鄭楚杰，趙琳，錢(qián)煒

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種由于夜間睡眠時(shí)上呼吸道阻塞而引起打鼾、白日嗜睡等現(xiàn)象的常見(jiàn)疾?。?］。OSAHS特有的病理特征是間斷性缺氧、睡眠破碎和微覺(jué)醒［2］，已有研究表明，這會(huì)顯著增加一些疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如高血壓、代謝綜合征、冠心病、腦卒中和心臟猝死等［3-5］。男性性功能障礙主要有陰莖勃起障礙、射精功能障礙、性欲障礙（主要為性欲低下）、性感覺(jué)障礙四種臨床表現(xiàn)［6-7］。既往的OSAHS與男性性功能障礙方面的研究中關(guān)注的內(nèi)容大多是OSAHS與男性陰莖勃起功能障礙（ED）之間的聯(lián)系，而與性欲低下之間關(guān)系的研究較少。性欲低下是指患者缺乏對(duì)性活動(dòng)的主觀愿望，常見(jiàn)表現(xiàn)為性幻想的消失以及缺乏參與性活動(dòng)的要求，甚至當(dāng)失去性活動(dòng)時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生遺憾的感覺(jué)［8］。性欲低下作為男性性功能障礙的一種臨床表現(xiàn)，可單獨(dú)存在，或合并其他男性性功能障礙出現(xiàn)［9］。本研究旨在通過(guò)一項(xiàng)符合中國(guó)男性性欲下降特點(diǎn)的性欲評(píng)估量表來(lái)探究性欲低下在男性O(shè)SAHS患者中的發(fā)生情況，并嘗試探究性激素（T和E2）對(duì)于OSAHS患者中性欲低下發(fā)生情況的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月-2020年6月于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院睡眠中心首次診斷為OSAHS的成年男性患者166例（OSAHS組），年齡（39.00±8.80）歲，身高（1.71±0.12）m，頸圍（40.7±2.9）cm，體質(zhì)量（85.92±12.90）kg，腰圍（92±10.1）cm，夜間呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（53.02±14.88）次/小時(shí)，微覺(jué)醒指數(shù)（44.70±14.36）次/小時(shí)，氧減指數(shù)（ODI）（61.84±29.52）次/小時(shí)。依據(jù)成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科指南標(biāo)準(zhǔn)［1］，按照AHI的數(shù)值大小將OSAHS組分為輕度組（5次/小時(shí)≤AHI＜15次/小時(shí)）15例、中度組（15次/小時(shí)≤AHI≤30次/小時(shí)）25例和重度組（AHI＞30次/小時(shí)）126例。同時(shí)納入89例在門(mén)診體檢健康并排除OSAHS的成年男性作為正常組，年齡（35.17±12.05）歲，身高（1.73±0.10）m，頸圍（40.1±1.9）cm，體質(zhì)量（69.00±7.90）kg，腰圍（85±6.8）cm，AHI（5.26±1.85）次/小時(shí)，微覺(jué)醒（15.25±4.12）次/小時(shí)，ODI（8.50±1.55）次/小時(shí)。OSAHS組和正常對(duì)照組年齡、身高、頸圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但是在體質(zhì)量、腰圍、AHI、微覺(jué)醒指數(shù)、ODI比較，P均＜0.05。兩組均排除腫瘤病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病及糖尿病等疾病。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，并獲得江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 性欲低下的評(píng)定方法受試者均行男性自評(píng)性欲下降量表評(píng)分，該量表在一項(xiàng)276份有效問(wèn)卷及50份復(fù)測(cè)問(wèn)卷調(diào)查中，性欲低下判別正確率達(dá)到了92.85%，重測(cè)信度0.931，具有良好的評(píng)價(jià)效能［10］。此量表共包含13項(xiàng)問(wèn)題，問(wèn)題選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)0～5分，其中量表總得分≤24分提示性欲低下。

1.3 性激素水平的檢測(cè)試驗(yàn)者均在次日晨間空腹采集靜脈血3 mL，采用免疫熒光法測(cè)定體內(nèi)性激素水平，包括血清睪酮（T）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、催乳素（PRL）和孕酮（P）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間的比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組性欲低下發(fā)生情況比較OSAHS輕度、中度、重度組與正常組的性欲量表得分分別為（26.27±2.79）、（25.32±3.15）、（24.29±3.21）、（27.15±3.61）分，中度和重度組性欲量表得分均小于正常組（P均＜0.05）。以性欲量表得分≤24分判定性欲低下，OSAHS組和正常組中分別有116（57.2%），89例（19.1%）發(fā)生性欲低下，OSAHS組的總體性欲低下發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）。

2.2 血清T、E2、T/E2檢測(cè)預(yù)測(cè)OSAHS患者性欲低下的效能中度和重度組血清T水平均低于正常組（P均＜0.01），重度組血清E2水平高于正常組（P＜0.01）。四組血清FSH、LH、PRL、P水平比較，P均＞0.05。各組血清性激素水平見(jiàn)表1。

表1 各組體內(nèi)性激素水平（±s）

表1 各組體內(nèi)性激素水平（±s）

組別輕度組中度組重度組正常組n 15 25 126 89 T（ng/mL）3.84±1.10 3.43±0.91 2.80±0.82 4.02±1.10 E2（pg/mL）32.90±9.50 5.11±1.78 35.35±15.73 28.76±13.73 FSH（mIU/mL）5.11±1.78 5.64±3.95 5.62±3.44 6.02±3.71 LH（mIU/mL）4.01±1.80 4.41±2.61 4.07±1.77 4.21±1.71 PRL（ng/mL）8.17±3.95 8.79±4.12 7.91±3.71 7.58±2.73 P（ng/mL）0.40±0.15 0.50±0.23 0.45±0.26 0.44±0.19

血清T、E2和T/E2預(yù)測(cè)OSAHS患者性欲低下的ROC見(jiàn)圖1。血清T、E2、T/E2預(yù)測(cè)OSAHS患者性 欲 低 下 的AUC分 別 為0.77（95%CI：0.698～0.845）、0.75（95%CI：0.675～0.825）、0.85（95%CI：0.794～0.913）。T最佳Cut-off值為3.07 ng/mL時(shí)，靈敏度85.9%，特異度66.7%；E2最佳Cut-off值為28.44 pg/ml時(shí)，靈敏度90.6%，特異度53.1%；T/E2最佳Cut-off值為0.09時(shí)，靈敏度84.7%，特異度79.0%。

圖1 血清T、E2和T/E2預(yù)測(cè)OSAHS患者中發(fā)生性欲低下的ROC

3 討論

OSAHS日益嚴(yán)重的高發(fā)病率及年輕化趨勢(shì)越來(lái)越引起學(xué)者們的關(guān)注，流行病學(xué)顯示全球中有高達(dá)22%的男性正遭受OSAHS及其并發(fā)癥帶來(lái)的困擾［10-11］。目前已有較多研究表明，男性O(shè)SAHS患者存在著不同程度的性功能障礙。TAKEN等［12-13］研究報(bào)道，OSAHS可引起男性ED，機(jī)制是由于OSAHS產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，損害內(nèi)皮細(xì)胞的血管保護(hù)功能，使得陰莖海綿體受損從而導(dǎo)致ED。性欲低下也是男性ED的一種表現(xiàn)形式。最新出版的美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）指出，性欲低下是指病程至少6個(gè)月以上，持續(xù)或反復(fù)地缺少（或缺乏）性幻想和對(duì)于性活動(dòng)的欲望，且會(huì)引起自身困擾或人際交往方面的困難。目前臨床上關(guān)于OSAHS和男性性欲低下之間關(guān)系的研究報(bào)道較少，其主要原因可能是目前尚無(wú)有效合理的手段評(píng)估男性性欲水平。男性自評(píng)性欲量表是由國(guó)內(nèi)齊濤等［10］設(shè)計(jì)的一種性欲評(píng)估量表，其將男性性欲低下的各種臨床表現(xiàn)量化成13項(xiàng)問(wèn)題，該量表的信度、效度較好，且符合中國(guó)男性性欲下降的特點(diǎn)，因此我們將其運(yùn)用至OSAHS患者的性欲評(píng)估中。本研究結(jié)果顯示，中度和重度OSAHS男性患者具有較正常人更低的性欲量表評(píng)分，且OSAHS男性患者性欲低下發(fā)生率明顯高于正常健康人，伴隨著OSAHS病情嚴(yán)重程度的增加，其性欲低下發(fā)生率也逐漸增加，提示OSAHS男性患者具有更高風(fēng)險(xiǎn)罹患性欲低下。性欲的產(chǎn)生目前學(xué)術(shù)界基本認(rèn)定為是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的一種綜合結(jié)果和表現(xiàn)［14］，調(diào)節(jié)性欲的神經(jīng)中樞主要包括大腦皮層以及皮層下部位，尤其是邊緣系統(tǒng)［15］。RASTRELLI等［16］研究證實(shí)，T激素與男性性欲和性行為的關(guān)系非常密切，因其可以顯著地改變神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的效應(yīng)，男性體內(nèi)T水平的低下可以直接引起性欲低下。本研究結(jié)果也顯示，中度和重度OSAHS患者體內(nèi)T水平明顯低于正常人群，重度OSAHS患者體內(nèi)E2水平明顯高于正常人群，與DONG等［17-18］報(bào)道的男性O(shè)SAHS患者體內(nèi)異常的血清性激素水平結(jié)論基本一致。影響男性性欲的因素雖然很多，但是男性體內(nèi)的T水平可以充分反映性欲水平的內(nèi)分泌基礎(chǔ)狀態(tài)，對(duì)性欲的產(chǎn)生起著主要影響作用，而男性體內(nèi)的E2主要是由T通過(guò)芳香化酶作用產(chǎn)生，男性體內(nèi)過(guò)量的E2會(huì)反饋抑制T及下丘腦促性腺激素的釋放，在此基礎(chǔ)上我們嘗試納入T，E2及T/E2三個(gè)指標(biāo)對(duì)OSAHS患者性欲水平進(jìn)行預(yù)測(cè)，ROC結(jié)果顯示三者均可以一定程度上預(yù)測(cè)OSAHS患者性欲水平，其中T/E2具有比單純T和E2更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能是T/E2可以更敏感地反映機(jī)體T和E2的動(dòng)態(tài)水平變化，提示OSAHS男性患者發(fā)生性欲低下的內(nèi)分泌層面中不是由單一激素變化引起，多種性激素紊亂尤其是T和E2水平異常與性欲低下的發(fā)生聯(lián)系密切。

OSAHS導(dǎo)致男性體內(nèi)血清性激素水平變化的機(jī)制尚不明確，DONG等［17］和WITTERT等［19］認(rèn)為是由于OSAHS患者反復(fù)的睡眠破碎，微覺(jué)醒和間歇性缺氧，不同程度地?fù)p傷和抑制下丘腦，引起與睡眠節(jié)律相關(guān)的性激素分泌紊亂，從而導(dǎo)致下丘腦—垂體—睪丸軸的調(diào)節(jié)紊亂，此外機(jī)體在夜間睡眠處于缺氧—復(fù)氧的波動(dòng)過(guò)程中，也可以引起大量炎性因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）等的釋放［20］，機(jī)體內(nèi)升高的TNF-α可以通過(guò)IL-1間接抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌從而反饋調(diào)節(jié)抑制睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌T［21］，最終造成機(jī)體下丘腦—垂體—睪丸軸紊亂，引起體內(nèi)T激素水平異常。據(jù)報(bào)道OSAHS患者體內(nèi)有獨(dú)立于年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)而升高的瘦素水平［22］，高瘦素水平使機(jī)體脂肪發(fā)生向心性沉積，導(dǎo)致脂肪組織表達(dá)芳香化酶的水平增加，使T更多地轉(zhuǎn)化為E2，負(fù)反饋抑制下丘腦—垂體—睪丸軸，使體內(nèi)T減少和E2水平增多，并且伴隨著OSAHS病情的加重及體內(nèi)脂肪繼續(xù)堆積，影響逐步加重，形成類(lèi)似于正反饋的惡性循環(huán)。T則主要是通過(guò)影響邊緣系統(tǒng)的雄激素受體從而影響性欲的產(chǎn)生，在一項(xiàng)由T激素替代療法治療790例老年性欲低下男性的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)T激素替代治療12個(gè)月后，患者的性欲水平得到不同程度的提升［23］，因此T激素在男性性欲的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。OSAHS患者因?yàn)樽陨聿±硖卣鲗?dǎo)致的下丘腦—垂體—睪丸軸調(diào)節(jié)分泌紊亂，引發(fā)的體內(nèi)血清性激素水平異常，使得OSAHS男性患者較正常人群更易產(chǎn)生性欲低下，特別是在中重度OSAHS患者中，因此在男性O(shè)SAHS的臨床診療中，我們應(yīng)該開(kāi)始重視這一現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于OSAHS患者性欲低下的預(yù)測(cè)，目前存在的為數(shù)不多的性欲量表是從臨床癥狀層面上對(duì)其進(jìn)行評(píng)估的，而我們發(fā)現(xiàn)血清T、E2和T/E2水平可以從機(jī)體內(nèi)分泌層面上預(yù)測(cè)OSAHS患者的性欲低下，其客觀的檢查結(jié)果數(shù)據(jù)可以避免性欲量表評(píng)估性欲時(shí)可能存在的各種主觀影響因素，因此可以作為一種重要的預(yù)測(cè)男性O(shè)SAHS發(fā)生性欲低下的補(bǔ)充方法在臨床推廣，同時(shí)其也可以作為早期判斷OSAHS對(duì)下丘腦—垂體—睪丸軸損傷的指標(biāo)，明確OSAHS對(duì)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，從而早期開(kāi)展針對(duì)性治療。

綜上所述，OSAHS患者較正常健康人群具有更高的性欲低下發(fā)生率，血清T、E2和T/E2檢測(cè)均可以在一定程度上預(yù)測(cè)OSAHS相關(guān)的性欲低下。