黃翠云，陳蘭香，陳武鎮(zhèn)，曾婷婷

南方醫(yī)科大學(xué)附屬普寧華僑醫(yī)院超聲科，廣東 普寧 515300

子宮內(nèi)膜癌屬于女性三大常見(jiàn)惡性腫瘤之一，死亡率居第二位。約有半數(shù)以上的子宮內(nèi)膜癌患者在初次確證時(shí)癌癥處于早期，因此，子宮內(nèi)膜癌的早期確診有著重要的臨床意義[1-2]。對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者的治療主要是以高危因素作為依據(jù)實(shí)施分層治療。近年來(lái)新頒布分期標(biāo)準(zhǔn)中，子宮肌層浸潤(rùn)深度已經(jīng)明確被納入到了高危因素中。但是子宮肌層浸潤(rùn)深度目前只能通過(guò)手術(shù)切除子宮后對(duì)組織進(jìn)行病理檢測(cè)才能夠進(jìn)行確定，目前我國(guó)臨床尚無(wú)可靠有效的判斷子宮肌層浸潤(rùn)的非組織學(xué)手段[3]。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于50～60歲的中老年婦女，但是近年來(lái)年輕患者有明顯增多的趨勢(shì)[4]。近二十年間子宮內(nèi)膜癌的死亡率明顯上升[5]。子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，絕經(jīng)后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則出血為主要癥狀，故在就診時(shí)多為早期，但仍有部分患者在確診時(shí)已為晚期。宮腔鏡可對(duì)病變部位、形態(tài)、范圍進(jìn)行直接觀察，且能夠直接對(duì)可疑病灶進(jìn)行定位活檢。但宮腔鏡屬于有創(chuàng)性操作，在陰道或?qū)m頸的狹窄部位操作存在一定的困難。本研究主要探討經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年1月南方醫(yī)科大學(xué)附屬普寧華僑醫(yī)院超聲科檢查并經(jīng)術(shù)后病理確診的63例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前高度懷疑是子宮內(nèi)膜癌患者；(2)超聲在術(shù)前兩周時(shí)間內(nèi)完成檢查者；(3)有完整臨床資料，且符合質(zhì)量控制要求者；(4)無(wú)相關(guān)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)診療依從性差，不能配合檢查及研究者。

1.2 超聲檢查 手術(shù)前兩周，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行超聲檢測(cè)，均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行操作。選擇型號(hào)為Acuson S2000(西門子公司)的超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭的頻率設(shè)置為5.5～7.5 MHz，掃描深度設(shè)置為8 cm，掃描角度為150o。術(shù)前先選擇二維超聲模式觀察所有研究對(duì)象的子宮大小、縱橫、子宮內(nèi)膜的厚度、子宮肌層與膜層的浸潤(rùn)，以及子宮周圍淋巴結(jié)的情況。對(duì)子宮位置、腫瘤生長(zhǎng)、內(nèi)膜基底層回聲、腫瘤與肌層的關(guān)系以及是否存在子宮占位病變進(jìn)行重點(diǎn)觀察。在完成經(jīng)陰道二維超聲檢查之后，選擇多平面的成像模式，能夠最滿意地顯示病灶部位的圖像切面后進(jìn)入三維模式，獲得三維圖片觀察患者的子宮底部、側(cè)壁、腫瘤組織的關(guān)系，參考二維超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇三維平面設(shè)置切面夾角為30°，對(duì)圖像的參考平面進(jìn)行調(diào)整確定參考點(diǎn)，每一個(gè)切面的勾選采用軌跡球進(jìn)行操作，三維超聲儀器自動(dòng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算與顯示。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)及絕經(jīng)時(shí)間、有無(wú)肌層浸潤(rùn)、病理類型和病理分化程度、術(shù)后手術(shù)病理分期及脈管浸潤(rùn)情等病理特征；(2)比較不同超聲檢查浸潤(rùn)情況；(3)分析三維超聲對(duì)不同肌層浸潤(rùn)情況，比較不同肌層浸潤(rùn)深度患者的腫瘤體積和子宮體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多元回歸方程分析不同腫瘤體積與出現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)的概率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征 患者年齡37～67歲，平均(58.15±8.73)歲；絕經(jīng)前15例，絕經(jīng)后48例；絕經(jīng)時(shí)間1～22年，平均(6.82±1.37)年；無(wú)肌層浸潤(rùn)者6例，淺肌層浸潤(rùn)患者36例，深肌層浸潤(rùn)患者21例；腺癌48例，非腺癌15例；高分化(G1)33例，中分化(G2)16例，低分化(G3)14例；手術(shù)病理分期中，Ⅰ期38例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例；7例患者存在脈管浸潤(rùn)情況，有合并癥者10例。肌層浸潤(rùn)的三維圖像見(jiàn)圖1。

圖1 肌層浸潤(rùn)的三維圖像

2.2 同超聲檢查浸潤(rùn)情況比較 三維超聲診斷對(duì)淺肌層浸潤(rùn)情況的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.3%、68.1%，明顯高于二維超聲診斷的45.6%、21.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.034、10.152，P＜0.05)；二維超聲與三維超聲的多平面成像技術(shù)在對(duì)深肌層浸潤(rùn)情況診斷的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.4%、87.6%和74.1%、89.1%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.981、1.352，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同超聲檢查浸潤(rùn)情況比較(例)

2.3 不同肌層浸潤(rùn)患者腫瘤體積和子宮體積的三維超聲結(jié)果比較 不同肌層浸潤(rùn)深度患者腫瘤的體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.01，P=0.00＜0.05)，但子宮體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.42，P=0.17＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同肌層浸潤(rùn)患者腫瘤體積和子宮體積的三維超聲結(jié)果比較(cm3)

2.4 不同腫瘤體積與出現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)的概率 深肌層浸潤(rùn)腫瘤體積的Logistic多元回歸分析方程為：Logit(P)=-1.297+0.069x，結(jié)果顯示，當(dāng)腫瘤體積分別為48.79 cm3、42.41 cm3、37.62 cm3、18.27 cm3時(shí)，出現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)的概率分別為92.0%、84.0%、81.0%、53.0%。

3 討論

近年來(lái)三維超聲在臨床疾病的檢查中被較為廣泛的運(yùn)用，如在診斷間質(zhì)部妊娠、子宮畸形等方面，能夠?qū)λ璞砻孢M(jìn)行選擇性成像，獲得清晰的圖片[6-8]。三維超聲收集的圖形信息更廣泛，而且三維超聲具備特殊的三維數(shù)據(jù)與圖像處理軟件。三維超聲能夠通過(guò)需求有效擴(kuò)大圖像的觀察范圍切割任何一個(gè)斷面，而上述操作是二維超聲所無(wú)法做到的[9-11]。本次研究結(jié)果指出，三維超聲在對(duì)子宮內(nèi)膜癌淺肌層浸潤(rùn)的診斷效果方面有著較為明顯的優(yōu)勢(shì)，這可能是由于三維超聲所得的多平面圖像結(jié)果對(duì)比強(qiáng)化，能夠更清晰地顯示腫瘤邊界與正常組織的特征。但是，深肌層浸潤(rùn)的情況已經(jīng)能夠在二維超聲上被清晰顯示，故在深肌層浸潤(rùn)方面三維超聲與二維超聲檢查結(jié)果相比無(wú)明顯差異。三維超聲在判斷肌層浸潤(rùn)深度時(shí)，其儀器本身的高分辨率能夠改善對(duì)肌層浸潤(rùn)情況的判斷效果[12]。有文獻(xiàn)結(jié)果指出，超聲檢查結(jié)果可能還會(huì)受到息肉狀腫瘤、宮腔變性、合并子宮腺肌癥、合并肌瘤等因素的影響[13-14]。

所有的超聲診斷均是超聲醫(yī)生結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)超聲圖像特征進(jìn)行分析診斷的結(jié)果，故缺乏一個(gè)具體指標(biāo)，若存在一個(gè)量化的準(zhǔn)確指標(biāo)，就能夠有效改善診斷存在的主觀性[15-17]。有研究指出，腫瘤直徑＞2 cm的患者出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的可能性明顯大于腫瘤直徑＜2 cm的患者，且前者腫瘤復(fù)發(fā)的可能性也更大，充滿整個(gè)宮腔的腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)大于35%[18-19]。但由于腫瘤形狀一般缺乏規(guī)則性，對(duì)腫瘤的體積實(shí)際上更能反映患者腫瘤實(shí)際的大小，與二維超聲相比三維超聲能夠更加真實(shí)地對(duì)病灶的大小進(jìn)行反映。相關(guān)研究結(jié)果指出，二維超聲在對(duì)病變體積的測(cè)量結(jié)果的誤差為(13.7±4.1)%，明顯高于三維超聲技術(shù)的(2.2±0.9)%，由此可知三維超聲對(duì)病變部位體積的測(cè)量具有較好的重復(fù)性與準(zhǔn)確性[20]。本次我院研究結(jié)果顯示，深肌層浸潤(rùn)腫瘤的體積明顯大于淺肌層浸潤(rùn)；由此可知，腫瘤體積大小能夠作為判斷發(fā)生浸潤(rùn)的有效指標(biāo)。通過(guò)Logistic回歸方程分析結(jié)果顯示，三維超聲可以作為深肌層浸潤(rùn)診斷方面的有效方法。

本研究結(jié)合多年的臨床超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，參照其他臟器惡性病變的圖像表現(xiàn)，總結(jié)出三維超聲在子宮內(nèi)膜癌的診斷中的特點(diǎn)：(1)子宮內(nèi)膜癌的血流在三維超聲方面主要表現(xiàn)為血管不規(guī)則雜亂走形，呈蜿蜒扭曲的網(wǎng)狀；(2)肌層浸潤(rùn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)膜與肌層間低回聲，邊界清晰完整屬于無(wú)肌層浸潤(rùn)；②內(nèi)膜與肌層間無(wú)清晰的邊界；③浸潤(rùn)深度的計(jì)算：浸潤(rùn)深度=健康肌層的最小厚度/子宮肌層厚度，浸潤(rùn)深度＜50%則定義為深肌層浸潤(rùn)，大于50%則定義為淺肌層浸潤(rùn)。

綜上所述，三維超聲在子宮內(nèi)膜癌淺肌層浸潤(rùn)診斷方面明顯優(yōu)于二維超聲，可以作為診斷子宮內(nèi)膜癌淺肌層浸潤(rùn)的有效方法，值得臨床推廣運(yùn)用。