李慧群 柯春艷 莊博蘇 熊海霞 梁曉鋒

體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是指由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位3 min 內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征［1］，臨床主要表現(xiàn)從臥位轉(zhuǎn)為直立位時出現(xiàn)頭暈、目眩、視物模糊、心慌、胸悶、乏力等一系列癥狀體征［2-3］，但也有無自覺癥狀者而被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視，發(fā)生OH 后患者暈厥、跌倒及意外受傷的風(fēng)險增加。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3 個月）［4］。患者常合并高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性病，多種藥物的使用也增加了患者出現(xiàn)OH 的幾率［5］。本研究通過對245 例非透析CKD 患者進(jìn)行監(jiān)測，探討非透析CKD 患者中OH 的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，為下階段制定有效的干預(yù)措施、預(yù)防風(fēng)險事件的發(fā)生奠定研究基礎(chǔ)。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取了2017 年9 月至2019 年7 月在本院腎臟內(nèi)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非透析CKD 患者245 例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取在本單位住院診斷為CKD1-4 期的患者以及CKD5 期但未進(jìn)入透析的患者。CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2002 年腎臟病預(yù)后與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組（kidney disease：improving global outcomes，KDOQI）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18 歲，神志清楚，具備閱讀或理解能力，能配合完成問卷調(diào)查，能獨立站立配合立、臥位血壓測量；③知情同意，自愿加入研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰竭；②已行透析及腎移植的患者；③有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，不能完成獨立下床站立；有帕金森綜合征、脊髓損傷等原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；有精神疾病不能配合者；④晚期惡性腫瘤患者，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，合并妊娠者；⑤不同意或不能配合臨床檢查者。納入標(biāo)準(zhǔn)的245 例患者中，男性135 例（55.1%），女性110 例（44.9%），年齡最大86 歲，最小18 歲，平均年齡（49±16.2）歲，≥60 歲者74 例（30.20%），＜60 歲者171 例（69.80%）。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核與批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用問卷收集患者的一般資料、臨床疾病相關(guān)資料，主要包括社會人口學(xué)資料、CKD 分期、臥位血壓、立位血壓、合并的疾病及用藥情況等，選擇國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的血壓計進(jìn)行血壓測量。本研究中選擇由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測量程序，釆用OMRON 電子血壓計HEM-7130 測量上臂血壓，該款血壓計測量精度符合美國醫(yī)療器械檢測協(xié)會（American association of medical instrument，AAMI）準(zhǔn)確性檢測標(biāo)準(zhǔn)。測量方法：測量前患者安靜休息至少10-15 分鐘，處平臥，然后測量上午9 點臥位右上臂血壓、心率三次，每次間隔1 分鐘，取平均值記錄臥位血壓和心率，然后囑患者由臥位轉(zhuǎn)為站立位后0 分鐘、2 分鐘、3 分鐘再測量右上臂血壓，取三次平均值記錄立位血壓和心率，并注意詢問患者體位改變時有無頭暈、心慌、視物模糊等不適癥狀并記錄。

1.3 統(tǒng)計分析方法 數(shù)據(jù)錄入后使用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t 檢驗；無序分類變量采用卡方檢驗，影響因素采用Logistic 回歸分析，本研究統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 見表1。

2.2 多因素分析 見表2。

表1 非透析CKD 患者OH 的單因素分析

表2 非透析CKD 患者OH 的Logistic 多因素分析（n=33）

3 討 論

3.1 應(yīng)重視OH 的篩查 結(jié)果顯示，非透析CKD 患者的OH 發(fā)生率約為13.47%，且患者對發(fā)生OH 的相關(guān)因素及危害均不知曉。國際指南建議接受降壓治療的非透析CKD 患者應(yīng)定期評估OH［6］。在國內(nèi)，臨床上仍很少將OH監(jiān)測納入CKD 的常規(guī)檢查，本研究提示我們，應(yīng)重視CKD患者的OH 情況，盡早篩查，防止患者發(fā)生意外傷害。有研究表明［7］，建立護(hù)理門診對患者提供個體化評估、干預(yù)及指導(dǎo)為一體的綜合護(hù)理服務(wù)，既提高了患者對疾病知識掌握率，又能發(fā)揮?？谱o(hù)士的優(yōu)勢，提高護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理人員應(yīng)重視患者教育，提高CKD 患者對OH 相關(guān)知識的認(rèn)識，主動避免發(fā)生意外傷害。

3.2 關(guān)注老年CKD 患者OH 的發(fā)生 文獻(xiàn)報道在65-79歲年齡段OH 發(fā)生率約為15%-30%，國內(nèi)有研究顯示［8］，年齡≥65 歲人群中體位性低血壓的發(fā)生率可達(dá)20%-50%，但本文研究中針對慢性腎臟病，單因素分析中仍然顯示年齡對非透析CKD 患者發(fā)生OH 存在影響，且可能與研究樣本中老年人所占比例不多有關(guān)。但是，由于老年人隨著年齡的增長血管彈性降低，在體位轉(zhuǎn)變時很容易導(dǎo)致OH 發(fā)生，提示應(yīng)對老年CKD 患者重點關(guān)注，預(yù)防OH 發(fā)生以及以此導(dǎo)致的跌倒等高危風(fēng)險事件的發(fā)生。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)CKD3-5 期患者血壓監(jiān)測，特別要關(guān)注OH 及降壓藥物使用后的反應(yīng) 本研究Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，CKD 分期、合并高血壓及使用降壓藥物是非透析CKD 患者發(fā)生OH 的獨立危險因素，本結(jié)果與部分研究結(jié)果類似［8-9］，即腎功能受損患者更易導(dǎo)致OH 的發(fā)生。本研究中按照CKD 不同分期對比了發(fā)生OH 的情況，發(fā)現(xiàn)CKD3 期及以上的患者發(fā)生OH 占大部分比例，說明腎功能損害越嚴(yán)重越容易發(fā)生OH，提示臨床更應(yīng)該注意CKD3 期以上的患者的體位性血壓變化，及時予以篩查與干預(yù)，不僅要測量坐位、臥位血壓，更重要的是要觀察臥立位血壓的變化及伴隨癥狀，以便及時預(yù)防OH，防止CKD 患者意外事件的發(fā)生；同時，CKD 患者多數(shù)伴有高血壓，并且大部分均同時服用多種降壓藥物，對患者血壓影響較多，如果患者同時存在容量負(fù)荷問題也容易導(dǎo)致患者發(fā)生OH。

綜上所述，非透析CKD 患者OH 的發(fā)生與年齡、腎功能受損程度及合并高血壓、使用降壓藥物有關(guān)，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，應(yīng)針對這些因素加以干預(yù)，以便有效預(yù)防OH 發(fā)生及減少相關(guān)并發(fā)癥帶來的影響。