樸順福 曲洪美 劉沖 宋秀紅 曲露露 張妍

[摘要] 目的 通過產(chǎn)時超聲監(jiān)測產(chǎn)程中胎方位及脊柱位置，探討其對持續(xù)性枕后位的預測價值。

方法 選取單胎陰道分娩產(chǎn)婦106例作為研究對象，產(chǎn)程中應用腹部及會陰超聲監(jiān)測胎方位及胎兒脊柱位置，同時記錄胎兒分娩時的胎方位，分析超聲評估胎方位及脊柱位置對持續(xù)性枕后位的預測價值。

結果 第二產(chǎn)程中超聲評估胎方位對持續(xù)性枕后位分娩預測的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預測值為31%;第二產(chǎn)程中超聲評估胎兒脊柱位置預測枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預測值為71%。

結論 第二產(chǎn)程超聲評估胎方位及胎兒脊柱位置為較好的持續(xù)性枕后位的預測方式，且胎兒脊柱位置的預測價值高于胎方位。

[關鍵詞] 超聲檢查;胎位不正;胎產(chǎn)式;預測

[中圖分類號] R714.3

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）06-0815-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.193

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211229.1625.002.html;2021-12-30 11：07：47

VALUE OF ULTRASOUND MONITORING OF FETAL POSITION AND SPINE POSITION DURING THE FIRST AND SECOND STAGES OF LABOR IN PREDICTING DELIVERY IN PERSISTENT OCCIPITOPOSTERIOR POSITION

PIAO Shunfu， QU Hongmei， LIU Chong， SONG Xiuhong， QU Lulu， ZHANG Yan

（Departmentof Obstetrical， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of ultrasound monitoring of fetal position and spine position during the first and second stages of labor in predicting delivery in persistent occipitoposterior position.

Methods A total of 106 pregnant women with vaginal delivery of singleton fetus were enrolled as subjects. Transabdominal and perineal ultrasound was performed during labor to monitor fetal position and spine position， and the position of the fetus was recorded at the time of birth. The value of ultrasound monitoring of fetal position and spine position in predicting delivery in persistent occipitoposterior position was analyzed.

Results Ultrasound monitoring of fetal position in the second stage of labor had a sensitivity of 100%， a specificity of 77%， and a positive predictive value of 31% in predicting delivery in persistent occipitoposterior position. Ultrasound monitoring of fetal spine position in the second stage of labor had a sensitivity of 100%， a specificity of 96%， and a positive predictive value of 71% in predicting delivery in persistent occipitoposterior position.

Conclusion Ultrasound monitoring of fetal position and fetal spine position in the second stage of labor can help to predict delivery in persistent occipitoposterior position， and fetal spine position has a higher predictive value than fetal position.

[KEY WORDS]ultrasonography; fetal position; labor presentation; forecasting

頭位難產(chǎn)以胎頭先露為主要特征，是最常見的由胎位異常引起的難產(chǎn)。胎位異常以持續(xù)性枕后位占比最多，可導致不同程度分娩障礙，且易造成繼發(fā)宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長、手術助產(chǎn)概率增加，且易產(chǎn)生不良后果如軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等[1]。因此，準確判斷胎方位對于產(chǎn)程的管理至關重要。目前，臨床主要在產(chǎn)程進入活躍期、宮口擴張到一定程度后通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位。此種方法增加了上行感染的機會，同時易受到胎兒顱骨重疊、頭皮水腫等因素的干擾。而與陰道檢查相比，超聲檢查對胎方位及產(chǎn)程的評估更加快速準確。本研究通過動態(tài)監(jiān)測第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱朝向，結合分娩時胎位，探討超聲監(jiān)測胎方位及脊柱位置對持續(xù)性枕后位分娩的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月—2016年12月，選擇我院收治、經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦106例，年齡為22～49歲，平均（34.23±7.67）歲。其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦32例;自然臨產(chǎn)者57例，縮宮素引產(chǎn)者49例。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢測儀器與評估方法

超聲監(jiān)測采用Z6便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞得醫(yī)療有限公司生產(chǎn)）。超聲評估胎方位采用YOUSSEF等[2]方法：按照“鐘表”時間方式記錄，枕骨在2～3點之間是左枕橫位，8～9點之間是右枕橫位，4～7點之間是枕后位，10～1點之間是枕前位[3]。由于未入盆的胎頭轉動活躍，評估時可見胎方位及脊柱的轉動;已入盆的胎頭和脊柱則在宮縮時小幅轉動，因此本研究僅將胎位分成枕前位和枕后位，枕橫位劃分至枕前位。在第一產(chǎn)程時用腹部超聲確定胎方位，尋找胎兒脊柱，判斷胎兒胎姿勢;胎頭入盆后及第二產(chǎn)程時用會陰超聲，在會陰部兩側坐骨結節(jié)連線平行方向放置探頭，經(jīng)會陰監(jiān)測胎方位[4]。所有超聲檢查均由2名經(jīng)專業(yè)培訓1年以上的醫(yī)師共同完成。

1.3 觀察指標

產(chǎn)程中超聲評估胎兒的胎方位及脊柱位置情況，同時觀察胎兒分娩時的胎方位，分析超聲評估對持續(xù)性枕后位的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)用±s表示，計數(shù)資料用頻率或頻率分布描述。利用受試者工作特征（ROC）曲線評估胎頭和脊柱位置對分娩時持續(xù)性枕后位的預測價值。

2 結果

2.1 超聲評估結果與最終分娩胎位

本文106例經(jīng)陰分娩者96例最終為枕前位分娩，10例為持續(xù)性枕后位分娩（包括3例產(chǎn)鉗助產(chǎn)）。通過超聲評估胎方位，在第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例（30/37）在最終分娩時胎位發(fā)生了逆轉，而診斷為枕前位的胎兒只有較小比例發(fā)生了胎位改變（3/69）;在第二產(chǎn)程中，診斷為枕后位的胎兒比例（31/106）低于第一產(chǎn)程，而胎位發(fā)生逆轉的比例也降低（22/32），但胎位為枕前位的胎兒不再發(fā)生位置改變（0/74）。表明第二產(chǎn)程中胎兒胎位的逆轉難度增大，且更傾向易于分娩的胎位轉變。而通過脊柱位置對最終分娩胎位的預測中，第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例發(fā)生了胎位逆轉（27/37），第二產(chǎn)程的胎位改變比例降低（4/14）;不論第一產(chǎn)程還是第二產(chǎn)程通過脊柱位置預測為枕前位的胎兒，在最終分娩時皆為枕前位。見表1。

2.2 超聲評估胎方位和脊柱位置對持續(xù)性枕后位分娩的預測價值

ROC曲線分析顯示，第二產(chǎn)程中超聲評估胎方位預測持續(xù)性枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預測值為31%;而第二產(chǎn)程中超聲評估胎兒脊柱位置預測枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預測值為71%。見表2。

3 討論

在分娩過程中，胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系即胎方位，是影響產(chǎn)程進展及分娩結局的關鍵因素。胎頭多與骨盆入口斜徑銜接[5]，在下降過程中，因強有力的宮縮，胎頭枕部絕大多數(shù)能向前旋轉45°或135°，轉為枕前位而自然分娩;在分娩過程中，分娩時枕前位約占90%，而持續(xù)性枕后位占5%～7%[6]。若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉向前方，仍位于母體骨盆后方稱為持續(xù)性枕后位，是頭位難產(chǎn)的主要原因，可繼發(fā)宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長、手術助產(chǎn)概率增加、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等。目前，關于持續(xù)性枕后位的發(fā)生機制尚不十分明確，其可能受骨盆形態(tài)、胎兒大小、胎頭俯屈及宮縮等因素的影響。因此，提前預知胎位，尤其是枕后位，不僅可以通過一定的手法進行胎位矯正，還有利于在分娩開始前做好充分的準備。

目前臨床上主要通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位，該法存在主觀因素影響的同時也增加了感染的概率。

超聲檢查因具有無創(chuàng)性、無放射性等優(yōu)勢一直以來在產(chǎn)科臨床得到廣泛應用，既往主要用于評估宮內胚胎、胎兒及其附屬物的情況。目前，隨著超聲設備及技術的進一步完善，超聲應用于產(chǎn)程中評估宮口擴張以及胎方位等的研究也越來越成為熱點。EGGEB等[7]研究顯示，超聲檢查評估胎方位準確度達95%，產(chǎn)時超聲觀察還有助于進一步探討持續(xù)性枕后位可能的影響因素。有研究認為，第一產(chǎn)程中枕后位的胎兒在其下降過程中胎頭旋轉不良可導致持續(xù)性枕后位。另外，EGGEB等[8]通過對152例胎膜早破病人研究發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程為枕后位的40例中僅有6例以枕后位分娩;同時，以枕后位分娩的10例中有4例是從其他形式的胎方位轉變而來。本研究為了更好地了解持續(xù)性枕后位的發(fā)生過程，在動態(tài)監(jiān)測第一及第二產(chǎn)程胎方位的同時監(jiān)測了胎兒的脊柱位置。結果顯示，第一產(chǎn)程中所見胎方位和脊柱方向不一定一致，如胎方位右枕前位，脊柱右枕后位，甚至左枕后位（本研究中有1例胎頭右枕前位，脊柱左枕后位）;同時，持續(xù)性枕后位分娩10例中，7例是第一產(chǎn)程中枕后位、胎頭旋轉失敗持續(xù)至第二產(chǎn)程，3例是第一產(chǎn)程中其他胎方位旋轉不良轉變而來。GIZZO等[9]研究也顯示，第二產(chǎn)程中胎兒脊柱位置對持續(xù)性枕后位預測價值高。因此，本研究對超聲檢查在持續(xù)性枕后位分娩中的預測有效性進行研究。

本研究應用超聲評估了106例陰道分娩者第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱位置與最終分娩結局的關系，初步探討了超聲評估對持續(xù)性枕后位的預測價值。結果顯示，第二產(chǎn)程超聲提示枕后位者，有31%的可能性出生時仍是枕后位;第二產(chǎn)程中脊柱后位者，有71%的可能性出生時仍是枕后位;第二產(chǎn)程中超聲提示枕前位者均不會出現(xiàn)持續(xù)性枕后位;同時，第二產(chǎn)程中超聲提示脊柱位于前方者，無論胎方位是枕前位還是枕后位，最終均以枕前位分娩而不會出現(xiàn)持續(xù)性枕后位。因此，我們認為第二產(chǎn)程超聲評估胎兒脊柱位置為較好的持續(xù)性枕后位的預測方式，其預測價值高于胎方位。本文結果還顯示，第二產(chǎn)程胎兒枕后位大部分是第一產(chǎn)程枕后位胎頭旋轉失敗而持續(xù)至分娩;10例持續(xù)性枕后位胎兒在第一及第二產(chǎn)程脊柱均位于后方，因此第一及第二產(chǎn)程明確胎兒脊柱位置對持續(xù)性枕后位的預測具有重要意義。本文結果顯示，第二產(chǎn)程中超聲評估胎方位對持續(xù)性枕后位分娩預測的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預測值為31%;第二產(chǎn)程中超聲評估胎兒脊柱位置預測枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預測值為71%。因此，超聲評估第二產(chǎn)程胎兒脊柱位置可以作為持續(xù)性枕后位分娩的很好的預測方式。

綜上所述，產(chǎn)程中超聲評估胎方位及胎兒脊柱位置可以作為較好的持續(xù)性枕后位的預測方式，而且胎兒脊柱位置評估可以更好地預測持續(xù)性枕后位的發(fā)生。

[參考文獻]

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[9]GIZZO S， ANDRISANI A， NOVENTA M， et al. Intrapartum ultrasound assessment of fetal spine position[J].BioMed Research International， 2014， 2014：783598.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）