大齡高危孕產(chǎn)婦，導(dǎo)致早產(chǎn)兒增多。在現(xiàn)有新生兒監(jiān)護(hù)的支持下，早產(chǎn)兒的救治能力提高，因此早產(chǎn)兒的存活率也較前明顯增高。由于早產(chǎn)兒血中EPO低下、紅細(xì)胞壽命短、缺鐵、醫(yī)源性失血等原因［3］，貧血是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輸血仍是早產(chǎn)兒貧血最常見(jiàn)、最有效的治療手段。早產(chǎn)兒的輸血問(wèn)題成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，目前主要的爭(zhēng)議是早產(chǎn)兒輸血應(yīng)采用哪種輸血策略［9］。

本研究結(jié)果表明，限制性輸血組輸血前RBC、HGB、HCT均較非限制性輸血組低，限制性輸血組輸血后HGB較非限制性輸血組低，但兩組輸血總量、輸血后RBC、HCT、住院時(shí)間、達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明限制性輸血雖然可能使部分患兒避免輸血，但會(huì)潛在增加患兒貧血的時(shí)間從而增加患兒輸血的次數(shù)。非限制性輸血組在患兒貧血早期就行輸血治療，不僅并未增加患兒輸血總量，而且減少了輸血的次數(shù)，同時(shí)可以維持較高的HGB保證腦等重要器官的供氧，與沈曉霞等［10］的研究結(jié)果一致。表明早期給予早產(chǎn)兒貧血患兒輸血治療，更有利于縮短患兒貧血時(shí)間，同時(shí)減少了輸血相關(guān)感染、過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，通氣及換氣功能不足，合并貧血時(shí)極易導(dǎo)致組織器官缺氧，通氣治療是早產(chǎn)兒貧血的常見(jiàn)治療方式［［11］。本研究比較限制性輸血和非限制性輸血后早產(chǎn)兒貧血患兒通氣治療情況，結(jié)果與非限制性輸血相比，限制性輸血患兒無(wú)創(chuàng)CPAP時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，與孔德瑞等［12-13］的研究結(jié)果一致。其可能的原因在于非限制性輸血的輸血閾值較高，能夠使患兒維持較高的HGB及HCT，提高氧合血紅蛋白濃度，改善患兒的通氣及換氣功能，縮短通氣治療的時(shí)間，從而降低由此繼發(fā)的真菌感染和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。支氣管肺發(fā)育不良是早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率分別為48%、19.3%［14-15］。早產(chǎn)、高濃度氧、長(zhǎng)期機(jī)械通氣都是支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生的影響因素［16］。ZHANG等［17］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒紅細(xì)胞的輸注與支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生相關(guān)，且增加紅細(xì)胞輸注量與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，限制性輸血組支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率高于非限制性輸血組（36.17%、11.11%），表明非限制性輸血可以通過(guò)減少機(jī)械通氣的時(shí)間降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。早產(chǎn)兒腦損傷會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的預(yù)后造成極大的危害，主要包括腦室周?chē)踪|(zhì)軟化和腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血。

目前早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與早產(chǎn)兒發(fā)生缺氧缺血、炎癥反應(yīng)以及免疫因素有關(guān)［18］。早產(chǎn)兒由于腦組織及其功能發(fā)育不成熟，腦血管自主調(diào)節(jié)能力差，當(dāng)發(fā)生缺氧、感染、低血糖等應(yīng)激狀態(tài)下，腦血管容易破裂出血。另外，機(jī)械通氣治療會(huì)造成腦血流改變，是早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］。BELL等［20］研究顯示，與非限制性輸血組相比，限制輸血組發(fā)生腦室內(nèi)出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化可能性更大。本研究結(jié)果表明，限制性輸血組機(jī)械通氣時(shí)間及腦損傷發(fā)生率均大于非限制性輸血組，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。

壞死性小腸結(jié)腸炎是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)并發(fā)癥，極早產(chǎn)兒死亡的主要原因，致死率為20%～30%［21］。輸血又是壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，HENSCH等［22］研究指出，約三分之一的極低出生體質(zhì)量?jī)涸诩t細(xì)胞輸注后發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生機(jī)制可能是紅細(xì)胞輸注相關(guān)的腸道血流灌注改變及免疫調(diào)節(jié)性腸道損傷［23］。PATEL等［24］通過(guò)多中心的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重貧血是壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對(duì)嚴(yán)重貧血的定義為HGB≤80 g/L。腸道損傷隨著輸血前貧血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的增加而加重。本研究中限制性輸血組壞死性小腸結(jié)腸炎有2例，而非限制性輸血組為0例，雖然兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍能看出降低早產(chǎn)兒輸血閾值會(huì)增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是世界兒童致盲的主要原因，貧血和輸血是主要的危險(xiǎn)因素［25］。國(guó)內(nèi)各地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為3.05%～16.61%［26］?？椎氯穑?2］的研究指出，非限制性輸血組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低于限制性輸血組，但LUNDGREN等［27］研究通過(guò)多元Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒第1周貧血時(shí)長(zhǎng)是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而紅細(xì)胞輸注不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，非限制性輸血組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為6.38%，非限制性輸血組為2.78%，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，輸血策略對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的影響目前還尚不明確。

綜上所述，與限制性輸血相比，非限制性輸血不僅不會(huì)增加患兒輸血總量，還減少患兒的輸血次數(shù)，減少無(wú)創(chuàng)CPAP和機(jī)械通氣的時(shí)間，降低早產(chǎn)兒腦損傷、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。因此，臨床上不能一味強(qiáng)調(diào)限制性輸血的概念，需要結(jié)合患兒的實(shí)際情況適當(dāng)放寬輸血指征。遺憾的是本研究為回顧性研究，難以評(píng)估醫(yī)源性失血等因素對(duì)早產(chǎn)兒貧血的影響，接下來(lái)需要大樣本的前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究早產(chǎn)兒輸血策略問(wèn)題，從而科學(xué)指導(dǎo)早產(chǎn)兒貧血的輸血治療。