劉秀芳

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位即先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是小兒骨科常見的先天性畸形[1]。病變主要累及韌帶、股骨頭和關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失與髖臼的正常關(guān)系，關(guān)節(jié)呈脫位或半脫位狀態(tài)，主要表現(xiàn)為走路跛行、搖擺、肢體活動受限等，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[2]。臨床上多以手術(shù)聯(lián)合外固定治療，但術(shù)后極易發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性病變、股骨頭壞死等并發(fā)癥，影響治療效果。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施是組織內(nèi)部在查閱大量文獻(xiàn)及?？平滩牟⒔Y(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上自行制定的工作準(zhǔn)則，并以文件的形式統(tǒng)一的格式描述其標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟和流程。在以往的研究中，對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后病人實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)取得了較好的效果[3-4]，而缺乏對系統(tǒng)、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施的探索，為進(jìn)一步證明標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)的有效性，選取我科2019年1月—2019年6月收治的46例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019年1月—2019年6月在我院骨科住院的46例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)髖膝屈曲外展試驗(yàn)、Ortolani試驗(yàn)和Barlow試驗(yàn)確診，符合小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡<6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙的病人；心功能不全伴心力衰竭的病人；惡性腫瘤的病人。按照入院時間順序?qū)⑵潆S機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各23例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)治療 所有患兒均接受手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位術(shù)、切開復(fù)位術(shù)[6-7]，對于難復(fù)位患兒采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療，包括切開、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助復(fù)位、清除髖臼底部纖維等[8]，后整理關(guān)節(jié)囊，必要時給予改良蛙式、人式石膏等方法固定[9]。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2.2 對照組術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施 對照組給予發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施，包括術(shù)后抬高下肢避免腫脹，勤擦洗、勤翻身、勤按摩，防止出現(xiàn)傷口污染或濕疹，多飲水防止泌尿系統(tǒng)感染，多食富含高蛋白的食物促進(jìn)傷口愈合；指導(dǎo)患兒進(jìn)行床上功能訓(xùn)練，密切觀察患兒疼痛情況，必要時給予鎮(zhèn)痛治療；觀察傷口滲血滲液情況，定時更換敷料，若有大出血，及時報(bào)告醫(yī)生；觀察石膏松緊情況，根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整[10]。

1.2.3 試驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù) 試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)。成立標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施研究小組，其中工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的小兒骨科醫(yī)生2人，工作經(jīng)驗(yàn)15年以上的護(hù)士長1人，工作10年以上的骨科護(hù)士2人，骨科研究方向的碩士研究生2人。由護(hù)士長統(tǒng)籌編寫標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施，2名醫(yī)生負(fù)責(zé)編寫醫(yī)療措施內(nèi)容，2名研究生合作查閱相關(guān)文獻(xiàn)提供循證支撐。檢索數(shù)據(jù)庫為“中國知網(wǎng)”“萬方”“維普”’“PubMed”等，中文檢索詞為“標(biāo)準(zhǔn)流程”“護(hù)理”，英文檢索詞為“standard operation procedure”“nursing”。初步檢索文獻(xiàn)172篇，根據(jù)標(biāo)題和摘要初篩，剔除其他語種、內(nèi)容重復(fù)及與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)151篇，最終保留21篇文獻(xiàn)。小組成員通過討論，并結(jié)合第5版《兒科護(hù)理學(xué)》、第5版《外科護(hù)理學(xué)》等教材中相關(guān)內(nèi)容，最終形成發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施。經(jīng)小組成員帶教授課，我院骨科護(hù)士均考核合格。①術(shù)后8 h內(nèi)密切觀察患兒意識，每小時監(jiān)測1次脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，6次正常后停測，并做好記錄。②術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色和量，每天進(jìn)行會陰部擦洗2次，一般在術(shù)后第2天拔除尿管，拔除尿管前定時開放和夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。尿管拔除后多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染。③術(shù)后第2天進(jìn)行床上擦浴、翻身、按摩，更換病員服。④采用蛙式、髖人字等方法進(jìn)行石膏固定，雙下肢抬高20～30°，防止肢體腫脹，避免骨隆突處受壓，石膏固定不宜過緊，最好留兩指的空隙，防止出現(xiàn)腹脹、疼痛、胸悶等石膏綜合征。⑤疼痛護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒疼痛狀況，按照FLACC疼痛評估表每6 h評分1次，評分結(jié)果大于3分給予物理鎮(zhèn)痛或者藥物鎮(zhèn)痛處理。⑥皮膚護(hù)理：背部及腰骶部墊軟枕或小毛巾減輕皮膚摩擦，石膏邊緣用軟布條固定，每2 h翻身1次，按照患肢向上、健肢向下的原則左右翻身，接觸皮膚的部位用棉墊襯好。⑦飲食護(hù)理：術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)格禁食禁水，6 h后試飲水，無嘔吐、嗆咳情況可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天可進(jìn)粥、面條、稀飯等易消化食物，多食瘦肉、蝦等富含高蛋白的食物，少食多餐、保持大便通暢，防止出現(xiàn)石膏綜合征，多飲水，每天飲水>5次，每次150～200 mL。⑧功能鍛煉：第1個月是床上練習(xí)髖、膝、踝等關(guān)節(jié)屈伸活動，可用雙手加以輔助，以不使關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇痛為原則。第2個月是肢體下垂重力鍛煉法鍛煉，即坐于床邊，將患肢小腿垂于床外，以床緣為支點(diǎn)，利用小腿的重量下垂，使膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲，然后用力抬小腿，使膝關(guān)節(jié)重新伸直，如此反復(fù)進(jìn)行，每天30 min，每天3次或4次。2個月后開始負(fù)重鍛煉法鍛煉，即病人下床站立、步行、下蹲負(fù)重行走及做弓步練習(xí)[11-12]。本研究中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施與傳統(tǒng)的護(hù)理措施相比，各項(xiàng)護(hù)理工作精確到數(shù)字，目標(biāo)明確、條理清晰，更容易執(zhí)行與評價。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后療效、疼痛情況、日常生活活動能力及并發(fā)癥發(fā)生率。①術(shù)后療效采用國際上使用較廣泛的Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估[13]，包括7個維度，如疼痛程度、日?；顒幽芰Α⒉綉B(tài)等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人的活動能力越好，其中優(yōu)、良、中、差得分分別為90～100分、80～89分、70～79分、<70分。②疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評估，此VAS得分在0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示病人疼痛程度越重[14]。③記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，常見的并發(fā)癥類型有切口感染、便秘、壓瘡、窒息等。④日常生活能力采用日常生活活動能力評級量表(Barthel指數(shù))評估[15]，此量表是國內(nèi)外最常用的評估日常生活活動能力的方法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人依賴性越小，活動能力越好，其中61～100分為病人能獨(dú)立，41～60分為中度依賴，20～40分為重度依賴，<20分為完全依賴。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒干預(yù)后療效比較 單位：(%)

表3 兩組患兒干預(yù)前后疼痛程度、日常生活能力評分比較 單位：分

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于4歲以下的兒童，且術(shù)后再脫位發(fā)生率高。分析原因發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后康復(fù)鍛煉效果、并發(fā)癥發(fā)生、日常生活能力將直接影響患兒再脫位發(fā)生率[16]。手術(shù)的結(jié)束并不代表手術(shù)的成功，護(hù)理、康復(fù)鍛煉和并發(fā)癥的預(yù)防是個連續(xù)的過程，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)直接影響手術(shù)療效[17]，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況做好圍術(shù)期的護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉，防止發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[18]。以往的綜合護(hù)理干預(yù)均取得了較好的效果[19-20]，本研究在以往研究基礎(chǔ)上將護(hù)理措施更加系統(tǒng)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作流程，使各項(xiàng)工作條理清晰、目標(biāo)明確，不僅使護(hù)理人員的操作更加規(guī)范，也使其執(zhí)行能力進(jìn)一步強(qiáng)化，同時在執(zhí)行每項(xiàng)操作前的健康宣教，使家屬更好地了解了疾病知識，更好地配合護(hù)理工作，促進(jìn)了術(shù)后患兒的康復(fù)[21]，也有利于提高護(hù)理滿意度，營造良好的醫(yī)患環(huán)境。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后療效優(yōu)良率明顯高于對照組，VAS疼痛評分明顯低于對照組，Barthel評分明顯高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05)。說明標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)可明顯提高術(shù)后發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒康復(fù)療效，提高患兒日常生活能力，并降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)更強(qiáng)調(diào)護(hù)理的規(guī)范性、具體性、科學(xué)性和預(yù)見性，如提前考慮可能會發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。將諸多護(hù)理流程細(xì)化、量化，使每項(xiàng)護(hù)理干預(yù)更有針對性和計(jì)劃性[22-23]。如將“鼓勵患兒多飲水”進(jìn)一步完善成“鼓勵患兒每天飲水>5次，每次150～200 mL”，將“注意石膏的固定方法，防止出現(xiàn)壓瘡”完善成“背部及腰骶部墊軟枕或小毛巾減輕皮膚摩擦，石膏邊緣修剪整齊用軟布條固定”，將“術(shù)后注意抬高下肢，做好床上康復(fù)功能鍛煉”具體為“雙下肢抬高20～30°，防止肢體腫脹；指導(dǎo)患兒每日進(jìn)行床上訓(xùn)練，以最大肌力蹬足底石膏每組20～30次，每天3組”。規(guī)范統(tǒng)一的術(shù)后護(hù)理干預(yù)沖破了傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣的束縛，讓新入職護(hù)士、進(jìn)修及轉(zhuǎn)科護(hù)士迅速掌握護(hù)理中的重難點(diǎn)，提高了整體工作效率和護(hù)理滿意度，提高了手術(shù)療效和病人的日常生活能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理相比，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)更加條理化、程序化和規(guī)范化。本研究通過制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒，結(jié)果患兒的手術(shù)療效和日常生活能力明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，說明標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒效果明顯。