劉相臣，涂洋，范志強(qiáng)，皇甫雪軍，劉中華

河南大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院，河南鄭州450000

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）是當(dāng)前治療男性前列腺增生最常用的手術(shù)方式，膀胱頸口攣縮（BNC）是TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。國內(nèi)有學(xué)者提出，BNC初診時可通過膀胱頸口切開（BNI）和膀胱頸口切除（BNR）等方法解決，但部分患者會進(jìn)展為復(fù)發(fā)性BNC［1］。目前關(guān)于內(nèi)鏡下切除失敗后的復(fù)發(fā)性BNC的治療尚存在爭議，一些學(xué)者嘗試使用甲潑尼龍、曲安奈德等類固醇類藥物抑制膀胱頸瘢痕增生，取得了良好的效果［2-3］。等離子電切術(shù)（PKRP）近年來被廣泛用于前列腺疾病的治療，通過電極激發(fā)生理鹽水形成動態(tài)等離子將大分子中的化學(xué)鍵打碎，從而對組織產(chǎn)生電凝及氣化的作用。得寶松（復(fù)方倍他米松注射液）是一種長效糖皮質(zhì)激素，在治療增殖性皮膚病方面效果顯著，但其在治療BNC方面的療效罕見報(bào)道，本研究觀察了等離子電切術(shù)切除瘢痕組織聯(lián)合得寶松膀胱頸注射治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年7月—2019年7月在河南省人民醫(yī)院確診的TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患者29例，年齡52～73歲（63.4±6.1）歲，首次TURP術(shù)后BNC發(fā)病時間為（2.3±1.7）個月。最大尿流率（Qmax）（4.1±2.5）mL/s，膀胱殘余尿（PVR）（90.3±39.4）mL，國際前列腺癥狀評分（IPSS）（23.2±2.6）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TURP術(shù)后一段時間再次出現(xiàn)漸進(jìn)性排尿困難，檢查提示Qmax＜12 mL/s且IPSS＞20分；②經(jīng)尿道造影及膀胱鏡明確診斷的Ⅰ型BNC；③確診BNC后經(jīng)2次及以上等離子電切或切開治療未能成功的復(fù)發(fā)性BNC患者；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌根治術(shù)后吻合口狹窄者；②伴有遠(yuǎn)端尿道狹窄者；③有盆腔放療史；④未能完成4次治療者。

1.2 等離子電切術(shù)切除瘢痕組織及得寶松膀胱頸注射方法術(shù)前控制泌尿系感染，控制高血糖、高血壓等對術(shù)中及術(shù)后康復(fù)可能造成影響的因素，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膀胱鏡觀察可見頸口周圍組織蒼白、質(zhì)硬，纖維化瘢痕形成，膀胱頸口變形、狹窄甚至呈針孔樣或完全閉鎖，部分患者存在假道。鏡下尋找膀胱頸口，可使用導(dǎo)絲通過狹窄口進(jìn)入膀胱。對于膀胱頸口完全閉鎖或不明確者，可從膀胱造瘺口插入膀胱鏡達(dá)尿道內(nèi)口，雙鏡聯(lián)合下逆向置入導(dǎo)絲做引導(dǎo)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下冷刀切開3點(diǎn)或9點(diǎn)位置瘢痕纖維環(huán)、擴(kuò)大頸部。連接Olympus等離子電切術(shù)設(shè)備，直視下插入電切鏡。使用等離子電刀切除膀胱頸瘢痕纖維組織，使膀胱頸口足夠?qū)挻?、膀胱頸后唇平坦，沖洗出切除的組織。將6支得寶松（每支1 mL包含二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg）與生理鹽水配制成1∶1稀釋溶液共12 mL。更換膀胱鏡，使用Cook公司膀胱鏡下專用注射長針頭，在3、4、5、7、8、9六個位置各注射稀釋后的得寶松溶液約2 mL，注射深度約5 mm，藥物注射后延遲拔針5～10 s，預(yù)防藥物外滲。充分止血，留置F20三腔氣囊尿管持續(xù)沖洗。術(shù)后若無活動性出血或其他不適，根據(jù)實(shí)際情況留置尿管1～3 d后即可拔除。

每次治療前后做尿流率檢查，完成4次治療后，每隔3個月隨訪患者排尿情況，記錄術(shù)后第12個月的Qmax、PRV以及IPSS等指標(biāo)。同時對患者可能出現(xiàn)的包括膀胱頸膿腫、疼痛、血尿、排尿困難、尿路感染等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。4次術(shù)后隨訪中患者Qmax＜12 mL/s且經(jīng)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸口攣縮復(fù)發(fā)，則認(rèn)為治療失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪（21.8±7.4）個月。TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患者等離子電切術(shù)時間（32.8±10.8）min，術(shù)中出血量均＜10 mL，術(shù)后拔除尿管時間（1.7±0.9）d。隨訪至術(shù)后12個月時，29例TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患 者Qmax、PVR、IPSS分 別 為17.4±5.5、14.9±10.4、10.5±2.7，術(shù)后12個月與術(shù)前比較，t分別為-11.778、10.030、26.499，P均＜0.01。29例TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患者中25例（86.2%）排尿通暢，未見復(fù)發(fā)，4例（13.8%）在4次治療結(jié)束后，隨訪2周～6個月過程中訴排尿困難，經(jīng)膀胱鏡證實(shí)為BNC復(fù)發(fā)，但排尿較治療前順暢，其中2例訴尚能自行排尿并拒絕再次治療，2例行膀胱頸口重建，術(shù)后排尿無異常。

29例TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患者4次治療后，3例（10.3%）出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)膀胱持續(xù)沖洗可在短期內(nèi)恢復(fù)。4例（13.8%）在拔除尿管后出現(xiàn)短暫性尿失禁，術(shù)后3個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，1例（3.4%）出現(xiàn)會陰部不明原因疼痛，1例（3.4%）出現(xiàn)真性尿失禁。未見與膀胱頸注射及藥物劑量相關(guān)的長期并發(fā)癥。

3 討論

BNC是TURP常見的并發(fā)癥之一，國外發(fā)病率在1%～9.6%［4］，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率0～7.1%，占TURP術(shù)后所有并發(fā)癥的21.6%［5-6］。BNC的主要臨床表現(xiàn)為尿線變細(xì)、尿流中斷、排尿困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留和上尿路積水，其病理改變?yōu)門URP術(shù)后膀胱頸黏膜下成纖維細(xì)胞過量增殖促使瘢痕纖維增生。BNC患者尿道造影可見膀胱頸缺失，膀胱鏡觀察可見膀胱頸組織蒼白僵硬纖維化，膀胱頸口呈瓣膜或針孔樣，甚至可完全閉鎖，在排尿或沖水時頸部無明顯擴(kuò)張或收縮，其病因可能與小體積前列腺、膀胱頸口缺血壞死、泌尿系感染、血糖水平、手術(shù)時間、切割深度、術(shù)中沖洗液溫度過低等原因相關(guān)［7-9］。

目前，對于BNC的治療主要包括間斷尿道擴(kuò)張、尿道支架置入、內(nèi)鏡治療以及復(fù)雜的膀胱頸重建等。盡管大多數(shù)BNC患者通過一次手術(shù)可以緩解，但約27%的患者會進(jìn)展為復(fù)發(fā)性BNC。對復(fù)發(fā)性BNC單純地進(jìn)行尿道擴(kuò)張或尿道切開成功率僅為0～20%，且治療成功率與治療次數(shù)成反比［10-11］，多次治療還可能會加重瘢痕增生，使病情逐漸加重。美國泌尿外科協(xié)會（AUA）針對男性尿道狹窄指南指出［12］，對于復(fù)發(fā)性BNC推薦使用開放性膀胱頸口重建術(shù)來治療，但膀胱頸口重建手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。因此一些泌尿外科醫(yī)生開始聯(lián)合使用局部注射瘢痕抑制劑來治療BNC。

類固醇藥物可通過抑制膠原合成、成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的有絲分裂，抑制TGF-b1表達(dá)并誘導(dǎo)其凋亡等作用，來促使瘢痕萎縮［13］。KRAVCHICK等［2］報(bào)道了甲潑尼龍注射的治療效果，對14例行復(fù)發(fā)性BNC患者行通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下在膀胱頸口注射2～4 mL甲潑尼龍（40 mg/mL），術(shù)后總體成功率達(dá)93%。劉升等［3］對92例前列腺切除術(shù)后BNC的患者在切除瘢痕組織后注射曲安奈德，95.7%的患者在隨訪中未復(fù)發(fā)，且未發(fā)現(xiàn)與曲安奈德相關(guān)的不良反應(yīng)。絲裂霉素C（MMC）可通過抑制增生細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成及DNA復(fù)制來減少瘢痕組織 增 生。REDSHAW等［14］總 結(jié) 了 多 個 中 心 使 用MMC治療BNC患者的數(shù)據(jù)55例，75%的患者2次治療后效果良好，但其中4例出現(xiàn)了包括恥骨炎、周圍組織壞死等不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥。

得寶松是一種長效糖皮質(zhì)激素，主要包含倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松，倍他米松磷酸鈉可在給藥1 h即達(dá)最高血藥濃度，而二丙酸倍他米松為微溶性，可緩慢吸收并持續(xù)發(fā)揮作用長達(dá)3周［15］。有研究顯示，在治療瘢痕方面，得寶松與曲安奈德的治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但得寶松不良反應(yīng)相對更少［13］。本研究采用等離子電切術(shù)切除瘢痕組織聯(lián)合得寶松膀胱頸注射治療BNC，29例患者術(shù)前均有過2次及以上的手術(shù)治療史，其中26（89.7%）例接受過BNR，13（44.8%）例患者接受過BNI的治療，未接受過膀胱頸口注射相關(guān)處理，患者均在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。29例患者經(jīng)過4次治療后，25例術(shù)后12個月時Qmax、PVR、IPSS等指標(biāo)明顯改善，4例在隨訪2周～6個月時經(jīng)膀胱鏡證實(shí)狹窄復(fù)發(fā)。并發(fā)癥方面，3例（10.3%）術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)膀胱持續(xù)沖洗，在3 d內(nèi)緩解，4例（13.8%）在拔除尿管后出現(xiàn)短暫性尿失禁，術(shù)后約3個月癥狀可自愈，1例（3.4%）出現(xiàn)會陰部不明原因疼痛，給予止痛等對癥處理可見明顯好轉(zhuǎn)。1例（3.4%）出現(xiàn)真性尿失禁，該例治療前頸部閉鎖，長期攜帶膀胱造瘺管協(xié)助排尿，治療后間斷排尿通暢并持續(xù)性尿失禁，考慮是由先前接受電切導(dǎo)致的尿道外括約肌功能損傷所致。

本研究的結(jié)果與其他采用電切聯(lián)合膀胱頸類固醇注射治療BNC的研究在療效和安全性方面類似［2-3，16］，所有患者術(shù)后隨訪（21.8±7.4）個月，無復(fù)發(fā)率達(dá)86.2%。術(shù)后可見的包括血尿、短暫性尿失禁及疼痛等短期并發(fā)癥與等離子電切術(shù)治療相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥。由于類固醇類藥物具有較強(qiáng)的抑制局部免疫的作用，少數(shù)相關(guān)研究報(bào)道了注射后的泌尿系感染［17］，而感染是BNC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一［10］。為減少尿管源性感染帶來的影響，本研究術(shù)后留置尿管的時間縮短為（1.7±0.9）d，即首次瘢痕切除后留置尿管約3 d，其余3次復(fù)診時，術(shù)后留置尿管約1 d，術(shù)后未發(fā)生泌尿系感染。對于電切深度，有學(xué)者提出過深的切口可能使藥物向周圍滲透引起不良后果，因此筆者主張電切后保持膀胱頸口足夠?qū)挻蠹纯?，不?qiáng)調(diào)必須深達(dá)頸部周圍脂肪組織，治療中每次手術(shù)注射得寶松約6 mL，未見與藥物相關(guān)的并發(fā)癥。

綜上所述，使用等離子電切術(shù)切除瘢痕組織聯(lián)合得寶松膀胱頸注射治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC患者，尿流參數(shù)方面效果明顯，且手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少。本研究是小樣本回顧性分析，結(jié)論仍需要更大樣本量的前瞻性對照試驗(yàn)以及更長的隨訪時間來繼續(xù)明確該藥物在治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)性BNC方面的有效性。