官美君 ，馮先瓊

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院，四川 610041；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為11.8/10萬。卵巢癌也是女性死亡率最高的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，死亡率約為6.7/10萬[1]。目前，針對卵巢癌病人的治療以手術為主，同時綜合以鉑類+紫杉醇為基礎的化療、放療、生物學療法等治療方式[2]。在治療過程中，卵巢癌病人會經歷一系列癥狀，其中較常見的有疼痛、睡眠障礙、疲乏、惡心、嘔吐、口干、食欲下降、麻木感、脫發(fā)等生理癥狀[3?4]，苦惱、焦慮、抑郁等心理癥狀[3,5?6]以及潮熱、盜汗、性功能障礙等為卵巢癌特征癥狀[3]。多數(shù)情況下，癥狀都以集群形式出現(xiàn)，且癥狀群中的癥狀常會相互關聯(lián)、相互作用，甚至可加劇某些癥狀[7]。由于癥狀的多樣性和復雜性，病人所經歷的癥狀數(shù)量和嚴重程度往往被低估，加之病人對癥狀的報告并不是常規(guī)治療的一部分，且臨床醫(yī)生對有效癥狀評估工具掌握度不一，導致癥狀管理效率低下和病人生活質量差[8]。因此，對卵巢癌病人的整個疾病過程的癥狀評估對治療決策和結果監(jiān)測尤為重要，而正確的評估又需要基于合適的測量工具來進行。由于一些工具可同時評估病人的癥狀和生活質量，只是側重點不同，因此為了提供全面概述癥狀的工具，本研究納入了癥狀評估工具以測量卵巢癌病人近期的癥狀體驗；同時納入了生活質量測評工具，因生活質量工具中也包含有癥狀條目，可調查卵巢癌病人在治療結束后的數(shù)月或數(shù)年內的癥狀及癥狀對病人功能恢復以及整體生活質量的遠期影響。目前，對卵巢癌病人的癥狀和生活質量的評估多采用普適性工具，雖然這些工具被國內外廣泛應用，信效度良好，但是對于卵巢癌病人特異性癥狀的評估缺乏敏感性[9?10]。敏感性在臨床研究中定義為其在診斷疾病時不漏診（假陰性）的機會大小[11]。即敏感性越高，漏診機會越小，反之亦然。這里則指由于使用普適性工具進行評估時可能識別不出卵巢癌病人的一些?？铺赜邪Y狀，從而出現(xiàn)癥狀的“漏診”，進而可引起一些不良后果。本研究就卵巢癌病人癥狀/生活質量特異性測量工具進行比較和分析，以期幫助研究者在對卵巢癌病人的評估中選擇合適且特異度高的工具提供建議。

1 方法

本研究系統(tǒng)回顧了近30年來關于卵巢癌病人癥狀/生活質量的測量工具，檢索時限為1990年1月?2020年5月；檢索的外文數(shù)據庫包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase；中文數(shù)據庫包括中國知網、萬方數(shù)據庫、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式,英文檢索詞包括“ovary neoplasm”“ovary cancer”“symptom”“multisymptom”“quality of life”“measurement”“instrument”“tool”“questionnaire”“inventory”“scale”等；中文檢索詞包括“卵巢腫瘤”“卵巢癌”“癥狀”“生活質量”“工具”“量表”等。文獻納入標準：①研究對象僅為卵巢癌病人；②量表僅適用于測量卵巢癌病人或婦科癌癥病人的癥狀/生活質量；③工具可用于量性研究；④具體描述了量表的研制與性能驗證過程。

2 結果

2.1 檢索結果 將符合納入標準的癥狀評估/生活質量測量工具全部納入，共檢索出相關文獻1 170篇，初篩后獲得278篇，閱讀全文后復篩出符合條件的文獻18篇，最終確立了9個相關工具。由于以上所納研究存在異質性，各量表的癥狀內容設計、維度、心理測驗效度等方面各不相同，因此未能進行Meta分析?，F(xiàn)有卵巢癌病人癥狀/生活質量特異性工具的編制過程符合標準。卵巢癌病人癥狀及生活質量特異性評估工具目前有9個，其中側重于癥狀評估的工具有4個，側重于健康相關生活質量評估的工具有5個。

2.1.1 卵巢癌病人特異性癥狀指數(shù)?18（NCCN/FACT Ovarian Symptom Index，NFOSI?18）NFOSI?18編制于2011年，用于評估病人及臨床腫瘤學專家認為的晚期卵巢癌優(yōu)先癥狀，共3個維度、18個條目[12]。由Jensen等[12]于2011年通過嚴格的多步驟定量和定性方法建立，并在51例病人中進行了橫斷面調查以檢驗其信效度，結果顯示量表總體信度良好，但各維度的內部一致性較低，各維度Cronbach'sα系數(shù)分別為0.63，0.55，0.64；相關分析顯示，NFOSI?18總量表及各維度與癌癥病人治療功能評估量表?卵巢癌模塊（FACT?O）呈中高度相關；方差分析表明，NFOSI?18得分與東部合作癌癥組織行為表現(xiàn)性能量表（ECOG）得分差異有統(tǒng)計學意義，表明量表的聚合效度及標準效度良好。2015年，Jensen等[13]進一步通過對18例晚期卵巢癌病人的訪談再一次證實了NFOSI?18的內容效度，認為其內容效度合理，不需要做修訂，并提出未來的臨床研究中要進一步驗證其信效度。

2.1.2 安德森癥狀量表?卵巢癌模塊（M.D Anderson Symptom Inventory for use with ovarian cancer patients，MDASI?OS） MDASI?OS編制于2013年，由經典量表安德森癥狀量表（M.D Anderson Symptom Inventory，MDASI）[9]與 卵 巢 癌 模 塊(Ovarian Cancer Subscale,OCS)共同構成，用于評估卵巢癌病人的癌癥相關和治療相關癥狀，包括疼痛相關癥狀、認知癥狀、疾病相關癥狀及麻木、治療相關癥狀、情感癥狀、胃腸癥狀6個維度，共27個條目。其中特異性癥狀條目為8條，包括背部疼痛、感覺臃腫、便秘、注意力下降、腿部痙攣或腿部肌肉疼痛、腹部疼痛、尿急、尿痛或燒灼感等[8]。MDASI?OS由Sailors等[8]于2013年開發(fā)，通過對14例卵巢癌病人進行定性訪談制定了模塊項目，隨后在128例招募的卵巢癌病人中完成了對量表的檢驗，因子分析析出的6個癥狀群能夠充分評估卵巢癌女性常見癥狀，表明結構效度良好；相關分析顯示MDASI?OS與全球生活質量量表（Global Quality?of?Life，QOL)和癌癥病人治療功能評估量表?卵巢癌模塊（The Functional Assessment of Cancer Therapy Questionnaire for Ovarian Cancer，F(xiàn)ACT?O）得分顯著相關，表明效標效度良好。

2.1.3 卵巢癌病人特異性癥狀模塊（The Symptom Module Specific to Ovarian Cancer，TSM?OC）TSM?OC編制于2013年，是以經典量表MDASI中文版（MDASI?C）[14]第一部分為參照研制而成的，用于卵巢癌病人癥狀管理，常與MDASI?C聯(lián)用，可作為MDASI?C第一部分的有效補充[3]。TSM?OC特異性癥狀條目為9條，分別是腹脹、脫發(fā)、焦慮、潮熱、盜汗、消瘦、性生活障礙、煩躁易怒、感覺女性特征減弱[3]。該量表由中國學者萬莉于2015年根據卵巢癌病人的現(xiàn)狀，通過文獻檢索、條目池構建、兩輪專家函詢、信效度檢驗最終研制而成[37]，隨后在重慶市3所三級甲等醫(yī)院的55例卵巢癌病人（有效樣本量為50）中進行驗證，并通過因子分析法確定了量表維度，探索性因子分析提出2個公因子，因子一為與卵巢功能紊亂相關癥狀，包括潮熱、盜汗、感覺女性特征減弱、煩躁易怒、性生活障礙和焦慮不安等；因子二為癌癥惡性消耗和治療不良反應相關癥狀，包括腹脹、消瘦和脫發(fā)等，方差累計貢獻率為65.043%，表明量表結構合理；項目分析顯示，TSM?OC總分與各條目之間的相關系數(shù)為0.375～0.773，各條目得分經極端組檢驗法（t檢驗）證實有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,表明量表各條目的鑒別力尚佳；內部一致性、內容效度均較好；各校標效度均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.1.4 癥狀問卷(Symptom Questionnaire，SQ) SQ編制于2015年，是在系列經典工具如記憶癥狀評估量表簡化版(Memorial Symptom Assessment Scale Short Form，MSAS?SF)[15]、MDASI?韓國版[16]以及Koldjeski等[17]癥狀研究的基礎上制定而成，含29個條目[18]。該癥狀問卷由Hwang等[18]在2015年編制而成，通過對10例卵巢癌病人的初步研究，增加了3個特異性癥狀，最終納入了內容效度指數(shù)＞0.8的29個條目。并通過因子分析析出了6個癥狀群，即確立了量表的6個維度，分別是心理困擾、疲勞?疼痛、腹部不適、類流感癥狀、性功能障礙、周圍神經癥狀[18]。

2.1.5 FACT?O FACT?O編制于1993年，是由癌癥病人生命質量共性模塊(The Functional of Cancer Therapy?General,FACT?G)和卵巢癌特異模塊(Ovarian Cancer Subscale,OCS)共同組成，主要用于測量卵巢癌病人的一般癥狀和生活質量[19]。FACT?O共5個維度、39個條目，其中OCS維度含12個條目，包括胃腸道癥狀及治療對外表、性生活及生育功能的影響等。FACT?O是Cella等[19]于1993年研制而成，通過對5名婦科腫瘤護士和17例嚴重程度不同的卵巢癌病人進行半結構化的訪談，建立了FACT?O的條目池，并在1995年的婦科腫瘤組會議上進行了審查，但未能提供完整的性能檢驗數(shù)據。之后，Basen?Engquist等[20]在對232例卵巢癌病人的調查中驗證了FACT?O的性能，結果顯示FACT?O量表的內部一致性與重測信度較好；和其他相關領域經典量表的相關性與預期相符，表明效度良好。2013年，李微等[21]將量表進行了漢化及效度、反應度檢驗，結果顯示該量表已全面涵蓋了生命質量的內涵，內容效度較好；通過相關性分析，共性模塊各條目與其所屬領域的相關系數(shù)均較高(＞0.6)，但特異模塊各條目與所屬領域的相關性稍差，總體來說，結構效度較好；FACT?O中文版與其他量表相應領域間的相關性較好，說明效標效度較好；而通過治療前后2次生命質量測定結果比較，發(fā)現(xiàn)共性模塊、特異模塊的各領域得分及總量表得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其標準化反應均數(shù)也較小，還不能說明量表具有較好的反應度。因此，在中國背景下，該量表反應度還需進一步收集資料進行評價。

2.1.6 歐洲腫瘤硏究與治療組織的生活質量核心量表?卵巢癌（The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire?Ovarian，EORTC QLQ?OV 28)EORTC QLQ?OV 28編制于2001年，是針對卵巢癌病人研制的特異性量表，用于評估臨床試驗中接受治療的卵巢癌病人的生活質量，被認為是經典量表EORTC QOLC?30（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire?core 30）在臨床和性能測量方面的有效補充，包含6個維度、28個條目[22]。該量表由Cull等[22]于2001年在EORTC QOLC?30的基礎上開發(fā)，通過廣泛的文獻回顧、國際專家的咨詢、醫(yī)護人員及病人的訪談、預測試、歷經3個階段后確定了包含28個條目的最終版本，隨后在277例卵巢癌病人中進行了性能測試，結果顯示問卷被病人廣泛接受，基線依從率為86%，有良好的信效度。目前，EORTC QLQ?OV 28特異量表已被譯成多種語言版本并得到驗證，已成功在臨床研究中應用于卵巢癌病人生活質量的測量。在我國臺灣也已有學者進行了考評[23]，顯示量表適用于我國臺灣地區(qū)；廖潔容[24]在2017年結合經典測量理論和現(xiàn)代測量理論對中國背景下EORTC QLQ?OV 28特異量表的信度、效度、反應度等測量學特性進行考評，顯示Cronbach'sα系數(shù)與重測信度大多＞0.7；各條目與其所屬領域得分的相關系數(shù)較大,表明信效度良好。

2.1.7 癌癥治療/婦科腫瘤組功能評估?神經毒性問卷(Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group?Neurotoxicity FACT/GOG?Ntx) 問卷FACT/GOG?Ntx編制于2003年，其在經典量表FACT?G的基礎上形成的神經毒性相關亞量表，含4個維度、11個條目，常與FACT?G聯(lián)合使用以評估卵巢癌一線化療藥物紫杉醇、鉑類等引起的神經毒性癥狀、嚴重程度及對相關健康生活質量的影響[25?26]。FACT/GOG?Ntx是由Calhoun等[26]和婦科腫瘤組(GOG)于2003年合作開發(fā)的一份簡明問卷，通過訪談5名臨床專家和10例在過去1個月內報告有化療引起的神經病變癥狀的病人，建立了最初的模塊，隨后在99例卵巢癌病人中完成對FACT/GOG?Ntx的測試與修訂，最終形成了只有11個條目的神經癥狀模塊。該量表是一個有效和可靠的工具，能對生活質量進行準確評估以了解病人當前狀態(tài)，既可以作為一種干預手段，也可以作為一種結果工具，是目前在婦科腫瘤領域應用較廣泛的量表[26]。2019年，我國學者Cheng等[27]進行了中文版FACT/GOG?Ntx量表的性能檢驗，顯示內部一致性為0.82～0.91,與其他該領域經典量表呈中度相關，隨著化療時間的延長，反應度增加顯著，表明FACT/GOG?Ntx量表在中國背景下的具有良好的信效度及反應度，但同時也提出量表的因子結構尚需進一步驗證。

2.1.8 癌癥治療/婦科腫瘤組功能評估?腹部不適問卷（Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group?Abdominal Discomfort，F(xiàn)ACT/GOG?AD） FACT/GOG?AD編制于2008年，其是在FACT?O基礎上發(fā)展起來的一個關于腹部不適的相關分量表，主要用于評估行腹腔化療/靜脈化療的晚期卵巢癌病人腹部不適方面的癥狀，共1個維度、4個條目[28]。FACT/GOG?AD是由Wenzel等[28?29]和GOG于2008年合作開發(fā)的，量表的性能測試在接受腹腔化療/靜脈化療的205例卵巢癌病人中進行，結果顯示量表具有良好的信度；各條目間的平均相關系數(shù)為0.61;條目總相關系數(shù)為0.64～0.83，顯示了量表有良好的結構效度，但與其他量表的相關系數(shù)＜0.44,表明校標效度較低。

2.1.9 癌癥病人生命質量測定量表體系?卵巢癌模塊（Quality of Life Instruments for Cancer Patients?Ovarian Cancer，QLICP?OV） QLICP?OV編制于2012年，量表是在萬崇華等[30?31]研制的癌癥病人生命質量測定量表體系共性模塊（Quality of Life Instruments for Cancer Patients?General Module,QLICP?GM）的基礎上開發(fā)的針對卵巢癌病人的量表，用于中國背景下卵巢癌病人生命質量的測定，共含5個維度、15個子側面、42個條目，其中卵巢癌特異模塊維度有6個子側面、10個條目，分別是流血（不規(guī)則流血、月經紊亂）、腹部癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）、擔心復發(fā)傳染（復發(fā)、傳染）、陰道干澀、女人味、擔心生育能力[32]。該量表由該研究團隊成員張曉磬等[32]于2012年通過對卵巢癌病人進行訪談、預調查、數(shù)據統(tǒng)計分析和多輪核心小組討論等方法構建，隨后在云南省腫瘤醫(yī)院的73例卵巢癌病人中進行了量表測試，量表中社會功能維度、共性癥狀和副作用維度、特異模塊維度的Cronbach'sα系數(shù)較低，分別為0.52，0.57，0.68;特異模塊重測相關系數(shù)也略?。怀鐣С肿觽让嫱?，其他維度及子側面均沒有出現(xiàn)差異，說明量表的反應度較差，但從該量表的重測相關系數(shù)、內部一致性、t檢驗、概化理論、因子分析等方面來看，QLICP?OV整體上具有較好的信效度[32]。之后，該團隊人員繼續(xù)深入研究，進行了基于QLICP?OV的卵巢癌病人生活質量影響因素、臨床客觀指標的相關性分析等研究[33]。

2.2 卵巢癌病人癥狀/生活質量特異性工具的比較

2.2.1 特異性工具的維度與條目變異大 各量表的測量維度與條目數(shù)量變異較大，癥狀評估量表維度1～6個，條目數(shù)9～29條，測量內容可總結為癌癥相關癥狀、治療相關癥狀、卵巢癌特異性癥狀等方面；生活質量評估量表維度1～7個，條目數(shù)4～42條，測量內容可歸納為生理狀況、心理/情感狀況、社會/家庭狀況、特異模塊狀況、化療副作用狀況等方面，這可能與某些量表只包含了特異癥狀模塊（如FACT/GOG?AD），因此維度數(shù)較少；而某些量表包含內容較全面（如FACT?O、EORTC QLQ?OV 28、QLICP?OV），因此維度數(shù)較多有關。其中，可同時反映癥狀和生活質量的量表為NFOSI?18、FACT/GOG?Ntx、FACT/GOG?AD；主要側重于對卵巢癌病人單一癥狀評估的量表為

FACT/GOG?Ntx、FACT/GOG?AD。

2.2.2 特異性工具的信效度檢驗方法各不相同 各量表的信效度檢驗方法不盡相同，但幾乎所有的量表都使用了Cronbach'sα系數(shù)來檢驗量表的內部一致性，近一半的量表還使用了重測信度來進行信度檢驗（MDASI?OC、FACT?O、EORTCQLQ?OV28、QLICP?OV）。效度檢驗方面：多通過專家咨詢來評估內容效度；多采用因子分析法進行結構效度驗證以及相關分析來進行效標效度驗證。各量表顯示出的整體性能較好，尤其是在經典量表基礎上開發(fā)的工具，如MDASI系列（MDASI?OC）；FACT系列（FACT?O、FACT/GOG?Ntx、FACT/GOG?AD）；EORTC系列（EORTC QLQ?OV28）。

3 討論

3.1 癥狀與生活質量具有相關性 本研究納入了癥狀評估工具和生活質量評估工具，因二者之間具有相關關系，多個經典理論如不悅癥狀護理理論（Nursing Theory of Unpleasant Symptoms，NTUS）[34]與癥狀體驗模型（Symptom Experience Model，SEM）[35]均已證實。NTUS由Lenz等[34]于1997年構建，該理論認為癥狀是多維的主觀感受，包括嚴重度、時間、困擾度和特征等方面，癥狀可單獨存在，也可多癥狀同時存在；癥狀的表現(xiàn)結果包含功能活動和認知活動兩個方面。SEM由Armstrong[35]于2003年提出，模型中確認了癥狀含多個維度，如發(fā)生頻率、嚴重程度、困擾程度及對癥狀意義的認識，且癥狀間相互聯(lián)系；而癥狀所影響的結局包括病人對疾病的適應、生活質量、情緒、功能狀態(tài)、疾病進展及生存期等。以上理論都說明了病人的癥狀越多越嚴重，其功能狀態(tài)、情緒、生活質量等健康相關結局越差。因此，癥狀可影響生活質量，而對病人健康相關生活質量的評估也可在一定程度上反映病人的癥狀，且理論上一個良好的癥狀測量工具應該包含模型中癥狀的各維度。

3.2 根據特定情況選擇合適量表 關于癥狀及生活質量的評估工具非常多，但針對卵巢癌病人的特異性工具卻較少，且發(fā)展不一致。有些工具在經典量表基礎上研制而成，經過了國際上多中心、大樣本量的研究及充分的性能檢驗，已翻譯成多個國家版本并被廣泛使用，如FACT?O、EORTC QLQ?OV 28。有的量表仍在起步階段，推廣度小，信效度還有待進一步驗證，如SQ、TSM?OC、QLICP?OV。但是每個量表有各自的測量重點、優(yōu)缺點及測量時間，沒有完全理想的工具存在，因此，要根據具體的情況選擇合適的量表。建議評估卵巢癌病人單一癥狀（如周圍神經性癥狀及其生活質量）時可選用FACT/GOG?Ntx；評估腹腔化療或靜脈化療引起的腹部不適癥狀及其生活質量，尤其是針對晚期卵巢癌病人進行評估時，優(yōu)先選用FACT/GOG?AD。對于多癥狀的評估，若側重高優(yōu)先級的癥狀和生活質量可選用NFOSI?18；側重于治療期間的癥狀可選用MDASI?OS及SQ；側重于癥狀的嚴重程度可選用TSM?OC。對于生活質量的評估，F(xiàn)ACT?O及EORTC QLQ?OV 28均可使用，其中EORTC QLQ?OV 28更側重于治療期間的生活質量評定。而QLICP?OV是針對中國卵巢癌病人研制的生活質量評定量表，建議可繼續(xù)使用，以進一步檢驗其信效度，從而推動QLICP?OV在我國的發(fā)展。

3.3 開發(fā)合適的本土化工具很有必要 上述量表中只有TSM?OC和QLICP?OV由中國學者研制，存在的共同問題是樣本量小，普及度不高[3,32]，原因可能是我國研究者為確保量表的良好性能，在評估病人癥狀或生活質量時多采用國外經典量表，但由于國情、文化、語言、信仰、隱私等方面的差異，運用國外量表在對中國背景下的病人進行評估時可能會存在不合適的情況[36]。因此，未來亟須發(fā)展適合我國背景下卵巢癌病人的特異性工具，并需要研究者廣泛應用以驗證其性能。

4 小結

對卵巢癌病人癥狀/生活質量的評估非常重要，但評估過程是復雜且充滿挑戰(zhàn)性的，因癥狀具有多樣性和復雜性特點，且涉及女性這一特殊群體的個體化和隱私領域。目前，尚缺乏被廣泛應用和接受的高質量、高敏感性的卵巢癌病人癥狀/生活質量特異性評估量表?，F(xiàn)有工具雖在一定程度上滿足了臨床研究的需要，但仍需研究者在更大樣本量的卵巢癌病人中開發(fā)更多測量性能良好的特異性工具，以期通過運用合適的工具對卵巢癌病人癥狀/生活質量做出準確評估，有助于識別、關注和管理病人的癥狀體驗及癥狀負擔，從而極大地改善卵巢癌病人健康相關生活質量。